第二部分
啟動ACT

第5章　為成功的治療進行設(shè)置

當務(wù)之急

我督導中遇到的近半數(shù)問題之所以發(fā)生，是因為治療師并未有效地對他們的治療進行設(shè)置，而是唐突地進入ACT。如果我們花些時間，最開始就把治療設(shè)置好，我們就很可能會得到更好的結(jié)果。所以在本章和接下來的章節(jié)中，我會給你們很多如何進行設(shè)置的建議。（當然，像本書中你讀到的其他內(nèi)容一樣，你要調(diào)整和修改所有的內(nèi)容以適合你自己的工作方式。）

第一次治療

治療師在接觸ACT之前，擁有各種各樣的知識背景，因此，對于第一次治療該如何進行，也有很多不同的看法。比如，在“正式”療程的第一次治療之前，很多治療師喜歡先進行一次“導入性治療”或“預處理治療”。這通常包括：收集來訪者成長史，填寫評估量表，完成一些諸如精神健康狀況測試的特殊測試，以及簽訂治療協(xié)議。但是，那些以短程治療為目標的治療師更傾向于不做預處理治療，而是在與來訪者的初次會面中，就直接跳入正式的治療。兩種方法各有利弊。本書不會深入探討這個問題。如果你目前正在用的方法能讓你得到想要的結(jié)果，那么堅持下去就好。在本書中，我將把第一次治療當作來訪者與治療師的初次會面（也就是說，我假設(shè)沒有預處理治療）。如果你的治療設(shè)置與此不同，那么可以把我建議的所有方法都進行調(diào)整，加入一次預處理治療或者把第一次治療“擴展”成兩次。

在理想狀態(tài)下，第一次治療時，我們要著眼于：

• 建立良好的咨訪關(guān)系
• 簽署知情同意書
• 收集來訪者的成長史
• 確立行為目標

如果時間允許，我們還可以：

• 做一個簡短的體驗性練習
• 布置一些簡單的家庭作業(yè)

如果遇到高功能的來訪者或是問題非常明確的來訪者，我通常可以在一次治療中完成以上所有內(nèi)容。但是，如果遇到低功能的來訪者，或是擁有復雜成長史，或是有多重問題的來訪者，這些內(nèi)容就很可能會拉長到在兩次或更多的治療中完成。

還需要記住一點，如果你的來訪者在親密關(guān)系中有長期的創(chuàng)傷史，或反復的物質(zhì)濫用史，或被背叛的經(jīng)歷，那么建立信任可能會是一個巨大的挑戰(zhàn)。如果這種情況發(fā)生，那么你可能需要用兩三次的治療，主要去了解來訪者的經(jīng)歷并建立良好的咨訪關(guān)系——放慢速度，多花些時間來建立一個可以信賴的關(guān)系。

在第6章中，我們會看到如何了解來訪者的成長史以及確立行動目標。在第7章中，我們會探討簡短的體驗性練習和簡單的家庭作業(yè)，這些可以用到任何治療中，包括第一次治療中。在這一章，我們會聚焦于建立良好的咨訪關(guān)系以及簽署知情同意書。

建立良好的咨訪關(guān)系：看見彩虹

咨訪關(guān)系在ACT中是重中之重。增強關(guān)系最好的方法之一就是在治療室內(nèi)應(yīng)用ACT。當我們完全與來訪者同在，對出現(xiàn)的任何情緒化內(nèi)容都保持開放，與自己的評判解離，并按照我們要去聯(lián)結(jié)、慈悲、關(guān)愛和幫助來訪者的治療核心價值去行動時，我們就會自然而然地促成一種溫暖的、友善的、開放的、真誠的關(guān)系。實際上，當我們帶著開放、慈悲和好奇，給予另一個人全身心的關(guān)注時，這本身就是治療。

對于任何特定的來訪者，有一個很有用的方法是問問我們自己：我將這個人看作一道彩虹還是一個障礙？彩虹是大自然的一個獨特而美麗的作品，我們不會將其看成一個問題或一個障礙，能與它同在，我們反而充滿贊嘆與感激。那么，我們能否用類似的態(tài)度對待我們的來訪者呢？有幸與我們的人類同伴一起進行這樣深層的合作，我們是否能真正欣賞他們獨一無二的特性以及共同工作所能帶給我們的成果？

當來訪者被嚴重卡住時，也就是極度融合或回避時，治療通常會變得非常艱難或難以推進。毫不奇怪，治療師感到這很有挑戰(zhàn)。當我們在與這種被卡住的來訪者工作，并且沒有任何進展時，通常我們的頭腦會很快開始做評判。如果我們被那些評判鉤住，就會開始將來訪者看成障礙：擋著我們的路，阻止我們做自己的工作，成為一個大麻煩。

