四、聞診

五臟者，中之守也。中盛臟滿，氣勝傷恐者，聲如從室中言，是中氣之濕也。言而微，終日乃復言者，此奪氣也。衣被不斂，言語善惡，不避親疏者，此神明之亂也。倉廩不藏者，是門戶不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。（《素問·脈要精微論》）

（一）五臟者，中之守也

這段經文講了聞診和問診的一些例子，從中論述診法之要，在于從證候推斷臟腑病機。

聞診是經常會被忽視的一類診法。有一次在給學生講四診合參的時候，有學生說：“老師，聞診是不是不太常用？”其實，聞診不是不常用，而是太過于“潤物細無聲”了，經常是我們不知不覺地用了，自己還不知道。正因為這個緣故，用聞診來診斷疾病有時候就顯得非常神奇，給人一種“生而知之”的感覺。

比如，宋代兒科名醫(yī)錢乙曾經有個故事，說是有個大戶人家請錢乙去給家中的小孩看病。錢乙看完小病人以后，說：“小孩的病并不重，開幾天藥吃，很快就會好起來。但是不曉得隔壁的孩子是誰家的，好像病得很重。”家長回答說是患兒的孿生弟弟，這兩天光顧著照顧他得病的哥哥了，對他關注得少，這會兒正鬧脾氣呢。錢乙很嚴肅地說：“病兒的病情并不重，屋里正在哭的那個倒是病重將死，還是趕緊抱出來我看看吧。”家長以為錢乙貪圖多得一份診金，故意危言聳聽，就委婉地拒絕了。錢乙也沒有辦法，只能先回去了。結果沒過幾天，那家人急急忙忙地來請錢乙，說上次那個小兒果然如錢乙所說，突發(fā)大病，已經危在旦夕了，請錢乙趕快上門救治。但還沒等錢乙趕到，小孩就去世了。自此一事，錢乙醫(yī)名更盛。這個故事聽起來很神奇，其實就反映了錢乙對聞診非常精通。

回到這段經文。“五臟者，中之守也。”《類經》注曰：“五臟者各有所藏，藏而勿失則精神完固，故為中之守也。”意思是五臟藏精氣，故為在內之守護。“中”在這里是“在內”“在里”的意思。既然五臟這么重要，我們在診斷疾病時，就要善于通過分析各種癥狀來判斷五臟的情況。下文就舉了幾個例子。

“中盛臟滿，氣勝傷恐者，聲如從室中言，是中氣之濕也。”“中”指胸腹之內，“臟”即臟腑，“盛”和“滿”都是脹滿之意，這是說胸腹脹滿之癥。“氣勝”是呼吸聲重，在這里代指喘息。“傷恐”是指因恐而傷腎，腎主水，腎傷不能主水，則水氣上逆而為喘息。《素問·逆調論》說：“腎者水臟，主津液，主臥與喘也。”“聲如從室中言”，就是說聲音含混不清，好像是在另一個房間里說話一樣。這些癥狀反映了體內有水濕之邪，困阻胸腹諸臟，所以說“是中氣之濕也”。那么這個“中氣”就是指臟腑之氣，而不是專指中焦脾胃。

“言而微，終日乃復言者，此奪氣也”，是指說話聲音很低，一整天也說不了兩句話。這種情況是肺氣大虛的表現(xiàn)。“奪”是丟失的意思，“奪氣”是指氣大虛。肺出音聲，所以說是肺氣大虛。

《香草續(xù)校書》是清代經學大師于鬯的著作。他在這本書里對《內經》里的一些經文進行了校勘，其中就包括這段經文。于鬯認為，“‘日’字當衍”“……終者，一言一語之終，非終日也”。這樣的話，就是“終乃復言”，文義大變，是指聲音低微，反復說同樣的話。這個癥狀稱作鄭聲。《傷寒論·辨陽明病脈證并治》說：“實則譫語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也。”這也是正氣大虛的表現(xiàn)。

其實，無論校勘不校勘，本條所指病機都是類似的，就是聲音低微、說話斷斷續(xù)續(xù)的這種癥狀，反映的是氣大虛的病證。這種情況在臨床上還是很常見的。很多病人說話聲音很低微，長一點的句子都很難一口氣說完。這個往往是氣虛，尤其是肺氣虛的表現(xiàn)。如果是鄭聲，那就多半是心氣虛了。

