三、問診

（一）問診以察神的重要性

帝曰：余聞其要于夫子矣，夫子言不離色脈，此余之所知也。岐伯曰：治之極于一。帝曰：何謂一？岐伯曰：一者因得之。帝曰：奈何？岐伯曰：閉戶塞牖，系之病者，數問其情，以從其意。得神者昌，失神者亡。（《素問·移精變氣論》）

1.一者因問得之

對于學中醫的學生來說，有一個很奇怪的現象，那就是他們常常在只憑脈診和只憑問診這兩個極端之間跳來跳去。有的學生說，脈診沒有用，我們的老師就從來不摸脈。另一些學生則說，我家鄉的某老中醫只需要看脈，不用問癥，也能斷癥如神。有的學生甚至在讀了一些脈書以后，也開始學著只看脈，不問癥?？墒沁@兩種學生在考試的時候，都會毫不含糊地回答，診法的要點在于四診合參。之所以會出現這種情況，除了對四診掌握不夠，不能完全理解四診的意義之外，很顯然就是沒學好《內經》。

前面我們已經講過色脈合參的重要性，那么這段經文，就是講問診的重要性。這個關于問診重要性的問題，是由黃帝的疑惑引出來的。在講這個疑惑之前，我們先來看看?？眴栴}。

這段經文有一個地方是需要?？钡?，“一者因得之”。據王冰注，可以改為“一者因問得之”。這個?？焙苤匾驗樗苯佑绊懙綄ξ牧x的理解。

黃帝說：“我已經從老師那里學到診法的精華了。老師說診法不離于望色、診脈，這就是我的學習心得?！钡轻畢s說：“治療疾病的最高境界歸于一點?！笔悄囊稽c呢？是“得神”。所以后文說“得神者昌，失神者亡”。怎樣才能達到“得神”這個目的呢？“一者因問得之”。原來，岐伯要告訴黃帝，最重要的一環是問診。

于是就有人引用這句經文說，問診最重要。這個觀點是不合理的。岐伯講“一者因問得之”，是承接黃帝“不離色脈”而來的，并不是說問診最重要，而是望色、診脈再加上問診最重要。他強調的還是一個“四診合參”。

接下來，岐伯又詳細解釋了如何問診：“閉戶塞牖，系之病者，數問其情，以從其意?！?/p>

“戶”是門，“牖”是窗?！伴]戶塞牖”就是把門窗都關上?！跋抵≌摺笔钦f醫生要將心思都系于病者，全神貫注、全心全意地診療病者，反復詢問，仔細交談。“以從其意”是什么意思？這其實是一個非常重要的問診技巧。

怎樣問診才能夠既問得詳盡，又不使病者厭煩呢？核心技巧就是“從其意”，即順著病人來，順著病人的思路和情緒，引導病人把病情詳盡地說出來。這個簡單嗎？不簡單。因為容易陷入兩個極端。

一種極端是醫生完全順著病人來，造成醫生在問診的時候引導得不好，結果問了半天也不得要領。這種情況在給中老年婦女看病時比較常見，在男科病人也不少見。病人往往非常主動，會從20年前的一次發病講起，歷述諸年從醫經歷和慘痛教訓，中間還時不時拿一張檢查報告出來作為佐證。這個時候，如果不加以引導，病人就能講一個下午。醫生應該順其意而加以引導，讓病人把我們最需要知道的、最有價值的信息呈現出來。

還有一種極端是醫生過度地引導，結果病人順著醫生來，給出的就難免有虛假信息。這種情況在一些主觀性比較強的醫生，甚至一些地方名醫身上都可以看到。病人才給出一些信息，醫生就侃侃而談，說還應見某癥某癥。病人若是點頭稱是，則醫生愈加得意，歷數某癥，病人則無不稱是?？瓷先メt生的判斷很神奇，但事實上，中國人講究一個禮字，很多情況下，是患者不好意思說出實情而隨聲附和。一些癥狀本來就不典型的患者，甚至會受醫生言語的誘導，表述出與實際不符的癥狀。這種情況在診斷學課程上反復強調是要避免的。所以大家有這個警惕性就可以了。