那么，在這些情況下，我們對自己應(yīng)用ACT就是非常必要的——與我們自己的評判脫鉤，以開放、好奇和欣賞的態(tài)度關(guān)注來訪者。

與來訪者建立一種慈悲且相互尊重的關(guān)系，對于做好ACT是非常必要的。沒有這樣的關(guān)系，我們的干預幾乎注定會失敗、適得其反或無效。發(fā)展和保持治療關(guān)系是一個重大課題，所以在第30章我們會做更深入的探討。現(xiàn)在，我只有一個要強調(diào)的重點：治療師和來訪者在ACT中擁有完全平等的立場，也就是我們都“在同一條船上”。與來訪者一樣，我們治療師也很容易受困于自己的想法，脫離當下，與自己的想法及感受進行無效的斗爭。與來訪者一樣，我們也不斷地與自己的核心價值背道而馳，以自我挫敗的方式行動。與來訪者一樣，我們也掙扎于人類完整生活中的方方面面：失望、拒絕、失敗、背叛、迷失、孤獨、沖突、疾病、傷痛、悲傷、憎恨、焦慮、不安全感以及死亡。那么，既然我們都處于同樣的痛并快樂著的人生旅程中，來訪者和治療師就是同路人，我們都可以從對方身上學習到很多。

“兩座山的隱喻”（Hayes，Strosahl & Wilson，1999）是一個可以說明平等立場的好方法。很多治療師在第一次治療時會分享這個方法。

兩座山的隱喻

治療師：你知道，很多前來治療的人都深信治療師是某種“開悟”的人，他已經(jīng)處理好了自己所有的問題，他可以把自己控制得很好，但是事實并不是這樣。這更像是你在那邊攀登你的那座山，而我在這里攀登我的這座山。我從我這座山的位置看過去，可以看到你那座山上那些你看不到的東西，比如你那邊即將發(fā)生的雪崩，或者另一條你可以選擇的山路，或者你現(xiàn)在沒有有效地運用你的雪鎬。

但是，如果你認為我已經(jīng)攀上了我的頂峰，正在對你袖手旁觀地耍嘴皮子，那我會很難過。事實是，我仍然在攀爬中，仍然在犯錯誤，仍然在錯誤中吸取教訓。本質(zhì)上，我們都是一樣的。我們都在不斷地攀登自己的山峰，至死方休。關(guān)鍵是，你會越來越善于攀登，也會越來越善于去學習享受這個旅程。這就是我們現(xiàn)在所要做的事情。

獲得應(yīng)用ACT的知情同意

在第一次治療的某個節(jié)點上，我們需要從來訪者處獲得應(yīng)用ACT的知情同意。我本人更傾向于在治療的半程之前做這件事。我們可以這樣說：“我還需要了解更多的信息，比如你身上到底發(fā)生了什么事，你在苦苦掙扎什么，等等。我們很快就會回到這個話題。但是我們是否可以用幾分鐘的時間來討論一下我要做的治療——它都包括什么，將持續(xù)多久，以便確認這是適合你的方法。你覺得可以嗎？”

解釋ACT是什么，以及ACT包含什么內(nèi)容

在獲得應(yīng)用ACT的知情同意時，我建議你和來訪者溝通的內(nèi)容最起碼要包含以下幾點（同時請記得調(diào)整語言，來適應(yīng)你的來訪者以及你說話的方式）。

• ACT是一種非常積極的治療/指導方式，它并不是僅僅討論你的問題和感受。
• ACT的觀點是：我們作為一個團隊來合作，來幫助你建立你想要的那種生活。
• 這個方法中一個重要的部分，是讓你學習與自己痛苦的想法和感受脫鉤的技術(shù)——學習如何減少它們的影響，消除它們的能量，這樣它們就不能隨意擺布你、拖你的后腿或打敗你了。
• 它還包括澄清你的價值：找出什么是對你重要的，你想在生命中主張什么，你想發(fā)展什么樣的優(yōu)勢和特質(zhì)，以及你想如何對待自己和他人。采取行動來解決你的問題，面對你的挑戰(zhàn)，做那些能讓生活更美好的事情。
• 我希望每次治療后，你離開時都帶走一個行動計劃：一些實用的、可以被帶走并運用的東西，來為你的生活帶來積極改變。
• 有時我會讓你去嘗試一些新東西，這可能會把你拉出自己的舒適區(qū)，比如學習新技術(shù)來處理痛苦的想法和感受，但你不是必須要這樣做。對于我建議的任何事情，你隨時可以提出否定意見。

一旦你完成了以上這些要點，接下來的兩個隱喻就可以派上用場了。

“按暫停鍵”隱喻

“按暫停鍵”隱喻并不是必不可少的，但是我強力推薦它。稍后我將解釋一下理由。從理想狀態(tài)來說，在獲得知情同意后應(yīng)立刻介紹這個隱喻。就像這樣：

治療師：你同意我時不時地“按暫停鍵”嗎？這樣一旦我看到你在做的事情真的很有用或有幫助（為了處理你的問題、改善你的生活），我就可以把治療放慢，讓你可以真正專注于你在做的事情。

