強迫癥的治療

針對前述強迫癥的案例，下面是我們開展心理治療的片段節選。

（第一次心理治療）

治療師：“你好，你的大概情況我已經了解，你希望我怎么幫助你呢？”

患者：“不洗手很痛苦，洗手又會耽誤很長時間，所以我就是想治好我的強迫癥。”

治療師：“嗯，那么現在我們先明確治療目標，先設計治療方案，你覺得可以嗎？”

患者：“可以。”

治療師：“我們先將治療目標定為減輕焦慮癥狀，恢復正常生活。你覺得怎么樣？”

患者：“可以，我現在休學在家，我希望治好我的強迫癥之后再去上學。”

治療師：“好的，那么我們來確定一下具體的治療方案。首先我們在接下來的一段時間內，會使用認知行為療法來治療你的強迫癥，使用暴露和反應預防的行為治療方式。我先簡單給你介紹一下，暴露，就是讓你重新面對會引起你焦慮的物品和環境；反應預防，就是你需要在那個環境當中推遲或者減少能夠讓你焦慮減輕的行為，比如說縮短你的洗手時間，或者是減少洗手的次數，當然我們會在具體實施之前列出一個情景計劃，我們不單需要在治療室內進行暴露療法與反應預防療法，還需要你在每次治療結束之后的家庭作業當中練習暴露技術，我們需要進行8～12次的治療。”

（第二次心理治療）

患者：“上次你讓我‘順其自然，為所當為’，回到家之后，我雖然洗手次數減少了，但是仍然感覺很難熬。”

治療師：“我們每個人都希望經過治療之后，一下子所有的強迫癥狀就全部消失，可惜的是這并不現實。我們會對強迫洗手仍然有預期的焦慮，我們會在接觸那些所謂的臟東西之后，自覺地觸發自己敏感的交感神經系統，使我們的注意力全部集中在是否洗手上面，以及是否利用洗手來緩解我們焦慮的情緒。即使在沒有強迫時，我們也會擔心，強迫的行為會不會出現。”

患者：“是啊，每次碰到臟東西之前，我都會擔心碰到之后該怎么辦？一想到這些，我就會很煩躁。”

治療師：“那你考慮過你強迫自己洗手時的預期是否太過了呢？”

患者：“我也知道，越焦慮反而越擔心。”

治療師：“合理的預期可以使我們更容易接受強迫癥，我們需要接納處于強迫狀態的自己，盡管強迫癥狀不會立即消失，但我們對即將到來的強迫癥狀也不會再像以前那么恐懼。上次我們討論過使用暴露和反應預防來改善你的強迫癥狀，這段治療可能需要持續一段時間，我們一起找出引起你強迫或恐懼的情景，建立焦慮等級，你需要用0～10分對情景的焦慮感來打分，0分是一點都不恐懼，10分是非常恐懼。然后我們從低等級的焦慮情景開始暴露，一直到你在暴露時的焦慮和恐懼情緒消失為止。”

患者：“好的，但我擔心我會堅持不下來。”

治療師：“沒關系，我們一點點開始，遇到不懂的地方你隨時可以問我。”

在暴露療法的過程當中，許多強迫癥患者會擔心在直接面對引起強迫的情景時害怕，所以心理治療師除了要保護來訪者，還要注重對療法的解釋，需要讓來訪者知道，練習暴露并不會真的傷害他們。就像小時候你第一次學自行車一樣，摔倒之后，你可能會害怕再次摔倒而不敢去接觸自行車。可是如果你反復上車練習，雖然還是會害怕，但你知道隨著你的堅持面對，你最后會不再害怕，從而學會騎車。

強迫癥所產生的恐懼焦慮，不是來自外界的環境，而是來自我們的內心。

（第三次心理治療）

治療師：“通過上次的治療，我們來回顧一下引起焦慮或恐懼的具體情景，如下表。”

表2 引起患者焦慮或恐懼的具體情景

治療師：“今天我們先從焦慮分數為5分的情景開始練習暴露可以嗎？”

患者：“好的。”

治療師：“如果你現在處于一個不能洗手的環境，你感覺會怎么樣？”

患者：“有些擔心。”

治療師：“好的，你可以想象一下，現在我們所在的治療室就是一個沒有洗手設備的環境。”

患者：“有些難以忍受。”

治療師：“那你感覺你可以堅持多久不出去洗手？”

患者：“5分鐘吧。”

治療師：“那我們一起堅持10分鐘試一試可以嗎？”

患者：“好吧。”

10分鐘后。

患者：“我感覺沒有之前那么緊張，我感覺好像還可以再堅持10分鐘。”

治療師：“你覺得你不能出去洗手的這段時間自己是怎樣的狀態？”

患者：“除了有些難熬，好像也不會怎么樣。”

治療師：“非常好，記得你的感受，你會發現暴露練習并不會讓你真的發生危險，那你可以想象如果你在商場內找不到洗手間，你的焦慮程度現在會有幾分呢？”

患者：“2分吧。”

治療師：“非常好，這次的暴露療法中，你一直在認真地學習和體驗。在回去的家庭作業中，你需要繼續練習，直到你在那個情景中不會再感到焦慮，甚至可以在練習后到真實的商場里練習暴露，可以嗎？”