這種關門閉窗、醫患獨處以詳細問診的方式是對我們實施問診的基本要求。有的時候，限于條件，診室之內往往人員雜多，有醫生若干，有病者滿屋。那么此時，主診醫生應該主動維持秩序，讓無關人員退出診室，實施“一醫一患一診室”的診療原則，以保證問診質量。否則一來交流不清，二來患者的隱曲之癥，往往難以出口，嚴重影響問診質量。

更高境界的問診，則當如《黃帝素問直解》所注：“臨病人，觀死生，視聽不妄，言動不茍，一似閉戶塞牖，其心專系之病者然?！睍邪选伴]戶塞牖”進一步地延伸到醫生自身。醫生專心致志，視聽都只系于病者，以獲取病人的四診信息。

2.得神者昌，失神者亡

通過以上這種詳盡的問診方式，醫生才能準確而全面地獲得病人的信息。而診法最重要的任務是什么呢？是“得神”。這是四診的最終目的。

我們在診病時，對病人施以四診，就是想知道病人的神氣所在，有何改變。明白了病人的神氣狀態，就能知道疾病的輕重和轉歸，就可以推知應當用什么方法來治療。所以說“得神者昌，失神者亡”。

從這個角度講，“得神”者是醫生，或昌或亡者是病人。但也有注家認為，得神、失神都是指病者而言，醫生經過四診判斷，若病人得神，則知其預后較好；若病人失神，則知其預后較差。這個理解也通。

（二）問診的重點內容

診病不問其始，憂患飲食之失節，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？妄言作名，為粗所窮。（《素問·征四失論》）

這段經文強調了問病因的重要性，同時還指出了只依靠脈診，而不重視問診的錯誤。

第一句話，我們可以把它簡化一下，變成“診病不問其始……何病能中？”說明在診病的時候，尋找病因是非常重要的，而想要明確病因，問診是最直接、最準確的方法。比如顏面紅腫，我們當然可以從紅腫的部位、大小、是否有壓痛及其兼癥來判斷是什么疾病，但是通過簡單的問診，可能就會明確顏面紅腫的病因。

我就曾經有過這樣的經歷。記得我在外科急診室值班的時候，一個小姑娘被一群青年男女簇擁著闖進了診室。其中一個男青年很著急地說，“醫生，你趕緊給看看她這是怎么了，臉突然就腫成這個樣子了?！痹倏床∪?，用手捂著右臉，很痛苦的樣子。讓她把手拿開，仔細觀察紅腫部位，發現紅腫位于右側頰部，范圍局限，中央高起，色澤紅而略暗，壓痛明顯，手不可近。這是個什么病呢？其實一問就知道了。原來這群青年傍晚時分在景區游玩，走入了一條無人小徑。小姑娘不小心被一只馬蜂給蜇了。你看問診重不重要？

再比如，我們給一個中年男性看病，診得滑脈，舌略紅，苔黃膩而厚。結合他有腹脹、厭食、噯氣酸腐、大便不爽等癥狀，很容易考慮到是傷食證。但患者具體是傷于什么食物呢？卻只能通過問診得知。傷于米面用炒二芽（即炒麥芽和炒谷芽），傷于肉食用炒山楂，傷于酒食用神曲、葛花，這樣的治療就更有針對性了。

就問病因而言，原文列舉了“憂患”“飲食”“起居”“草木金石、禽蟲諸毒”等因素。這些因素基本上概括了常見病因，也為我們在臨床上問病因提供了一個基本思路。

“不先言此，卒持寸口，何病能中？妄言作名，為粗所窮?！边@句話的“卒”字用得好?！白洹蓖ā扳А?，《說文解字》說：“猝，犬從艸暴出逐人也?！毙稳莺芡蝗坏臉幼?。用“卒持寸口”來形容這位醫生慌慌張張地把脈的樣子，真是形象極了。說明什么問題？說明這個醫生的水平其實也有限得緊。這種醫生是看不出疾病的真相的，于是只好胡亂編造一些病名來欺騙病人。這種“妄言作名”的行為，只能讓醫生和病人陷入困境，怎么可能治得好病呢？“為粗所窮”就是被粗鄙的醫術所困，陷入困窘之境況。