狹窄興趣和刻板行為

“社會腦”顯然是當(dāng)今自閉癥理論的一個(gè)主要部分。與10年前不同，現(xiàn)今，我們對“社會腦”有了相當(dāng)深刻的了解。這為幫助自閉癥兒童實(shí)現(xiàn)個(gè)體的發(fā)展目標(biāo)和發(fā)揮優(yōu)勢潛能提供了更多可能性。然而，對于自閉癥患者來說，需要處理的信息不僅僅是社交信息。自閉癥譜系障礙的第二個(gè)核心特征是狹窄興趣和刻板行為，表現(xiàn)為與過分關(guān)注或僵化思維相關(guān)的一系列行為，但并不是所有的自閉癥兒童都表現(xiàn)出這一點(diǎn)。這就是為什么DSM-V中自閉癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)，只需要滿足下面提到的四種表現(xiàn)中的兩個(gè)即可。

在坎納經(jīng)典的描述性研究中，他這樣形容自己的10號案例：“日常生活秩序十分規(guī)律，固定程式的任何微小變化都會引起恐慌的爆發(fā)……看到任何殘破不全的東西時(shí)，他會感到非常沮喪。比如，他注意到兩個(gè)娃娃，而其中一個(gè)沒有帽子，他就變得十分焦慮，開始滿屋子尋找帽子。當(dāng)他在另一個(gè)房間里找到這頂帽子后，他立刻對娃娃失去了興趣。”今天看來，這種過分關(guān)注的傾向表現(xiàn)在四個(gè)方面：恪守常規(guī)、行為刻板、興趣狹窄和感覺敏感。

思維僵化和對同一性的堅(jiān)持

自閉癥患者經(jīng)常表現(xiàn)出思維僵化、對同一性有固執(zhí)需求的特點(diǎn)。約翰是在坎納處就診的一名年輕患者。他欠缺靈活思考的能力，具體表現(xiàn)為恪守時(shí)間表、活動轉(zhuǎn)換困難，以及日程安排僵化。坎納之后的科學(xué)家注意到，思維僵化還會擴(kuò)展為抽象思維困難。一位家長告訴我們：“喬伊思考問題時(shí)，總是過度關(guān)注瑣碎的細(xì)節(jié)。比如，當(dāng)要離開某個(gè)地方時(shí)，我說，‘我們抓緊吧’，孩子會說，‘抓緊了會痛的’。他這樣說的時(shí)候，表情很緊張！”同樣的問題也會出現(xiàn)在對未來進(jìn)行規(guī)劃和設(shè)想時(shí)，或者更恰當(dāng)?shù)卣f，體現(xiàn)在未來計(jì)劃被打亂，需要進(jìn)行靈活調(diào)整的時(shí)候。比如，有一天去學(xué)校沒有走既定線路，而是繞道而行，這對我們來說可能只是一樁小事，但對許多患有自閉癥的孩子來說，卻是一件大事，他們緊接著可能會出現(xiàn)全面的崩潰。當(dāng)然，這并不是因?yàn)檫@些孩子控制欲太強(qiáng)，而是因?yàn)樗麄儫o法理解和處理當(dāng)下發(fā)生的事情，因此很快就變得不堪重負(fù)。他們的大腦無法靈活地思考，不允許他們打破先前的計(jì)劃，并為實(shí)現(xiàn)到校的目標(biāo)而重新規(guī)劃線路。

希望在于，最近的研究發(fā)現(xiàn)正在幫助我們理解這種境況。有關(guān)自閉癥的幾項(xiàng)腦成像研究表明，患者的某些大腦部分（即紋狀體、前額葉，以及與以上區(qū)域密切相關(guān)的大腦回路）神經(jīng)元的體積和密度與普通人是不同的。類似地，對大腦的功能成像研究表明，當(dāng)自閉癥患者執(zhí)行需要靈活思考和抑制先前學(xué)會行為的任務(wù)時(shí)，相關(guān)腦區(qū)的活躍性就會降低。這一發(fā)現(xiàn)可以為基于大腦回路的新型療法的發(fā)展指明方向。雖然我們的研究還沒有進(jìn)展到那一步，但了解復(fù)雜行為的神經(jīng)生物學(xué)原理是第一步。

