二、切診

（一）脈診和望診的結合

切脈動靜而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分。（《素問·脈要精微論》）

這段文字主要是講脈色合參的重要性。“切脈動靜”是說感受脈象的變化，“動靜”是泛指脈象的變化。“視精明”是觀察兩目之神采精氣。黃元御注：“視精明，察五色，觀目中五色也。”（《素問懸解》）“察五色”，或解為察目中五色，或解為察面上五色，實質都是一樣的，強調要仔細地望診，以知五色之變。通過切脈、觀色這些手段，醫(yī)者就可以推知五臟六腑的虛實狀態(tài)。在此基礎上進行分析、比較，進而綜合判斷，就可以了解病情本質，“決死生之分”。

診法的目的就是要透過現象看本質，了解到疾病的本質是什么，然后就可以據此判斷下一步的治療方案應當如何擬定，患者將會出現怎樣的治療反應，以及預后如何。想要做到這一點，從診法上說，必須要注重四診合參。而本段經文即是強調切診和望診的合參。

四診之中，切診和望診主要是依靠醫(yī)者的感知，所以古人尤其重視對這兩種診法的聯合應用和綜合分析。比如《素問·五臟生成》篇有“能合脈色，可以萬全”之語。

從現在中醫(yī)臨床上看，四診之中，最易被忽視的恰好是望、聞、切三診。所以這里重點強調切、望二診，是有一定針對性的。另一方面，當然也不是只要望、切就夠了。為什么我要強調這一點呢？因為直到現在，仍然有一部分醫(yī)生，是以不開口問癥為榮。舍問診而獨取切脈，和舍切脈而獨取問診又有什么本質的不同呢？都是沒有全面獲取臨床資料，都是片面的。我想這個才是本段經文想要表達的重點。

最后，我建議把這段經文背誦下來。理由很簡單，這段文字讀起來真的很舒服。這樣的文字在《內經》中有很多，即使只從文學角度看，也是很值得一讀的。

（二）診法常以平旦

黃帝問曰：診法何如？岐伯對曰：診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈。（《素問·脈要精微論》）

古人根據天色變化，把夜半以后分為雞鳴、昧旦、平旦三個時段。雞鳴就是雞剛叫的時候，昧旦是天將亮未亮的時候，平旦就是天剛亮的時候。平旦這個時間點，正是古人早上剛起來，但還沒有吃早飯這么一個時段，最適合診脈。“診法常以平旦”的意思就是說診脈的時間，最好是在平旦，比較容易發(fā)現病情真相。為什么呢？下面就列舉了理由：“陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈。”

平旦時分，正是一日之內陰陽轉化之際，是由陰轉陽的時間點，此時天地陰陽之氣都比較平和。而人與天地相應，也剛從睡夢中醒來，受到的干擾也比較少。所以說“陰氣未動，陽氣未散”。《讀素問鈔》注曰：“平旦未勞于事，是以陰氣未擾動，陽氣未耗散。”這是最清楚明白的注解了，所以這個注解也是被引用最多的。但是也有局限。如果僅僅是因為未勞于事，所以陰氣未動，陽氣未散，那么任何時候剛睡醒都符合這個要求，不一定是在平旦啊。萬一想睡個懶覺呢？“診法常以平旦”的理由，除了人身陰陽之氣未曾擾動以外，也與此時天地之氣較為平和有關。

平旦之時，尚未進食，所以“經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂”。吃飯會對氣血有很大的影響嗎？是的，這是因為飲食入胃，則游溢精氣，精氣注于經脈，周行全身，則脈氣必盛，而掩蓋其原貌。經脈盛則絡脈虛，亦掩蓋其原貌。氣血既已擾動，就難免影響診脈結果。所以一定是在飲食未進的時候診脈最好。

我們也要知道，所謂“診法常以平旦”，是說平旦診脈最能獲取真相，是較好的診脈時機。但并非必須在平旦時分診脈。一日之中的任何時候，都可以診脈，但是要注意兩點。

第一點，是診脈必須先讓病人氣血平和。病人的身體要端正，心情要平靜，氣息要平和，這樣才能診得真相。如果病人情緒激動，或是剛剛運動過，就應該讓病人先休息片刻，安定一下，待氣血調勻，再行診脈。

