社會溝通和交往障礙

影響自閉癥兒童社會溝通和交往的因素主要有兩個：第一，孩子對社交世界的興趣，即社交動機。一般來說，自閉癥兒童對社交信息的興趣和關注度往往不高，所獲價值感較低。第二，理解或處理社交信息的能力，比如，能夠準確解讀面部表情等社交線索。在過去十年中，臨床觀察與腦成像研究清楚地揭示了自閉癥患者在社交動機和社交信息理解與處理能力方面與普通人的差異。雖然從理論上來看，這兩個因素會相互影響，但鑒于一些原因，我們傾向于相信：社交動機是關鍵，低社交動機會導致社交信息處理的困難。這樣的原因有兩個：第一個原因是，從這個角度出發，我們可以找到幫助自閉癥兒童的有效方法；第二個原因在于我們從大腦活動研究中獲得的信息。

社交動機的差異

我們首先回顧一個經典場景。利奧·坎納首次描述自閉癥時，呈現了11個兒童的案例研究報告。他對其中一個孩子的描述如下：不喜歡和同齡人一起玩，不喜歡同齡人通常感興趣的事情。在描述第二個孩子時，他借用了孩子母親的原話，例如“他經常忽略其他人，家里有客人的時候，他根本不會注意”。同樣，對于第三個孩子，他報告說，“他對測試者或其他任何人都沒有興趣”。關于這項開創性報告中的所有兒童，坎納都提到了對社交世界關注度的降低。

為了進一步對自閉癥兒童的社交障礙進行測試，科學家最初采用了一個簡單的方法：在一個空房間里，放置一張簡單的桌子。一個患有自閉癥的幼兒坐在桌邊，他的對面坐著一名研究生。他們一起安靜地玩橡皮泥。研究者分別在孩子和研究生的斜后方各設置了兩個觀測點，每隔一段時間從四個觀測點對自閉癥兒童的表現進行精確觀察。第二名研究生以相同的音量放出或發出不同類型的聲音。這些聲音包括一些常見的聲音，如廚房計時器、鬧鐘和汽車喇叭聲，它們代表非社交性的聲音；也包括拍手聲、拍腿聲和呼喚名字的聲音，它們代表社交性的聲音。研究者在一面單面鏡后面觀察，記錄孩子注意不同聲音的次數。這個基礎實驗通過調整聲音在房間的位置和呈現的順序重復進行，以監測聲音位置或順序對數十名自閉癥兒童、發育遲緩的兒童和典型發育的普通兒童的影響。對所有孩子注意力轉向聲音的次數進行統計分析后，研究者發現，幾乎所有自閉癥兒童對社交刺激的注意力都遠遠低于同齡人。這不同于我們在第1章中討論的個體差異性，我們發現自閉癥兒童存在一定的共性。

但這種方法可靠嗎？畢竟，它依賴于人為的操作。我們采用了新技術手段再次驗證這一觀察結果。借助空軍飛行員在空中快速飛行時識別和跟蹤目標的眼動追蹤技術，科學家現在可以使用專門校準相機和復雜的數學算法跟蹤自閉癥兒童觀看屏幕上靜態和動態圖像的情況。對自閉癥兒童觀看包含人臉的圖片和影像進行研究時，研究者得出了一個驚人的發現：自閉癥兒童會關注人臉，但關注的位置與其他兒童不同。大多數典型發育兒童主要關注人的眼睛，因為眼睛能夠傳達最多關于對方注意事物和感受的信息。但自閉癥兒童關注眼睛和關注其他部位的次數差不多，他們同樣經常關注人的下巴或嘴巴。在他們看來，人臉更像一個復雜的幾何形狀，而不是一張完整的人臉。在一個充滿各種人和物品的房間里，典型發育兒童會把大部分注意力集中在人身上，而自閉癥兒童可能會花同樣多的時間關注房間里的物品。為什么會這樣呢？低社交動機以及社交信息處理能力的缺陷可能都在起作用。關鍵問題是，先有雞還是先有蛋？

大腦中發生了什么

通過對自閉癥患者的腦成像研究發現，他們大腦中負責動機（尤其是社交動機）的部分活躍性較低。這也是我們懷疑自閉癥患者社交動機低下的一個主要原因。

科學家們通過結構性磁共振成像（structural MRI）來檢測人的腦結構的大小和形狀，并通過功能性磁共振成像（fMRI）來檢測人在從事某項活動時各個腦區的活躍性。腦區活躍性，是根據活動期間流向特定腦區的血流量推斷出來的。基于結構性磁共振成像和功能性磁共振成像的測量結果，我們發現，自閉癥患者的大腦異于普通人的大腦，主要表現在腦結構的差異和部位間相互作用的復雜性。這些部位包括位于我們大腦深處的杏仁狀結構，即杏仁核；位于杏仁核之上、大腦皮質之下的腹側紋狀體；以及我們大腦中進化最突出的部分——前額葉。杏仁核標記具有生物學意義的重要信息，提醒我們關注影響生存的重要事件。