刻板行為

刻板行為本質(zhì)上指的是重復(fù)性的行為，自坎納首次描述以來，刻板行為就被認(rèn)定為自閉癥的一部分。刻板行為包括重復(fù)性的動作習(xí)慣，如不停地拍手或擺出固定的姿勢，或者刻板地使用物品，如一次又一次地排列玩具，拿起玩具，然后扔掉。刻板行為還包括重復(fù)的語言模式，如鸚鵡學(xué)舌式的回聲言語。這種固守腳本的語言，比如隨時(shí)隨地重復(fù)電影中的臺詞，似乎沒有什么明顯的社交功能，卻也是孩子表達(dá)意愿的方式。例如，當(dāng)一個(gè)孩子想要離開房間時(shí)，他會使用腳本化的短語“該上車了”來表達(dá)他的愿望。不幸的是，我（伯尼爾）每次和這個(gè)孩子同在一個(gè)房間里的時(shí)候，他總這樣說。另一個(gè)例子是，一個(gè)興趣廣泛的美國少年對哈利·波特感興趣，也樂意與別人分享有關(guān)樂高、恐龍和寵物小精靈的話題。他會以正常的語調(diào)、語音和語法談?wù)撆d趣話題，但一旦他開始談?wù)摴げㄌ兀蛶狭擞谝簟２贿^，轉(zhuǎn)換話題時(shí)，他又會切換回典型的美式語音和語調(diào)。

有趣的是，同樣的癥狀也會表現(xiàn)在以刻板行為為標(biāo)志的其他疾病中，比如妥瑞氏癥（一種抽動癥，患者有一種不可抗拒的沖動，想要重復(fù)某個(gè)動作或聲音）以及強(qiáng)迫癥（以不可抗拒的對于清潔、反復(fù)檢查或數(shù)東西的沖動為特征）。雖然自閉癥兒童的經(jīng)歷可能與其他障礙類型兒童的不同，但它們有共同的生物學(xué)基礎(chǔ)。隨著我們對大腦神經(jīng)系統(tǒng)沖動抑制或靈活增強(qiáng)機(jī)制的研究不斷深化，我們可能會探索出新的治療思路。盡管目前還沒有具體的治療方法，但對神經(jīng)生物學(xué)的深入了解將為治療方案提示可能的探索方向。

興趣狹窄

興趣狹窄在自閉癥患者的臨床表現(xiàn)中也很常見，盡管并非所有的自閉癥兒童都存在這個(gè)問題。興趣狹窄主要有兩種表現(xiàn)形式：關(guān)注程度的異常和關(guān)注對象的異常。關(guān)注程度異常的興趣，被稱為局限的興趣，它與典型的興趣愛好并無不同，但對自閉癥兒童來說卻是極度內(nèi)耗的。換言之，孩子所談?wù)摶蛲嫠５膬?nèi)容幾乎攫取了他所有的關(guān)注力，這樣不僅不利于他進(jìn)行積極的社會互動，也不利于拓展其他經(jīng)驗(yàn)。以一個(gè)13歲的自閉癥兒童為例，他的興趣僅限于攝影。攝影是許多人的愛好。然而，對這個(gè)孩子來說，他的興趣妨礙了他進(jìn)行其他的社交活動。他只喜歡分享他所知道的每一款相機(jī)的每一個(gè)細(xì)節(jié)，比如型號和生產(chǎn)年份。另一個(gè)孩子則對馬桶有濃厚的興趣。一旦進(jìn)入一個(gè)新的場所，他就會找到廁所，探查馬桶，檢查它的牌子，關(guān)注它的型號，并與父母分享他的發(fā)現(xiàn)。這是一個(gè)關(guān)注對象異常的例子，也就是對大家覺得稀松平常的事物感興趣。馬桶、交通燈、空的洗衣粉容器和火災(zāi)警報(bào)器只是我們在臨床干預(yù)工作中遇到的幾個(gè)例子。

狹窄的興趣和異常的關(guān)注會對家庭生活產(chǎn)生重大影響。一方面，家庭可能不得不根據(jù)孩子對某事物的興趣程度來重新安排他們的日常生活，或者不得不應(yīng)對孩子因?yàn)榕d趣沒有得到滿足而情緒崩潰和大發(fā)脾氣的事件。狹窄的興趣也會妨礙孩子與他人互動的能力（普通孩子可能已經(jīng)厭倦了聽自閉癥朋友反復(fù)講口袋妖怪的故事），也會妨礙他們參與與興趣無關(guān)的活動。但另一方面，特殊的興趣在一定程度上對自閉癥患者是有益的。如果利用得當(dāng)，特殊興趣可以為職業(yè)目的服務(wù)。打趣來說，作為學(xué)者，我們對自閉癥譜系障礙的神經(jīng)生物學(xué)研究興趣狹窄，我們就能夠利用這一強(qiáng)烈興趣來推進(jìn)這一領(lǐng)域的發(fā)展。實(shí)際上，這不僅僅適用于學(xué)術(shù)界。微軟公司有一個(gè)雇用自閉癥患者并提供職業(yè)支持的項(xiàng)目。一個(gè)有自閉癥的年輕人如果對電腦編碼很感興趣，就能夠利用這種興趣支持自己在微軟公司工作下去。