其次，是要知道一日分為四時，人與天地相應的道理。在不同的時候診脈，脈象會受到包括天、地、人等因素在內的當時多種因素的影響。診脈之時，要把這些影響因素充分考慮進去。

初學脈診的時候，我總覺得病人的脈是不會變化的，主要是因為脈象細小的變化我當時還感覺不出來。后來就慢慢發(fā)現，在診脈的那么一小會兒時間，脈象也是會發(fā)生變化的。在不同的時間點，病人的脈象也有所變化，仔細體會，不但別有一番意趣，更能獲取不少有用的信息。

比如心情的微小變化也能影響到脈象。一邊診脈，一邊問診的時候，我們會發(fā)現在講到一些特定問題的時候，病人的脈象會發(fā)生明顯的變化。根據這些變化，我們就可以推知這些問題對患者的意義，以及患者的一些體質特點和心理特點。

總之，平旦診脈是基本原則，但基本原則背后隱藏的規(guī)則是，在診脈之時務必清靜平和。所謂“持脈有道，虛靜為保”（《素問·脈要精微論》），就是這個道理了。

（三）為什么獨取氣口

帝曰：氣口何以獨為五臟主？岐伯曰：胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以養(yǎng)五臟氣。氣口亦太陰也。是以五臟六腑之氣味，皆出于胃，變見于氣口。（《素問·五臟別論》）

《黃帝內經太素》注：“謂九候各候五臟之氣，何因氣口獨主五臟六腑、十二經脈等氣也。”所以這段經文主要就是講為什么氣口脈可以主五臟之氣的。

“氣口”在這里就是指寸口脈。《類經》對“氣口”的含義做了辨析，蠻清楚的。“氣口之義，其名有三：手太陰肺經脈也，肺主諸氣，氣之盛衰見于此，故曰氣口；肺朝百脈，脈之大會聚于此，故曰脈口；脈出太淵，其長一寸九分，故曰寸口。是名雖三而實則一耳。”可見“氣口”的含義雖多，但落實到本段經文，意思還是很明確的，就是指腕上的寸口脈。

為什么氣口脈可以主五臟氣？因為五臟都有賴于胃中水谷所養(yǎng)。但是胃要靠脾的運化功能才可以把水谷精微輸布五臟。脾為太陰（足太陰），氣口脈也是太陰，它是手太陰肺經的動脈。所以五臟六腑的精氣變化，都可以在氣口脈上表現出來。

獨取寸口的原因，在《素問·經脈別論》中也有論述。基本上與本段經文的思想是一致的，只不過更強調肺經自身在水谷精氣輸布中的重要作用。

食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四臟，氣歸于權衡。權衡以平，氣口成寸，以決死生。（《素問·經脈別論》）

這兩段經文除了告訴我們獨取寸口脈以候臟腑之氣的原因，還傳遞了一個重要信息，那就是胃氣在脈診中的重要性。如何判斷脈有胃氣呢？脈來從容和緩，這就是脈有胃氣的特征。如果脈無胃氣了，往往就是急危重癥，比如后面要講的真臟脈。

（四）脈象及主病

夫脈者，血之府也，長則氣治，短則氣病，數則煩心，大則病進，上盛則氣高，下盛則氣脹，代則氣衰，細則氣少，澀則心痛。渾渾革至如涌泉，病進而色弊；綿綿其去如弦絕，死。（《素問·脈要精微論》）

這段文字有兩個地方要校正一下。“渾渾革革至如涌泉，病進而色弊”，據《脈經》可以改作“渾渾革革，至如涌泉，病進而危”。

“……弊；綿綿其去如弦絕，死”，據《脈經》及《黃帝內經太素》，可改作“弊弊綽綽，其去如弦絕者，死”。

1.脈者血之府

《靈樞·決氣》曰：“壅遏營氣，令無所避，是謂脈。”脈是血氣通行之處，血皆行于脈內，所以原文說：“夫脈者，血之府也。”王冰注：“府，聚也。言血之多少，皆聚見于經脈之中也。”這個“脈”的概念，系指血脈，所以講脈為血府是完全沒問題的。但是如果講切脈能候五臟之氣，就有些問題了。脈為血府，為什么可以候氣呢？《內經知要》說：“營行脈中，故為血府。然行是血者，是氣為之司也。《逆順》篇曰‘脈之盛衰者，所以候血氣之虛實’，則知此舉一血而氣在其中，即下文‘氣治’‘氣病’，義益見矣。”認為雖說脈為血府，但是血能通行脈中，靠的是氣的推動，所以切脈不但能診血，也能辨氣。費伯雄在《醫(yī)醇賸義》中將李中梓的這個解釋改編成歌訣，就更容易理解了：“脈乃命脈，氣血統宗。氣能率血，氣行血從。”