例如，當你在公園的樹林中漫步時，無意中看到一條趴在小徑上曬太陽的蛇，你被嚇了一跳。這種驚嚇反應是由于你的杏仁核在起作用，它告訴你要當心路遇這種動物。與杏仁核緊密相連的腹側紋狀體在面對一些獎賞性的活動（比如墜入愛河、吸煙）或者相對常見的活動（比如因工作出色而獲得表揚）時，就會表現得十分活躍?？纛~皮質與杏仁核和腹側紋狀體有著緊密的聯系，它主要負責整合杏仁核和腹側紋狀體的信息輸入，進而確定目標，指導行動，并對來自環境變化的刺激做出反應。

自閉癥患者的杏仁核大小與常人不同（有的研究中顯示較大，有的研究中顯示較?。c其他腦結構的連接存在異常，并且對包含社交刺激的圖片（如臉和眼睛）反應不敏感。鑒于腦區活躍性的變化很微小，以今天的技術條件還無法精準觀察，所以目前尚無專門針對自閉癥患者的大腦掃描測試。此外，當個體執行任務時，獲得的獎勵要么是社會性的，比如從一個有魅力的大學生那里得到表揚；要么是非社會性的，比如得到金錢的獎勵。結果顯示，面對社交獎勵，自閉癥患者的腹側紋狀體活躍性降低，但面對感興趣的事物時，這些獎勵回路的活動處于正常水平。因此，大腦掃描的研究結果提示我們，要改變的動機因素是特定的社交信息，而不是一般的動機水平。社交刺激對于自閉癥患者大腦的作用不大，臉、聲音、手勢等社交刺激并沒有激活分配獎賞感受的神經回路。

因此，不難想象，如果一個孩子的大腦在發育早期對社交信息的反應不敏感，那么孩子在成長的過程中就不會關注社交刺激。如果一個孩子不關注面部表情、眼神示意以及人際互動等社交刺激，那他就會錯失情感表達、應答反饋、問候他人以及保持溝通等豐富多彩的社交活動。漸漸地，孩子將無法獲得甚至失去準確閱讀社交信息的能力。這就是為什么一些嬰幼兒在一開始可能表現出典型發育的特征，卻在逐漸失去學習社交的機會之后產生明顯的癥狀表現，最后被確診。

舉個例子，作為一名臨床研究者，我們的作者之一伯尼爾不覺得足球有什么社交刺激作用。他會很自然地忽略體育新聞，當話題轉到足球時，他往往會走神。結果，他錯過了關于足球話題的談話所透露的所有線索和信息，包括最基本的比賽規則、參賽隊伍；即便看到了相關信息，他的腦中也沒有相關儲備，所以無法理解它們的意義。然而，在朋友的鼓勵下，他開始記憶比賽規則，關注比賽動態?，F在，了解比賽或與懂球的朋友一起觀看比賽讓他覺得很有意思，學到了更多東西。最后，通過美好的社交體驗，他了解足球的動機更強烈了。這個簡單的同伴干預促進了個體對足球知識的理解，就像基于行為的干預可以提高自閉癥兒童的社交動機和社交信息處理能力一樣，久而久之，形成良性循環。反之亦然。想象一下，一個孩子喜歡足球，但很少參加社交活動，我們就可以利用孩子對足球的熱愛來幫助其增加社交機會，促進其社交技能的發展。隨著時間的推移，對足球獎賞相關的聯想就可以與社交經驗聯系起來。盡管大多數自閉癥兒童對社交的興趣不高，但仍有一些人喜歡且享受與人相處。比如，許多孩子喜歡與他人進行追逐嬉戲和音樂游戲活動，也喜歡分享他們獨特的興趣?；〞r間和孩子一起從事他們喜歡的活動，是提高孩子的積極性和社交興趣的好方法。

社交信息處理的差異

提高孩子關注社交信息的動機，可以改善他們處理社交信息的能力，即提升大腦對社交線索的解讀和理解能力。一個簡單的例子可以說明行為干預是如何通過增加眼神交流來提高人們對社交信息的關注的。眾所周知，眼神交流對于促進社會交往至關重要。獎勵，是教導孩子眼神交流的方法之一。假設一個孩子眼神交流能力較弱，但他喜歡吹泡泡，那么干預者可以把泡泡瓶放在自己的臉邊。當孩子有意或無意地進行眼神交流時，干預者可以立即吹泡泡，對眼神交流給予及時的獎勵。這樣，吹泡泡與眼神接觸的配對不斷地重復進行。隨后，干預者可以拉大泡泡瓶與自己臉之間的距離，但仍然通過吹泡泡來獎勵眼神接觸。在數百次的配對過程中，孩子逐漸學會了將社交互動、眼神交流與獎勵配對，然后就可以通過這項活動來發起溝通（例如“我想要一些泡泡”）。

