六、虛實以決死生

黃帝曰：余聞虛實以決死生，愿聞其情。岐伯曰：五實死，五虛死。帝曰：愿聞五實五虛。岐伯曰：脈盛，皮熱，腹脹，前后不通，悶瞀，此謂五實。脈細，皮寒，氣少，泄利前后，飲食不入，此謂五虛。帝曰：其時有生者，何也？岐伯曰：漿粥入胃，泄注止，則虛者活；身汗得后利，則實者活。此其候也。（《素問·玉機真臟論》）

有人講，“決死生”是中醫看病的最高境界。比如，《針灸甲乙經·序》中記載，張仲景望王仲宣之色，說他四十歲將發病，具體表現是掉眉毛。眉毛掉上個半年以后，就得死了。王仲宣不相信，不肯吃張仲景的藥。后來果然在四十歲就發病死了。無論這個故事的真假，反正聽上去挺神，感覺很高級的樣子。

實際上，做醫生最緊要的一件事就是“決死生”。為什么呢？如果一個醫生連病人的大致預后都看不出來，就妄開方藥，一旦病人猝然而死，于病者當然是巨大災難，死有不甘；于醫者來說，那就是庸術害人，難脫干系。假設我們可以知道這個病人已屬危證，就可以投入更多的精力，給予更周密的觀察、更周到的治療，或許還能救人命于萬一。這樣的例子實在太多了，即使是名醫，也常常吃到沒能明辨死生的虧。

江蘇省的著名兒科專家、老中醫江育仁在《名老中醫之路》里回憶過他的一次醫療教訓，就充分說明了掌握“決死生”的知識，并且時時有“決死生”的意識是多么的重要。

曾冶一患兒，五個月，因泄瀉三天，干惡不進乳食而就診。此時患兒“安睡”在搖籃里，既不哭，又不鬧，頗似“安靜”，兩目張開，若有“左右盼顧”之狀，微有搖首，額有微汗，前囟不高，舌干，偶有弄舌狀，肌膚干滑，并不灼熱，肢端欠溫，呼吸時不粗亦不急，偶有嘆氣狀。詢之家長，云：前兩天大便如稀水，日夜二十余次，刻已減少，夾有綠色黏液，本有哭鬧煩躁，現已安靜，唯有干惡不食。當時其家長認為病情已在好轉，再服些藥，可以好得快一些。而我未細致審察，僅憑家長代訴而處方，不料家屬上街買藥尚未回來，而孩子已經死了。第三天消息傳來，外面沸沸揚揚地對我評頭論足：“連快要死的人都看不出來，還醫得好病？”（《名老中醫之路》）

在《內經》中，涉及“決死生”的經文很多。我們選的這條是比較有名，也比較好懂的，主要是從虛實的角度來“決死生”。

開篇黃帝就問：“余聞虛實以決死生，愿聞其情。”意思是說，我聽說虛實之證，可以決死生，您能給詳細介紹一下嗎？于是岐伯詳細介紹了五實、五虛的病狀及預后判斷方法。

首先，我們要了解一下什么是“五實”“五虛”。所謂五實、五虛，就是五臟實和五臟虛。正如王冰所說：“五實謂五臟之實，五虛謂五臟之虛。”但這樣就有一個問題：“五實死，五虛死”，是但見一癥便是死證呢？還是必須五實或五虛齊備才是死證呢？當然是后者。馬蒔說：“然必五實、五虛各備，方可曰死；而虛實只見一證，未可以輕決也。”五臟主藏精，五臟受病，無論虛實，都是嚴重的病證。《素問·陰陽應象大論》說：“治五臟者，半死半生也。”現在五臟俱病，當然預后比較差了。

具體來說，五實的癥狀是“脈盛，皮熱，腹脹，前后不通，悶瞀”，五虛的癥狀是“脈細，皮寒，氣少，泄利前后，飲食不入”。既然是五臟之虛實，而這些癥狀又恰好都是五個一組，我們不難想到是一癥對應一臟。我們分別來看看，是不是這樣。

先看五實。“脈盛”，心合脈，脈來盛大，是心盛之象；“皮熱”，肺合皮毛，皮膚發熱，是肺實之象；“腹脹”，脾之外應在大腹，腹部脹滿是脾實之象；“前后不通”，腎開竅于前后二陰，大小便秘而不通，則腎實之象；“悶瞀”，肝經貫膈而上，昏悶不堪，是肝實之象。五臟皆實，故為死證。

也有人從五個癥狀出發，闡釋其預后必然較差。比如《靈素節注類編》就認為：“脈盛，皮熱，腹脹，是邪盛于表里也，前后便不通則邪結無出路，而昏瞀躁悶，則元氣絕而死，名五實也。”這是完全從臨床角度進行分析，也很有道理。

再來看五虛。“脈細”，是心虛；“皮寒”是肺虛；“氣少”，是指精疲力竭的樣子，肝為“罷極之本”，所以這是肝虛之象；“泄利前后”是腎虛；“飲食不入”是脾虛。

單從癥狀上分析，這段經文其實很好理解。而且這么分析過以后，也很容易記憶——就按五臟來記就可以了。

但這段經文最有意思的卻不是五實、五虛的具體表現，而是如何判斷預后，及其背后所反映的思想。即使出現了“五實”“五虛”，病人也不是必死，仍然有好轉乃至痊愈的。對于“五虛”患者來說，“漿粥入胃，泄注止，則虛者活”。“漿粥”是指像米湯、稀粥一類容易消化的流質飲食，這類食物有養胃氣的作用。若是食用“漿粥”之后，脾氣漸蘇，而腎氣漸固，“泄利前后”的癥狀消失，則氣血有化源，元氣得以漸復，病人因而有一線生機。

從行文上看，“漿粥入胃”是在“泄注止”之前的，必是先能進飲食，然后腎氣才有復蘇的可能。而從臨床上看，危重病人，設若胃氣尚存一線，漿粥有可進之機，那生機還不算完全斷絕。如果胃氣已敗，水谷難進，那就真的是危在旦夕了。

我們經常講《傷寒論》最重胃氣，有“留得一分胃氣，便有一分生機”的說法。其實《內經》才是重胃氣思想的源頭。除了脈診以外，《內經》重胃氣的思想在生理、病理、治療、預后、養生等各個方面都有體現。尤其體現在胃氣對“決死生”的預后判斷的重要性上，如《素問·平人氣象論》說：“人無胃氣曰逆，逆者死。”還有《素問·玉機真臟論》說：“胃氣不能與之俱至于手太陰……故曰死。”五臟皆受胃中水谷之氣以養，現在雖然五臟俱虛，但倘若胃氣尚存，能受“漿粥”而運化精微，那么就有一線生機。而我們在治療這種五虛證的時候，也就必須把“護胃氣”放在最重要的位置上。

“身汗，得后利，則實者活。”“身汗”，是邪從表出，說明在表之陰陽和；“得后利”，是邪從二便而出，說明在里之陰陽和。“邪氣盛則實”，五實的治療重點還是在于祛除邪氣。對邪氣致病的治療，最要緊的是使邪氣有出路。得“汗”與“后利”，是邪氣外出的表現。邪氣得去，則正氣自安，所以“實者活”。這句經文提示我們在治療實證時，務必要給邪氣以出路。