比如說，我也許會讓你暫停或放慢速度，做幾個深呼吸，去注意你正在想什么，或感覺怎樣，或正在說什么、做什么。那樣，對于你自己正在做的事情，你就能夠看得更明白。然后，我們就可以找找看那些你可以在治療室外使用的方法了。這樣可以嗎？

如果我看到你在做的事情，有可能會增加你的問題或加劇問題的嚴重性，為了我們能一起進行處理，我也可以“按暫停鍵”嗎？

當然，這個暫停是雙向的，你也可以隨時對我“按暫停鍵”。

有了這個雙方都同意的“按暫停鍵”，此刻你就擁有了一個非常簡單的正念干預，在治療中的任何節(jié)點你都可以使用，既可以中斷出現(xiàn)的有問題的行為，也可以強化具有心理靈活性的行為。

例如，假設(shè)來訪者正提高音量，同時他的言語開始帶有攻擊性，肢體語言也變得充滿威脅。治療師可以說：“嗯，記不記得你說過有時候我可以‘按暫停鍵’？我覺得現(xiàn)在就是‘按暫停鍵’的時候了。我能請你暫停一會兒嗎？只需要你深呼吸，花一點時間來注意一下，你是如何講話的，你的聲調(diào)，你說的話……你緊握拳頭的方式……你是否能內(nèi)觀、注意一下你現(xiàn)在的感受？我自己也在這樣做，并且我注意到了我現(xiàn)在感覺很害怕。”治療師打斷了來訪者的行為，現(xiàn)在，他可以用很多種方式進行干預了：進行“著陸練習”和“歸心練習”（兩種冥想練習），或與憤怒的想法解離，或探查一下憤怒的感覺，或練習堅定自信技術(shù)，等等。

治療師還可以運用一個人際策略：“現(xiàn)在，我感覺我們不是一個團隊了。我感覺我們之間的關(guān)系非常緊張。讓我們來看看到底發(fā)生了什么，好嗎？看看我們能不能再作為一個團隊一起工作了？”

現(xiàn)在假設(shè)你的來訪者經(jīng)常注意力分散或者顯得對什么都毫無興趣，但是突然，你發(fā)現(xiàn)他出乎意料地投入：他坐得筆直，不再沒精打采；他正視著你，不再盯著地板；他看上去興致盎然，不再百無聊賴。這就是你想強化的心理靈活性行為。如果你忽略了這些，或者覺得這是正常現(xiàn)象，或者沒有及時表達意見，你就會失去一次機會。所以，你可以這樣說：“我能按暫停鍵，停一會兒嗎？我留意到你現(xiàn)在的狀態(tài)非常不一樣。幾分鐘前，你還是懶洋洋地坐著盯著地板……但是現(xiàn)在，你注意到你的坐姿不一樣了嗎，一副很感興趣的樣子？我不得不說，這對于我是天翻地覆的變化。我感覺與你的聯(lián)結(jié)多了很多，現(xiàn)在我覺得我們真的是一個團隊了。”

在“按暫停鍵”（如上）的話術(shù)之后，你就可以繼續(xù)使用吉他隱喻了，就像這樣。

吉他隱喻

治療師：應(yīng)用ACT有點像彈吉他。只是想一想吉他，讀一讀有關(guān)吉他的書，聊一聊有關(guān)吉他的事，我們是不可能學會彈吉他的。唯一可以學會吉他的方法，就是我們真正拿起吉他開始彈奏。所以我將在這里帶領(lǐng)你練習這些新技術(shù)，那會很有幫助。但是能否產(chǎn)生變化取決于你在家里能做多少練習。再說一次，這就像學習彈吉他。如果你想進步，就必須練習。所以我會請你把這些新技術(shù)帶回家，在兩次治療間進行練習。

與懷疑解離

假設(shè)你的來訪者現(xiàn)在表現(xiàn)出一些懷疑或不確定：“我認為這對我不管用。”這種想法非常正常，但是只有當來訪者與之融合時才會成為問題。所以，這時正是我們設(shè)立一個接納和認知解離情境的最佳時機。比如，我們可以說：“那是非常正常的想法。很多人在開始的時候都會有所懷疑。而且事實上，在已知的治療方案中，沒有一個能確保對所有人都有效。所以，我也不能保證這對你管用。我能告訴你的是，它對其他很多人都有效，并且我可以向你展示所有發(fā)表過的研究和調(diào)查論文之類的資料。可是這些也不足以保證它能對你有效。實際上，如果你曾經(jīng)去看過任何健康專家，如醫(yī)生、牙醫(yī)、心理學家、治療師，如果他們跟你承諾百分之百“絕對管用”，我建議你別再回去看了，因為他們不是在撒謊就是在騙你。”