然而，僅僅關注社交世界是不夠的。社交，如談話和表達情感，在本質上是一種復雜的、不斷變化的、不可預測的多感官活動?？茖W研究表明，自閉癥患者大腦中處理社交信息的部分，即所謂的“社會腦”，與普通人的是不同的，這有助于解釋自閉癥兒童如何處理或為何不能處理重要的社交線索。

社會交往的情境往往是動態的、充滿挑戰的、快節奏的。回憶一下，公交車司機對上學孩子的一句簡單問候是多么復雜。公交車剛剛?？吭谲囌荆鄰埍砬楦鳟惖哪槼霈F在車窗邊，還有十多張臉分布在車廂內部，被遮擋得看不清楚。黃色的公交車中發出20多種不同音色、音高、頻率和節奏的聲音。司機必須把這些聲音從引擎的隆隆聲和剎車的哧哧聲中分離出來，而感官體驗的額外輸入，比如柴油的氣味和散熱器中飄出的暖風，也必須被屏蔽掉。門開了，司機坐在臺階彼端的駕駛位上喊道“拉弗，快點進來，我可沒有一整天的時間等你”，接著她勾起拇指指了指公交車的后面。與此同時，她的眉毛皺了起來，鼻子皺了起來，嘴唇又緊又薄。她要小乘客聽到并且理解她說的話，這種心理活動會反映在她的面部表情和肢體語言上。孩子需要將這條簡短的信息從公交車上的其他聲音和景象中提取出來，并在事件活動的背景下加以考慮——在這個例子中是去上學。所有這些復雜的信息處理和理解都在快速變動交錯的相互作用中迅速發生。對大多數人來說，學習這樣做是“自動化”的——孩子們耳濡目染就能學會，就像他們沉浸在某個環境中學習當地的語言一樣容易。但對于自閉癥患者，這種情況就不會發生。

你可以想象，如果該過程不是自動化的，那么面對這些混亂的社交信息，人很快就會變得難以應對。

人臉識別

最近的研究表明，與低社交動機類似，社交信息處理困難是自閉癥患者的另一個核心特征。在過去的10年里，一項通過在頭皮上使用無害的電極（探測器）來記錄大腦電信號的研究格外引人注目。這種方法揭示出，典型發育的個體在200毫秒的時間內就能識別出一張臉。這樣的識別速度幾乎和有意識的覺察一樣快。大腦已經發展出了一種特殊的模式來識別人臉。但對自閉癥患者來說，這種識別需要更長的時間，這表明他們大腦的人臉識別系統存在一個微妙但十分關鍵的薄弱點。

然而，這里有一個問題：如果一個患有自閉癥的人被告知要注意這些人臉（并借助視覺提示來判斷面孔出現的位置），那么識別的延遲基本上就被消除了。這個事實表明，動機（關注相關的面孔）和信息處理（足夠快地識別面孔）都與自閉癥有關。好消息是，這樣令人振奮的發現為幫助自閉癥兒童發展他們的人臉識別能力指明了訓練的方向。這表明，引導孩子注意人臉可以提高其處理人臉信息的能力（就像前文吹泡泡的例子）。從理論上講，這會創造一個良性循環，因為如果孩子經常注意到一張臉，就會對它感到熟悉和親近。

生物運動

人臉識別對于我們的社會生活至關重要。除此之外，對其他類型信息的處理能力也十分重要，比如科學家們所說的生物運動。生物運動指的是生物特有的動作，更具體地說，是人類特有的、有社會意義的動作，比如走路、跳舞、握手或功夫表演（當然，最后一項很難完成）。正如大腦有專門處理面部表情的模塊一樣，科學家最近發現大腦也有一個專門處理生物動作的模塊，那就是顳葉的一部分。

這個模塊是通過點光源顯示器發現的。點光源顯示器類似于卡通動畫，大體上是指在黑色背景下顯示光點的影片，它描繪的要么是騎自行車這樣的日常動作，要么并沒有真實的人或物，而只是在屏幕上隨意描繪光點的移動模式。值得注意的是，大多數人能很快識別出近似于人類運動的模式。這項實驗使用磁共振成像進行，科學家們對固定在大腦顳上溝區域的大腦回路的特定活動進行識別。研究發現，自閉癥患者這一腦區的活躍性降低了。但與人臉信息識別研究的發現相似，這一發現也具有積極意義。正如我們將在第3章討論的，這一區域的大腦活動顯然可以通過干預得到正?；@再次表明，針對自閉癥患者社交困難的治療方法具有良好前景。

