焦慮障礙的綜合治療

以下是一份焦慮障礙綜合治療簡表，這份簡表不但適用于驚恐發作，同樣對社交恐懼癥有幫助。

表3 焦慮障礙綜合治療簡表

當焦慮型人格者為生活瑣事所困擾或感到壓力很大時，就容易產生焦慮，心理咨詢或心理治療就是最好的選擇。而以上表格就是咨詢或治療的方案內容。

與此同時，焦慮癥患者本身既是問題的生產者，也是問題的解決者，因為心理咨詢師或心理治療師只能扮演引導者的角色。

我個人的觀點是，當你感受到焦慮時，先不要急于用藥，因為人們總是可以找到自然的治療方法。藥物可能會誘發身體非自然的生理變化，還有隨之而來的藥物副作用。

然而，什么樣的事物都應該辯證地看待，不是嗎？

不急于用藥，不代表不要用藥。當焦慮癥發展到一定程度時，并且精神科醫生也已經建議你服藥治療時，那么最好遵醫囑服藥治療。（這里給大家普及一個心理學知識：只有醫生有處方權，也就是只有醫生可以開藥給你吃，心理治療師和心理咨詢師是萬萬不能開藥的。）

無論你相信與否，對于大多數病人來說，藥物治療是他們走向康復的一個轉折點。

在我行醫過程中所接觸的心理或精神疾病中，有60%～70%的病人需要使用藥物治療。當然，在大量的文獻研究中，自然療法（東方本土化的心理治療）與藥物的結合治療無疑是對焦慮癥最有幫助、最有效的療法。

自然療法，重點在“自然”，中國文化中自然之道最為推崇的是道家的無為而治，同時在佛家也有“禪”的概念。

從前的禪院，把游方的僧人稱為“云水”，何解？一是游方行腳的人就像行云流水，生活自由自在；二是這些僧人的性格如云在天，如云在溪，自然流淌。

人如果經常待在自然環境之中，也會更容易體會到自然療法，心態及品行也就會更趨于自然平和。

有這樣一則禪學故事可供焦慮之人思考。

一天，趙州僧人問普愿禪師：“何為道？”

普愿答：“平常心是道。”

僧人再問：“如何是平常心？”

普愿答：“要眠則眠，要坐則坐，熱則取涼，寒則向火。”

禪，本質是崇尚自然，遵從實際。以“平常心”修行，著眼于焦慮及恐懼，順其自然，遇事常懷一份平常心，安然樂觀，雖不能成佛，亦可超脫自己。

比如，驚恐發作時，告訴自己采取平常心，放松心態，順其自然，讓時間帶走驚恐。

因為驚恐是由腎上腺素分泌突然增多引起的，如果你能順應這些生理變化，大部分的腎上腺素會在3～5分鐘內被代謝掉。只要代謝完全，你就會感覺好些，所以驚恐發作的時程是很有限的。因此，即使你驚恐發作時身邊沒有醫生，也不必擔心自己會有危險，因為只要數分鐘你就會自己好了，多么神奇的一件事！

那么，何時、何種情況我們需要用藥及使用何種藥物治療？

這不是你可以判斷和決定的，你需要在咨詢你的心理或精神科醫生之后，由醫生來判斷和治療（這一點對于自負及焦慮的病人尤為重要）。

對于病人的疑問，我在臨床工作中接觸最多的是以下兩個：

（1）“我覺得沒效果（或我覺得不舒服），自己停藥了。”

（2）“醫生，吃這個藥會不會上癮呀？”

這兩個問題深深地根植于焦慮癥患者心中，而對于這兩個問題的錯誤理解，經常導致患者治療的前功盡棄，最終受累的還是病人自己。

針對第一個問題，當焦慮發作過于頻繁時（1～2次/天），已經對生活和工作產生了影響，甚至內心受盡焦慮煎熬的話，使用藥物治療無疑是最好的選擇。

一般有兩類藥物選擇，一類是抗抑郁藥。這里可能大家就會問：“我又不是抑郁癥，為什么使用抗抑郁藥？”

告訴大家一個精神科知識：抗抑郁藥物還具有減輕焦慮的作用，并不是只有抗抑郁的作用。當今最常使用的抗抑郁藥物有兩類（SSRIs及SNRIs），如舍曲林、鹽酸帕羅西汀、西酞普蘭、文拉法辛等。多項研究顯示，大腦中的神經遞質如5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NA）的代謝異常多會引起焦慮障礙，尤其是驚恐發作，而抗抑郁藥則是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，故而抗抑郁藥物可以用于治療焦慮癥。