2.九種病脈

（1）長則氣治，短則氣病

所謂長脈，是指脈體長度超過本位。《瀕湖脈學》長脈的體狀詩曰：“過于本位脈名長。”脈是連續(xù)的，所謂“過于本位”，只能在上之寸脈，或在下之尺脈發(fā)生，或者兼而有之也可以。所以李時珍說：“長，有三部之長、一部之長，在時為春，在人為肝。心脈長，神強氣壯；腎脈長，蒂固根深。”

“長則氣治”，是說長脈主氣足而治，是常人之脈。但長脈也有病脈，這種情況下，往往是在脈位過長的基礎上，還兼有其他的脈象特點。《瀕湖脈學》長脈的主病詩說：“長脈迢迢大小勻，反常為病似牽繩。若非陽毒癲癇病，即是陽明熱勢深。”認為長脈之病脈的特點是繃緊如繩，主陽熱之證。

“短則氣病”，正與長脈相對應，是指脈體短而不及本位。若以長脈為陽，則短脈為陰。陽脈主陽病，所以長脈主陽熱之病；陰脈主陰病，可以推知短脈主諸不足、閉塞不通之證。張介賓注：“氣不足也。”馬蒔注：“以氣滯，故應手而短。”一說主不足，一說主氣滯，與理論推斷是完全相符的。《瀕湖脈學》短脈的主病詩曰：“短脈惟于尺寸尋，短而滑數酒傷神。浮為血澀沉為痞，寸主頭疼尺腹疼。”

（2）數則煩心，大則病進

“數則煩心。”數脈是指脈來一息六至以上。王冰注：“數急為熱，故煩心。”動為陽，數為動之太過，是典型的陽脈，故主陽熱之證。熱盛于內，則擾動心神，故見煩心。熱證是數脈最常見的主病。除此之外，數脈還主虛證、主正邪相爭等。如《醫(yī)原》辨析說，瘧病脈數，但惡寒、發(fā)熱交替而作。熱時脈數，當然好說，可是惡寒時也是脈數，說明數脈是營衛(wèi)與邪氣交爭的結果。更舉“陽虛者，數而緩大；陰虛者，數而弦澀”的例子來說明不能一見數脈，就以為主熱。

小兒為純陽之體，故其脈常數，所以《瀕湖脈學》數脈主病詩有“惟有兒童作吉看”之語。而《三指禪》則專門有一篇“室女脈數反吉論”，認為未嫁少女之脈亦多見數脈，不能視為病脈。

“大則病進。”王冰注：“大為邪盛，故病進也。”《黃帝內經太素》注曰：“洪盛曰大。”則此大脈可作洪脈解。洪脈主邪盛，亦主正氣大虛。《瀕湖脈學》曰：“洪主陽盛陰虛之病。”無論是邪盛，還是正氣大虛，都是疾病進展之象，所以說“大則病進”。當脈證不符而見大脈時，尤其危險。《素問·三部六候論》說“形瘦脈大、胸中多氣者死”，就是個典型的例證。

要注意的是，“大脈”主要以脈形寬大為特征，大而有力為洪，大而無力則相當于現在說的虛脈。《痰火點雪》解析大脈曰：“大則病進，為元氣之賊，浮大表病，沉大里病，惟緩而大，則為正脈也。”是得其要者。

（3）上盛則氣高、下盛則氣脹

“上盛則氣高，下盛則氣脹。”丹波元簡注：“此言上、下者，指上部、下部之諸脈，詳見《三部九候論》。”若依此論，則上盛是指上部人迎、寸口等脈洪盛有力；下盛是指下部趺陽、太溪等脈洪盛有力。《素問·脈要精微論》中并沒有特別指出是論何種脈法。依《內經》脈法，以三部九候之全身遍診法為主。所以，丹波元簡的這個解釋是合理的，也很好理解。但從《難經》以降，都是獨取寸口的脈法用得多。那么這句經文還有用武之地嗎？