此外，狹窄的興趣是幫助我們完成繁重任務(wù)的強(qiáng)大激勵(lì)。我（伯尼爾）還記得，當(dāng)我還是一個(gè)學(xué)童的時(shí)候，我就對神話故事中的怪獸產(chǎn)生了濃厚的興趣。我喜歡讀關(guān)于它們的書，看關(guān)于它們的電影，畫關(guān)于它們的畫，和我的父母談?wù)撍鼈儭Ｎ业母改咐眠@種興趣作為我完成數(shù)學(xué)作業(yè)（六年級時(shí)，我認(rèn)為這是最繁重的任務(wù)）的獎(jiǎng)勵(lì)。可以說，我之所以咬牙做完大量作業(yè)，都是為了有機(jī)會和爸爸一起觀看關(guān)于人身牛頭怪的電影。現(xiàn)在，了解特殊興趣的積極反饋力量，幫助我在學(xué)校或診所中無數(shù)次地支持自閉癥兒童完成了繁重的學(xué)習(xí)任務(wù)。最近，我利用一個(gè)孩子對樂高忍者（Lego Ninjago）的興趣，幫助他完成了個(gè)別化教育計(jì)劃（individualized educational plan，IEP）中的神經(jīng)心理學(xué)測試。

感知覺的處理

一個(gè)男孩在救護(hù)車呼嘯而過時(shí)，總是用雙手捂住耳朵；一個(gè)女孩不能穿后面帶有標(biāo)簽的褲子；一個(gè)孩子只吃淺色的食物；一個(gè)年輕人容易被普通人根本察覺不到的空調(diào)嗡嗡聲弄得心煩意亂。他們都在經(jīng)歷臨床科學(xué)家所說的“感覺敏感”現(xiàn)象。這幾個(gè)例子描述了人對社交世界的超反應(yīng)性，也就是說，對感官刺激的反應(yīng)過度。與此相反，一個(gè)男孩喜歡用手觸摸周圍每個(gè)人的頭發(fā)，連地鐵上的鄰座也“在劫難逃”；一個(gè)女孩面對第一次接觸的東西時(shí)，會習(xí)慣性地放到嘴邊親一親；一個(gè)年輕人喜歡用余光盯著轉(zhuǎn)動的風(fēng)扇看；一個(gè)孩子總是用舌頭舔舐鄰居家門口的臺階，這些現(xiàn)象叫作“感覺尋求”。感覺尋求是感知覺遲鈍的表現(xiàn)，即兒童對社會刺激的感官反應(yīng)不足，需要尋求額外的、有時(shí)是特定的體驗(yàn)來刺激感官。這些特征在自閉癥研究中一直存在爭議，科學(xué)家們對其定位問題爭論不休。2013年，這個(gè)問題的答案才變得明朗起來：感覺敏感和感覺尋求在DSM-V中被納入自閉癥的官方診斷標(biāo)準(zhǔn)。令人頗感驚訝的是，有95%的父母注意到孩子存在某種程度的感覺敏感或感覺尋求現(xiàn)象。

DSM-V將狹窄興趣和刻板行為列為感覺敏感的核心特征，但現(xiàn)在，基于小鼠的動物實(shí)驗(yàn)研究證明，感覺敏感與社交處理困難也是相關(guān)的。雖然用小鼠來研究自閉癥聽起來可能很奇怪，但科學(xué)家們認(rèn)為，在某些情況下，小鼠表現(xiàn)出的行為與人類的自閉癥行為非常相似，這足以教會我們一些有用的東西。例如，當(dāng)一種叫作MeCP2的基因被抑制時(shí)，小鼠會重復(fù)某個(gè)動作并表現(xiàn)出社交問題（它們與不熟悉的小鼠互動時(shí)間減少，更少在不熟悉的小鼠身上嗅、爬或?yàn)槠淅砻？茖W(xué)家認(rèn)為，這些行為與自閉癥患者的表現(xiàn)相似。研究人員還進(jìn)行了另外的實(shí)驗(yàn)，比如讓一部分小鼠腦細(xì)胞中的MeCP2基因受到干擾，讓另一部分小鼠外周神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞（例如控制皮膚或腿部肌肉感覺的細(xì)胞）中的MeCP2基因受到干擾。研究發(fā)現(xiàn)，腦細(xì)胞中MeCP2基因被敲除的小鼠會重復(fù)出現(xiàn)后肢抓握和運(yùn)動障礙，且對觸摸不敏感。這些小鼠也為后代建窩，與其他小鼠的互動似乎也正常，并且和其他小鼠一樣愿意探索迷宮或擺脫噪聲的干擾。相比之下，外周神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞MeCP2基因被敲除的小鼠對觸摸非常敏感，無法適應(yīng)噪聲，不與其他小鼠互動，不為后代建窩，也不喜歡探索迷宮。但它們運(yùn)動能力正常，沒有任何明顯的重復(fù)動作。這項(xiàng)研究表明，不同位置的同一個(gè)基因，可以分別解釋感覺敏感和社會性發(fā)展的問題。