心智理論

所謂心智理論，是指理解其他人有不同于自己的想法和感受的能力，也是人類大腦處理社交信息的第三種關鍵能力。讓我們以一個經典的兒童研究故事作為例子，研究共涉及三個孩子，被稱為喬希、安妮和奧利維婭。測試者在一個房間里擺放了兩個籃子。安妮看著喬希把彈珠放進左邊的籃子里。然后安妮離開了，喬希把彈珠移到了右邊的籃子里。奧利維婭目睹了整個過程。現在安妮回來取彈珠。測試者問奧利維婭：“你覺得她會去哪個籃子里找彈珠？”當然，讀者知道安妮會去左邊的籃子里尋找彈珠，因為她看到喬希把它放在那里了。典型發育兒童在很小的時候就知道這一點。你以及大多數孩子能夠知道這一點，是因為你們已經發展出了心智假設。這是一種巧妙的說法，即你默認安妮有她自己的感知，與你的感知不同，因此，安妮將基于她自己的信念和知識來行動，而不是你的。典型發育兒童大約在4歲半就可以發展出這種對他人心智的推測能力。更年幼的學齡前兒童可能會回答說，安妮會去右邊的籃子里拿彈珠，因為那才是彈珠所在的地方——他們知道彈珠在哪里，他們理所當然地認為安妮也知道。他們還不能理解別人的觀點會與自己的不同。許多5歲以上的自閉癥兒童也這樣回答。如果奧利維婭患有自閉癥，那么即便她已經8歲或更大，她也可能會說安妮會在右邊的籃子里找彈珠。低年齡段的孩子和患有自閉癥的孩子也很難理解捉迷藏等游戲，因為這需要運用心智理論。其實，即使是撒謊也需要心智理論。難怪許多自閉癥患者不喜歡撒謊。在大多數情況下，不撒謊是一個很好的品質。然而，善意的謊言又可以幫助我們應對很多社交場合中的難題。比如，當瑪麗阿姨問你是否喜歡她頭上那頂十分滑稽的帽子時，你可以說“挺好看”。

盡管自閉癥患者在5歲甚至更大年齡時仍然難以運用心智理論，但他們中的許多人可以在發育過程中學會準確地完成以上任務。許多患有自閉癥的兒童能夠用具體的邏輯推理出適當的答案，而不依賴于心智理論；對于其他患有自閉癥的兒童來說，社會經驗可能會推動他們這方面能力的發展。

雖然讓喬希、安妮和奧利維婭完成的任務對于患有自閉癥的青少年和成人來說相對容易，但有些自閉癥患者即便已經成年，其心智理論仍未達到典型發育水平。我們是在根據年齡適合性對成年人采取的測試中發現這一點的。測試中有一個任務叫作“通過眼睛讀心”，測試者會呈現一系列人臉照片，只有一小部分——眼睛是可見的，每雙眼睛周圍都環繞著四個有關情緒的詞匯：懷疑、嫉妒、恐慌和憤怒。被試必須選擇最能描述該眼神的那個詞。這聽起來有些難，但事實上，大多數成年人都能輕松做到這一點。相比之下，患有自閉癥的成年人完成這項任務會存在困難，準確度也低于常人。

磁共振成像顯示，我們在社會交往中使用的大腦區域是顳葉和頂葉交界處（temporo-parietal junction，TPJ，對神經科學家來說，這是一個非常著名和重要的區域，它關乎社交功能和注意力等能力）。TPJ靠近負責生物運動的腦區。一項有趣的研究顯示，當患有自閉癥的英國成年人被要求評估英國女王認可“寫日記很重要”這一想法的可能性時，他們的TPJ活躍性降低了。相反，普通成年人在回答這個問題時表現出了該腦區的激活，因為回答這個問題要求人們不僅要考慮另一個人的觀點，還要考慮一個非普通英國公民的觀點。

彈珠測試、讀心術測試以及類似的研究，為我們帶來了什么啟示呢？正如你可能已經猜到的，理解他人的想法、感受和意圖對自閉癥患者來說是有難度的。這顯然會進一步影響他們的社交反應，有時還會讓他們看起來十分冷漠。因此，在你難過的時候，如果患有自閉癥的兒子沒有給你一張紙巾或一個擁抱，那真的不是因為惡意、冷漠或不關心，而是因為他缺乏處理或理解社交信息的能力。如果你的女兒沒有對雜貨店收銀員的閑聊做出適當的回應，那可能是因為她不明白為什么收銀員要和她說話，或者不明白這個友好的收銀員真正的意圖是什么。幸運的是，許多自閉癥患者確實能學會如何關注和理解社交世界。許多成熟的干預方法都有助于教授孩子一些觀念，比如社交情緒或看待問題的視角。