當然有。如果是診寸口脈，則上為寸，下為尺。上盛是寸脈洪大，下盛則是尺脈洪大。比如《類經》就說：“寸為上，上盛者，邪壅于上也，氣高者，喘滿之謂。關尺為下，下盛者，邪滯于下，故腹為脹滿。”

（4）代則氣衰

“代則氣衰。”《黃帝內經太素》曰：“久而一至為代。”王冰注曰：“代脈者，動而中止，不能自還。”因為本臟之氣衰，故而脈止不能自還，則他臟之氣代之，故曰代脈。如《瀕湖脈學》所云：“脈一息五至，肺、心、脾、肝、腎五臟之氣皆足五十動而一息，合大衍之數，謂之平脈。反此則止乃見焉，腎氣不能至，則四十動一止；肝氣不能至，則三十動一止。蓋一臟之氣衰，而他臟之氣代至也。”

如果五臟因病而氣不能至，則此代脈為病脈。代則氣衰，說明五臟之氣虛已經比較嚴重了，多半要重用補益之劑。比如《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》所說：“脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”

如果五臟沒有明顯疾病，仍然見到代脈，反而更為危險。如滑壽所說：“若無病，羸瘦脈代者，危脈也。”

（5）細則氣少

“細”是指脈形細小，馬蒔注：“脈來細細如絲者曰細。”脈為氣血所充，血虛氣少，脈道不充，就會表現為脈形變細，所以說“細則氣少”。與“代則氣衰”相比，細脈的氣血虛弱程度要輕一些。因為下文有“澀則心痛”，可主血少之證，所以，可能會有人將“細則氣少”與“澀則心痛”對應起來，認為細是氣不足，澀是血不足。這個想法是不合適的。細主氣少，其實也包含了血少的意思。

（6）澀則心痛

“澀”是指脈來艱澀。吳崑注：“脈往來艱難曰澀。”《瀕湖脈學》言其如“病蠶食葉慢而艱”。澀脈主血氣衰少或血氣瘀滯之病。這兩種病機都可見心痛之癥，所以說“澀則心痛”。這里主要就是要注意“澀則心痛”并非單指心血瘀阻而言，而是包括了虛、實兩方面的病機。現在一談到澀脈，或是一見到心痛，我們就容易首先想到瘀證，就有點過于標簽化了。

3.兩種危脈

接下來講了兩種危脈。如果不校勘的話，這句經文確實很難搞懂。但是我們按《脈經》《備急千金要方》和《黃帝內經太素》校勘過以后，就會發(fā)現，這句經文其實很工整。“渾渾革革，至如涌泉，病進而危；弊弊綽綽，其去如弦絕者，死。”

“渾渾”是形容水流盛大的樣子，“渾”要讀成“滾”音。《荀子》有句話，后來演變成了一個成語，是這么說的：“下得地利，中得人和，則財貨渾渾如泉源。”這個“渾渾”和我們這兒的是一個意思，形容水勢浩大。“革革”要讀成“急急”，是形容水流疾急的樣子。“渾渾革革”是用來形容“至如涌泉”的，指脈來勢急，就像噴涌的泉水一樣。這其實就是“大則病進”的極端表現形式，所以說主“病進而危”。

也有注家不做這種校勘的。比如《類經》就認為，“渾渾”是濁亂不明的意思，“革至”是像皮革一樣堅硬，“涌泉”是說脈來“汩汩無序，但出不返”。如果脈象濁亂而硬，來而無序，出而不返，則是病進之貌。其實這樣的脈象何止是病進，簡直就是典型的死脈了，所以后文說“綿綿其去如弦絕，死”。算是從另一個角度的解讀吧。

“弊弊綽綽，其去如弦絕者，死。”“弊弊綽綽”是指脈隱隱約約，來而遲滯的樣子。“其去如弦絕”，是指脈去而不來，就像弦斷了一樣。王冰注：“如弦絕者，言脈卒斷，如弦之絕去也。”這樣的脈象，反映臟氣已經衰竭，生機已斷，所以是死脈。