“衣被不斂”，是說衣服、被子都不曉得收拾整齊，甚至棄衣被而去。“言語善惡不避親疏”是說言語錯亂，雖對至親之人也惡語相向。這屬于神明內亂，是狂病的表現(xiàn)。這類癥狀在《內經》多處都有記載，比如《素問·陽明脈解》說：“棄衣而走，登高而歌，或至不食數(shù)日，踰垣上屋，所上之處，皆非其素所能也。”還有《靈樞·癲狂》說：“狂始發(fā)，少臥不饑，自高賢也，自辯智也，自尊貴也，善罵詈，日夜不休。”他們的病機都是類似的，為熱邪內盛，擾動心神，神明內亂所致。《素問·病能論》提出用生鐵落飲來治療。

“倉廩不藏者，是門戶不要也。”《黃帝素問直解》注得簡單明了：“若倉廩不藏而洞泄者，是魄門幽戶之不要也。”“要”通“約”，就是約束的意思。老是洞泄（拉肚子），這是由于門戶失于約束的原因。但門戶為什么會失于約束呢？《類經》說：“門戶不能固則腸胃不能藏，所以泄利不禁，脾臟之失守也。”認為“門戶失要”主要是脾虛引起的。

“水泉不止”就是小便不禁，或者是尿失禁，或者是遺尿。這是“膀胱不藏”引起的。但膀胱是六腑，本來就是傳化物而不藏的，何以收藏“水泉”呢？所以《素問經注節(jié)解》說：“是膀胱不能收藏，然其所以不能收藏者，則皆腎虛，氣不能攝之故也。”將本病的根源歸結于腎，這是符合臨床實際的。比如治療小便不禁的經典方菟絲子散，即以補腎之菟絲子為君藥，合溫、補、澀三法而組方。

治小便多，或不禁，菟絲子散方。

菟絲子（二兩，酒浸三日，曝干，別搗為末）　牡蠣（一兩，燒為粉）　肉蓯蓉（二兩，酒浸一宿，刮去粗皮，炙干用）　附子（一兩，炮裂，去皮臍）　五味子（一兩）　雞肶胵中黃皮〔二（三）兩，微炙〕

右件藥，搗細，羅為散。每于食前，以粥飲調下二錢。（《太平圣惠方·卷五十八》）

菟絲子散在很多方書中都有，方劑組成各有少許的不同，我們選的這段記載是《太平圣惠方》里的。方中用菟絲子補腎固澀，肉蓯蓉溫腎，再加附子以助溫陽之力，牡蠣、雞內金、五味子以助固澀之力。全方以補為主，兼以溫澀下焦，所以可以治療腎陽不足、失于固攝的小便失禁諸病。我經常用這個方子治療尿失禁患者，效果確實不錯。

記得有個女病人，因為壓力性尿失禁來就診，后來就住院做了“尿道中段無張力懸吊術”，這是西醫(yī)治療壓力性尿失禁的標準方案。結果手術后下床的第一天，她剛走到洗手間想要洗臉，沒想到稍一用力，小便“嘩啦”一下全流出來了。這和沒手術差不多。患者很絕望，只好來找中醫(yī)治療，我給她用的就是這個方子。吃了大約兩個星期，就有明顯的效果，只要不太用力，就不會漏尿。后來斷斷續(xù)續(xù)又治療了幾個月，最好的時候，她可以做到基本不漏尿。但是她從事的工作是重體力勞動，回到工作崗位以后又有復發(fā)。反過來說，長期的重體力勞動，也是她脾腎陽氣大虛的病因，這個病因不解除，確實很難有持久之效。

（二）得守者生，失守者死

既然五臟為“中之守”，那么五臟功能正常，則得其守；五臟精氣、神氣外泄，則失其守，此時正不勝邪，則病進而危。所以《類經》說：“五臟得守，則無以上諸病，故生；失守則神去而死矣。”這就是“得守者生，失守者死”的含義，實際上是再一次強調了五臟精神內守的重要意義。