這時候，通常來訪者就會笑起來。那么，接下來我們繼續(xù)介紹下面這種簡單的認知解離技術(shù)。

治療師：當然，我期待這會對你有幫助，否則我就沒必要一直與你工作了。但是我預測你的頭腦將會有所懷疑，最起碼在開始的幾次治療中會這樣。它會一直說肯定沒有用。每次那種想法冒出來，我們就需要做一個選擇。因為你的頭腦說這沒有用，我們可以放棄，停止治療；或者我們可以任由你的頭腦怎么說，然后全力以赴地繼續(xù)工作。

來訪者：我明白了。

治療師：那么，哪怕你的頭腦正在說“這沒有用”，我們也可以繼續(xù)？

來訪者：當然。

注意，在上面的逐字稿中，我們并不是在挑戰(zhàn)來訪者的想法。反之，我們還確認了這是自然、正常的想法。同時我們設(shè)置了一個情境，在此情境中：①來訪者有這種想法是沒問題的（接納）；②想法存在但是并沒有控制來訪者的行為（認知解離）。在第12章，我們會看看當來訪者與無望融合時，如何把這個簡單的干預進一步深化。

降低脫落風險

如果你知道或者懷疑來訪者可能會從治療中脫落，這樣說就會很有用：“有時候，治療有點像坐過山車。但是你和我是一個團隊，我會和你一起坐在過山車上。有時候，你可能會有很想退出治療的感覺。這是完全正常的想法，尤其是當你正面對一些特別重要的話題、問題或挑戰(zhàn)時。所以不管任何時候你開始有這種感覺，能不能都跟我分享一下，這樣我們就可以在治療中一起來處理那些感覺？因為我很怕你在馬上就要有重大突破的時候退出治療。”

商定治療次數(shù)

來訪者需要多少次ACT治療呢？嗯，一根繩子到底有多長呢（美國俗語“how long is a piece of string”，意思是沒有標準答案）？我曾經(jīng)看到過僅僅經(jīng)過一次ACT治療就有奇跡發(fā)生，我也有過按固定頻率持續(xù)治療三四年的來訪者。普遍原則是，來訪者的問題越多，持續(xù)時間越長，情況越嚴重，對其生活質(zhì)量的影響越大，治療的持續(xù)時間就會越長。但是，情況也不盡如此。

ACT有不同形式的應(yīng)用方式，包括：

• 長程治療。例如，邊緣型人格障礙的ACT治療程序有40次小組治療，每次持續(xù)2小時（Brann，Gopold，Guymer，Morton & Snowdon，2007）。
• 短程治療。例如，常用于焦慮障礙的ACT治療程序基本上是12次治療，每次1小時（Eifert & Forsyth，2005）。并且，一項已發(fā)表的關(guān)于ACT治療慢性壓力和疼痛的研究表明，治療總時間大概為8小時（Dahl et al.，2004）。
• 極短程治療。例如，在一項已發(fā)表的關(guān)于ACT治療慢性精神分裂癥的研究中，只有三四次治療，每次1小時。如此簡短的干預讓醫(yī)院的再入院率降低了50%（Bach & Hayes，2002）。（很明顯通過這幾次極短程ACT干預，來訪者并不能完整地全身心投入正念的基于價值的生活，并且永遠不會再有任何問題。這更像是我們在傳遞出ACT的核心元素（活在當下、開放、做重要的事），讓來訪者快速獲得巨大收益。那么，來訪者將成為自己的ACT治療師，生活中依舊存在各種各樣的問題和挑戰(zhàn)，這些都是他進一步發(fā)展技術(shù)的機會。）

不少ACT教材建議，最開始你和來訪者商定12次治療，但是這個數(shù)字并沒有什么神奇之處，所以你可以根據(jù)來訪者的情況自由調(diào)整。例如，在我生活和工作的澳大利亞，治療的開放性與美國不同。因此，我通常開始只與來訪者簽訂6次的治療協(xié)議。

在這個關(guān)鍵時刻，我們告訴來訪者，治療并不是一帆風順的，總要經(jīng)歷起起伏伏。比如，你可以說：“我必須要提到的一件事是，治療并不總是能順利進展的。有時候你能前進一大步，有時候你會后退一步。所以最開始我通常建議進行6次治療，之后我們可以評估進展情況，再看看你是否需要更多的治療。最終的決定權(quán)屬于你，不屬于我。你需要評估我們是否取得了進展。事實上，有些人并不需要全部的6次治療，而另一些人最終需要更多次治療。真的是眾口難調(diào)。所以，你愿意在開始的時候先約定來6次嗎？”