本段經文一共講了九種病脈和兩種危脈，成為后世脈學的基礎。下一段經文就是專講危脈了，那就是赫赫有名的“真臟脈”。

（五）真臟脈

黃帝曰：見真臟曰死，何也？岐伯曰：五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也。臟氣者，不能自致于手太陰，必因于胃氣，乃至于手太陰也，故五臟各以其時，自為而至于手太陰也。故邪氣勝者，精氣衰也。故病甚者，胃氣不能與之俱至于手太陰，故真臟之氣獨見，獨見者病勝臟也，故曰死。（《素問·玉機真臟論》）

這段經文的文義還是好懂的。“臟氣者，不能自致于手太陰”，這個“自致”按“自至”理解就可以了。手太陰是指手太陰肺經，因為寸口脈在肺經上，所以有五臟之氣要至于手太陰肺這個說法。

真臟脈是中醫(yī)脈診的重要概念，最早就出現在《素問·玉機真臟論》中。在這段經文前面，已經描寫了真臟脈的具體表現：

“真肝脈至，中外急，如循刀刃責責然，如按琴瑟弦，色青白不澤，毛折，乃死。真心脈至，堅而搏，如循薏苡子累累然，色赤黑不澤，毛折，乃死。真肺脈至，大而虛，如以毛羽中人膚，色白赤不澤，毛折，乃死。真腎脈至，搏而絕，如指彈石辟辟然，色黑黃不澤，毛折，乃死。真脾脈至，弱而乍數乍疏，色黃青不澤，毛折，乃死。諸真臟脈見者，皆死不治也。”（《素問·玉機真臟論》）

這些真臟脈的共同特點是胃氣不至，臟真之氣獨見，因此都是危險脈象。為什么稱為真臟脈呢？《黃帝內經太素》注：“無余物和雜，故名真也。五臟之氣皆胃氣和之，不得獨用。如至剛不得獨用，獨用即折，和柔用之即固也。五臟之氣，和于胃氣，即得長生；若真獨見，無和胃氣，必死期也。欲知五臟真見為死、和胃為生者，于寸口診手太陰，即可知之也。見者如弦是肝脈也，微弦為平好也。微弦，謂弦之少也，三分有一分為微，二分胃氣與一分弦氣俱動，為微弦也。三分并是弦氣，竟無胃氣，為見真臟也。”明確指出所謂“真臟”，是“無余物和雜，故名真也”，而此處之“余物”者，當然是指“胃氣”了。后世像王冰、張介賓等《內經》注家都持此觀點。《類經》即云：“無胃氣者即名真臟，皆為不治之脈。”所以“無胃氣”是真臟脈的第一個特點。

對于無胃氣之脈，除了真臟脈之外，《素問》經文還有他解。《素問·平人氣象論》說：“所謂脈不得胃氣者，肝不弦、腎不石也。”以肝、腎二脈為例，說明“不弦”“不石”亦為不得胃氣之脈。這與真臟脈之“但弦不胃”“但石不胃”恰好相反。

歷代醫(yī)家對此語的理解分歧頗大。《新校注》曰：“不弦不石，皆謂不微似也。”這是承經文“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦無胃曰死……夏胃微鉤曰平，鉤多胃少曰心病，但鉤無胃曰死……長夏胃微軟弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代無胃曰死……秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病，但毛無胃曰死……冬胃微石曰平，石多胃少曰腎病，但石無胃曰死……”（《素問·平人氣象論》）而來，將“不弦”解為“不微弦”，于理可通，亦能自圓其說，后人多從之。比如《黃帝素問直解》就完全引用了王冰的意見：“至春而肝不微弦，至冬而腎不微石也。”

李杲在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中提出了不同意見：“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死。所謂無胃氣者，非肝不弦、腎不石也。”加一個“非”字，直接就把文義給反轉了。那就是說無胃氣之脈，還是只見弦、石，而無胃氣和緩之象。姚止庵說得可能更直白一些：“若但弦、石而無和緩之，則是真臟，而并不得謂之弦、石矣，故云不弦、不石。”（《素問經注節(jié)解》）他將“不弦”“不石”直接解為“但弦、石而無和緩”，還是李杲“非肝不弦、腎不石”的意思，且與“真臟脈”之象更加吻合，似乎比較好地解決了這個矛盾。