科學(xué)家在敲除GABRB3基因的小鼠身上進(jìn)行了同樣類型的實(shí)驗(yàn)，并得到了相似的結(jié)果。對觸摸極度敏感的小鼠，也伴隨著明顯的社交缺陷。（然而，這種情況只適用于發(fā)育階段的小鼠，成年小鼠則不同。本書第4章將討論自閉癥兒童在發(fā)展過程中可能發(fā)生的變化。）

其他關(guān)于人類和其他動物的研究似乎在以下情況下趨于一致：對同一性（重復(fù)、常規(guī)）的堅(jiān)持和社交障礙似乎是自閉癥的明顯特征，但自閉癥患者的感覺敏感似乎與社交挑戰(zhàn)有某種聯(lián)系。例如，研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)育早期的感覺敏感問題與后來的語言和社交障礙有關(guān)。這可能是因?yàn)椋杏X敏感會對學(xué)習(xí)造成干擾。一個(gè)對噪聲敏感的孩子，很可能會逃避充斥著噪聲的群體活動，錯(cuò)過在這些場景中練習(xí)和發(fā)展社交技能的機(jī)會；而缺少成功的社交經(jīng)驗(yàn)，反過來又加劇社交障礙，從而形成一種惡性循環(huán)。

類似的研究已經(jīng)在基因和行為層面上確定了自閉癥患者感知覺問題和社交障礙之間的關(guān)系，以及這種關(guān)系的發(fā)展進(jìn)程。在這種關(guān)系中，感覺敏感可能會干擾社交學(xué)習(xí)，但如果能盡早正確認(rèn)識感知覺問題，就可以減少這種干擾。這表明，幫助孩子應(yīng)對感覺敏感問題，可能有助于治療，尤其是對提高社交技能意義重大。對于父母來說，關(guān)鍵的一點(diǎn)是，在孩子出現(xiàn)感覺敏感問題時(shí)，要及時(shí)告知醫(yī)生，并想辦法解決，從而減少它對孩子社交技能發(fā)展的長期負(fù)面的影響。

多感官處理

事實(shí)上，自閉癥兒童不僅面臨感覺敏感的問題，還面臨整合感知覺信息并做出決策的難題。當(dāng)我們意識到這一點(diǎn)時(shí)，感知覺問題和社交障礙的關(guān)系就更加明確了。例如，一個(gè)人的聽覺會受到視覺的影響，這被稱為“麥格克錯(cuò)覺”（McGurk illusion）。在麥格克錯(cuò)覺中，聽者對口語的體驗(yàn)會被他們看到的說話者發(fā)音時(shí)的口型無意識地改變。根據(jù)說話者口型的不同，即使聽到的是同樣的聲音，聽者也會感受到不同的聲音。有趣的是，研究表明，麥格克錯(cuò)覺效應(yīng)也發(fā)生在自閉癥患者身上。但是，患有自閉癥的聽者在語音體驗(yàn)過程中受到的視覺信息的影響比其他人要小。同樣，幾十年來，人們注意到患有自閉癥的兒童和成人很難模仿諸如面部表情、手勢或個(gè)人行為舉止等動作。模仿的能力要求個(gè)體把視覺刺激和自身的身體動作結(jié)合起來。如果你很難將你所看到的動作與考慮如何通過自身運(yùn)動來重現(xiàn)那個(gè)動作相結(jié)合，你將很難準(zhǔn)確地模仿它。

我們回顧一下前文中列舉的例子，那個(gè)總是說“該上車了”的自閉癥少年，需要同時(shí)處理和整合多種不同的感知覺信息。如果這個(gè)加工過程或延遲，或受關(guān)注過多，或受關(guān)注不夠，那么，進(jìn)行無縫和多模塊的信息整合就變得困難了。事實(shí)上，它可能會讓人感到相當(dāng)不知所措，這就像一個(gè)疲憊的成年人穿梭在擁擠的機(jī)場，突然聽到廣播通知登機(jī)口已經(jīng)改變，可他需要走半小時(shí)才能到達(dá)新的登機(jī)口。結(jié)果是，他感到十分困惑和不知所措（這在普通孩子身上可能被解釋為情緒的崩潰，在患有自閉癥的孩子身上可能被解釋為無處容身的困境）。

從這個(gè)例子中，你可以推斷出，如果不能有效整合感知覺信息，社交世界就會變得特別難以應(yīng)付和處理。自閉癥兒童可能會逃避社交場合，從而導(dǎo)致社交技能發(fā)展的落后。我再次強(qiáng)調(diào)，解決這些感知覺的難題十分重要，這有助于改善自閉癥兒童的社交障礙，提高孩子的生活質(zhì)量。本書第5章將討論關(guān)于這個(gè)問題的解決方案。