另一類則稱為抗焦慮藥物，也稱為鎮靜催眠藥，以苯二氮卓類為主，典型藥物包括阿普唑侖、艾司唑侖、地西泮、氯硝西泮等藥物。這一類藥物主要是通過作用于大腦邊緣系統來緩解焦慮。

需說明的是，藥物使用需遵醫囑，不可自己隨意用藥。

我們來分析一下前述兩個問題。

第一個問題：“我覺得沒效果（或我覺得不舒服），自己停藥了。”

病人這么說，大多數情況是抗抑郁藥在服用過程中出現了副作用。這類藥對于各種類型的焦慮癥具有很好的治療效果，而且不具有成癮性，適合老年人使用。然而多數抗抑郁藥的起效時間都在2～4周，大概14天后藥物的血藥濃度能夠維持穩態，但是在藥物起效之前的兩周里，因為人體要適應藥物的變化，在這個過程中就會出現煩躁不安、思睡等癥狀，偶爾會伴有反胃、惡心、便秘等消化道副作用（多項研究發現在消化道中存在大量的5-羥色胺受體），所以焦慮癥患者在最初服藥時，因其副作用而認為是焦慮的病情加重了。

所以，無論在門診還是住院部，醫生給焦慮癥患者開藥時，大多會告訴患者，在開始服藥時會有些惡心、反胃的副作用，但是通過最初的小劑量逐漸增加的方式，副作用在兩周內會消失，與此同時藥物也開始起效。

有時，病人會問：“醫生，為什么藥物會有副作用呀？”

一般我的導師（某大學著名精神病學教授）都會這樣回答：“沒有副作用的不是藥，是水，就像人喝水沒有任何作用一樣，藥物有副作用才說明它有治療作用。”（不理解的話，可以反復讀幾遍。）

第二個問題：“醫生，吃這個藥會不會上癮呀？”

一般在我們使用鎮靜催眠藥治療焦慮障礙時，患者會反復詢問這個問題。現在網絡信息日新月異，也將“安眠藥”逐漸妖魔化，只要提到安定類藥物，大家便會自主聯想到其成癮性。

其實，安定類藥物（如阿普唑侖）是一種好藥，因為這類藥物已經上市很長時間了，尤其是很早就在中國市場使用了。這類藥不僅在早期幫助了許多群眾解決了睡眠問題，同時得到了市場的檢驗而證明了它的安全性。

正如上面所說，苯二氮卓類藥物一般抑制中樞神經系統活動（具體作用機制，有興趣的同學可以參考《精神科常用藥物手冊》），因此它們可以有效減輕焦慮情緒。這類藥可以快速起效（藥物半衰期短），讓患者可以迅速鎮靜下來，同時伴隨心慌、胸悶等軀體癥狀的緩解。

然而它的成癮性也會隨著劑量的加大及使用時間的延長而增加，服用者容易產生生理及心理依賴。生理依賴是一旦突然停止使用安定類藥物，就可能出現嚴重的反彈焦慮癥狀，甚至加重原有癥狀，這種“焦慮反彈”困擾著很多嘗試減藥者。

需說明的是，藥物使用需遵醫囑，不可自己隨意用藥。

關于心理依賴，簡單舉個例子。門診曾有一位病人，被診斷為焦慮障礙，已經服用SSRIs類抗抑郁藥及阿普唑侖有兩年的時間，焦慮癥狀已經消失，工作、生活已經走入正軌，睡眠也改善了，不過就是每晚睡覺前一定要服用1/8的阿普唑侖才可以安靜入眠，否則就會輾轉反側，無法入睡。根據藥理學原理，阿普唑侖的這種劑量已經無法達到生理有效性，但患者有嚴重的心理依賴，繼而產生心理暗示。

除了成癮性，苯二氮卓類藥物還具有抑制脊髓多突觸反射、抑制中間神經元的傳遞而起到中樞性肌肉松弛作用，使人感到軀體乏力。

對于安定類藥物，我們也要辯證地看待。

我個人認為，苯二氮卓類藥物最適合處理急性、短期發作的焦慮，當然對于長期維持癥狀（如反復發作的驚恐），就算是使用苯二氮卓類藥物也不必太過擔心成癮性，精神科醫生會根據你的情況實行逐步減量法進行減藥。

圖4 安定類藥物逐步減藥過程