不過我們知道，《素問》行文一向簡約清晰。以上這些注家要不加上一個“非”字以曲其意，要不就是把“弦石而無和緩”理解為“不弦”，總是讓人感覺有點不妥。

那么還是要在原文中找出路。“臟氣者，不能自致于手太陰，必因于胃氣，乃至于手太陰也”，說明五臟之氣必因于胃氣，乃可至于手太陰而得其脈。如果胃氣衰敗，那么臟氣不得至于手太陰。在這種情況下，太陰寸口脈不要說“微弦”脈，就連“但弦無胃”的臟氣獨見之脈象也看不到，只有病氣之脈獨見，所以稱為“不弦”。這種情況應該說比真臟脈更嚴重、更危險。可見脈無胃氣，可以表現為真臟脈，也可以表現為“不弦”“不石”之死脈。

況且所謂胃氣，乃和緩之意。《三指禪》曰：“四時之脈，和緩為宗，緩即為有胃氣也。萬物皆生于土，久病而稍帶一緩字，是為有胃氣，其生可預卜耳。”《脈義簡摩》釋緩脈，“然緩有二，此乃有胃氣，雍容和緩之緩也”，也是差不多的意思。其實這個說法，還是從《素問》來的。《素問·玉機真臟論》有“脈弱以滑，是有胃氣，命曰易治……脈實以堅，謂之益甚”之語。這個“弱”字，就是講脈要和緩。若“脈實以堅”，則失和緩之意，故曰“益甚”。所以無胃氣之脈，以失其和緩之象為特點；諸真臟脈以“真臟之氣獨見”為特點，失于和緩并非其唯一特點。因此，只以“無胃氣”解釋“真臟脈”似乎尚嫌不足。

真臟脈的第二個重要特點也藏在原文里。“真臟之氣獨見”，說明真臟之氣本當藏而不露，只是表現為“微弦”“微石”的臟脈。如果不再潛藏于內了，而是顯露于外，這也是危象之一。

精氣宜藏而不露是中醫(yī)診法的重要觀點，不光是指切診，四診都遵循這個規(guī)律。

以望診而言，《素問·五臟生成》篇曰：“生于心，如以縞裹朱；生于肺，如以縞裹紅；生于肝，如以縞裹紺；生于脾，如以縞裹栝樓實；生于腎，如以縞裹紫。此五臟所生之外榮也。”五臟所生，外榮而顯現五色，必須如以縞裹之，此即藏而不露之意，否則“五色精微之象，俱見于外，是露而不藏……其壽不久也”。（《黃帝素問直解》）

以問診而言，《素問·三部九候論》曰：“形盛脈細，少氣不足以息者危。”張介賓注為“外有余而中不足，枝葉盛而根本虛也，故危亡近矣”，即是根本虛而精華不藏于內，反顯于外而見形盛，是為危象。其所以危者，乃形、氣不能相得之故，而精氣不藏，則為形、氣不能相得之因，是為病之本也。其余如真陰枯竭，龍火不制之陽強；虛陽浮越，面如敷脂之戴陽；胃氣已絕，殘燈復明之除中，皆是作為精氣之根本的真陰、真陽、胃氣等，衰竭而不能藏，反出于外所造成的危證。

所以真臟脈之“真臟之氣獨見”，不但是因為胃氣衰敗，更是因為五臟之氣衰而不藏，獨露于外，故為危證，此即《素問·脈要精微論》所云“五臟者，中之守也……得守者生，失守者死”之意。

《內經》言真臟脈，并非只是簡單列出此五種脈象，更是示人以規(guī)矩。一則以從容、和緩判斷胃氣之有無，人有胃氣則生，無胃氣則死；二則以含蓄、內藏判斷臟氣之盛衰，真臟之氣得藏則生，失藏則死。正是“從容含蓄方為平，不可只執(zhí)一端論”。我們只要抓住“無胃氣”和“臟氣不藏”這兩個重點，就可以理解真臟脈了。

（六）虛里切診

胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也。盛喘數絕者，則病在中；結而橫，有積矣；絕不至曰死。乳之下其動應衣，宗氣泄也。（《素問·平人氣象論》）

這段文字主要是講虛里觸診法。還是先來校勘文字，“其動應衣，脈宗氣也”，這個“應衣”要依據《針灸甲乙經》改作“應手”。“應衣”是說虛里的搏動可以帶動它附近的衣服隨之起伏，能夠明顯看出來；“應手”是用手觸摸可以感覺到虛里搏動。對于正常人來說，當然是只可能應手，不可能應衣。再加上有版本上的依據，所以現在基本上都公認應該這么修改了。

最后一句，“乳之下其動應衣，宗氣泄也”，按《新校正》的觀點，這是后世的注語混入了正文，應當刪去。

1.虛里所在的部位

“胃之大絡，名曰虛里”，這個“胃之大絡”有點意思。我們知道，十五絡脈是指十二經脈和任督二脈各自別出一絡，加上脾之大絡，一共十五條絡脈。其中足陽明的絡脈是由豐隆穴處從足陽明經脈分出，稱為豐隆，與虛里好像沒有關系。所以馬蒔說：“……而不知胃絡豐隆之外，亦有大絡曰虛里者，則不止于十五絡，而當謂之十六絡矣。”可見這個“胃之大絡”是在十五絡脈之外的。

按照絡脈以所發(fā)出之處的穴位來命名的原則，“胃之大絡”則應由虛里而出，所以“名曰虛里”。但是“虛里”并不是一個穴位，它是指哪個部位呢？按照《黃帝內經太素》注解里的“虛里，城邑居處也”，虛里應是宮城所在。宮城就是膻中的別稱，《靈樞·脹論》說：“膻中者，心主之宮城也。”所以虛里即是在心包絡之外，在心尖搏動處這個位置。胃之大絡，當起源于胃。它由胃脘發(fā)出之后，向上貫膈進入胸腔，絡于肺，再向外，出行于左乳之下，即虛里。

“其動應手，脈宗氣也”是說，以手掌觸按虛里部位，感知胃之大絡的搏動，據此可以診斷宗氣的情況。

2.虛里搏動異常

接下來，原文舉了幾個“脈宗氣”的例子。

“盛喘數絕者，則病在中。”“盛喘”是指虛里搏動洪大而急迫。《類經》說：“虛里動甚而如喘。”現在有很多人在引用這句經文時，把它說成是心衰引起的喘息。這種理解是不對的。“數絕”，是說虛里之動“數急而兼斷絕”。（《類經》）這兩個詞連起來，就是虛里動甚而急迫，不但跳得快，而且時不時還停一下。這種情況反映“病在中”。

“中”是哪里呢？胃之大絡，源于胃脘，那么是指中焦嗎？虛里可“脈宗氣”，那么是指胸中嗎？對“中”的理解確實有不同的看法。比如楊上善的《黃帝內經太素》，就認為“中”是指胸中之臟。他在書中說：“其脈動如人喘數而絕者，病在臟中也。”宗氣積于胸中，那我們推測“臟中”是指胸中之臟，也就是心、肺二臟。而《類經》則認為“中”是指中焦之氣，是“由中氣不守而然”；《靈素節(jié)注類編》也認為是“病在中脘阻逆”。還有第三種觀點，《黃帝素問直解》認為是“病在膈中也”。

那么這三種觀點，到底哪個對呢？病在心肺，與“宗氣”關系最密切；病在中焦，與“胃之大絡”關系最密切；病在膈中，在部位上講最接近。但具體到原文，“盛喘數絕”是指虛里之搏動異常，虛里可候宗氣，所以把“中”理解為心肺可能最合適。

“結而橫，有積矣。”“結”，是指搏動緩而時止。“橫”，是指脈形寬大。脈結主氣滯；脈橫主積。對“橫”的理解也有一些不同意見，但多數都是隨文衍義，比如《靈素節(jié)注類編》說：“若痞結而橫且有形，則內有邪積矣。”將“橫”理解為“痞結橫而有形”，那就與“脈宗氣”沒有關系了。況且，都已經可以觸摸到橫而有形的積塊了，也就不需要候虛里之脈了。

“絕不至，曰死。”這是說，虛里的搏動摸不到了，是胃氣已絕的表現。人無胃氣則死，所以主死證。