患者：“好的。”

有時，那些會讓患者感覺到強迫的情景或對象在現實世界中并不存在，或者是無法直接暴露，我們便可以在治療室當中使用想象暴露的方法來指導來訪者。對于每一個焦慮等級的情景進行2～3次的暴露練習，來降低來訪者因強迫而產生的焦慮感，減少來訪者使用強迫洗手的行為，消除原有的焦慮現象。

需要注意的是，有些時候患有強迫癥的人會說，如果產生強迫想法，他們通常會使用轉移注意力的方式來緩解焦慮感，但這種轉移注意力的方式并不能出現在暴露治療當中。因為轉移注意力本身就是在面對強迫情景時的一種逃避行為，這樣并不能令其恢復。暴露時待在強迫、恐懼、焦慮的情景當中，才可以讓這些情緒從你身上自然地流逝，你會發現，即使你沒有強迫自己洗手，也不會產生什么嚴重的后果。

然后，我們就與來訪者一同從低等級焦慮的情景逐步進行到高等級焦慮的情景，逐步進行暴露。

（第八次心理治療）

治療師：“今天我們來一起處理一下‘擔心碰到臟東西’的焦慮情景，可以嗎？”

患者：“好的。”

治療師：“碰到臟東西的時候，你會怎么樣？”

患者：“我會立即去清洗。”

治療師：“如果無法立即清洗呢，你覺得你可以忍受多長時間不去清洗？”

患者：“20分鐘吧。”

治療師：“在現在的生活中，你在家中會去做臟的家務活嗎？比如說刷馬桶？”

患者：“絕對不會。”

治療師：“為什么呢？”

患者：“會感覺很臟。”

治療師指著治療室的地板問道：“你覺得這個房間中的地板臟嗎？”

患者：“不是很臟，但是有些灰塵吧。”

治療師：“我們一起來做一個嘗試怎么樣，我們一起用手來摸這個地板，但是20分鐘內不洗手怎么樣？”

患者：“可以試一下。”

治療師與患者同時用雙手摸了一下地板，然后開始計時，20分鐘。

患者：“原來碰到臟東西也沒有那么恐怖，但多少還是會擔心地板上的細菌，不過我看到醫生你也摸了地板，你是醫生，懂得的生物細菌知識肯定比我多，你都可以摸地板，那么我相信我也不會有事。”

治療師：“對的，從這個試驗中我們需要明白兩件事：第一件事就是很多東西上都會存在細菌，我們很難分辨出來，也無法避免，就算是洗手，流水上面也可能有細菌。第二件事是在我們生活中，不但有壞的細菌，還有好的細菌，如我們人體的腸道里就有很多益生菌，這些細菌對我們的健康有幫助。”

暴露與反應預防是一個系統的治療計劃，我們根據焦慮等級的評分一層層地暴露，逐步解除強迫癥患者原有的強迫行為與焦慮情緒的鏈接。

在這個過程當中，在相互信任的咨訪關系的基礎上，治療師幫助來訪者處理現實生活情景當中的恐懼，讓他們發現自己原來擔心的情況并不會發生，也不會真的產生什么后果。

在心理治療的過程當中，除了使用認知行為療法，有時我還會加入正念療法的內容。

比如，我們的主要治療目標是希望患者的強迫行為減少，在治療中有時我會問“你每次洗手真的是認真地洗嗎”，她會說“我都洗了兩個多小時，還不認真嗎”。這里所說的“認真”并不是指你洗的時間長短或者清潔程度，而是你有沒有在意識上覺知你在洗手。

覺知洗手，是在洗手時集中你的注意力，有意識地參與和感受這個過程，感受洗手時的清涼與柔和，仔細一點，看著流水穿過你的指尖，流過你的指縫，輕柔地摩擦雙手。流水并不單單清潔了你的手指，同時也平復了你的心境，而且你知道這次洗手對于你來說是珍貴的，因為一次洗手就可以給你帶來心靈的釋放，無須過多。

（第十次心理治療）

患者：“我現在感覺自己恢復到和以前差不多，雖然還是有一點小潔癖，現在每天洗一次澡，1個小時左右，每天洗手的次數也就十幾次，上次你讓我回家嘗試刷馬桶，其實我內心是拒絕的，但我還是硬著頭皮去做了。”

治療師：“非常棒，結果呢？”

患者：“結果就是刷干凈馬桶，心里也舒服很多，在刷之前會擔心被濺到水，后來果然濺到了，我就用清水沖洗，雖然我會擔心有細菌，但我知道有細菌也是正常的，它并不能傷害我。”

治療師：“你做得很好，經過這么多次的治療，看到你確實成長了，許多強迫的癥狀也減輕了很多，非常好，因為我們原先制訂的治療方案已經基本完成了，也達到了我們的治療目標，接下來我們的治療可能需要告一段落，你覺得怎么樣？”

患者：“嗯，謝謝你，醫生。”

治療師：“也非常感謝你的堅持。”

強迫癥并不可怕，它像我們生活里的其他煩惱一樣。在我們成長的道路上，就當它是一陣風吧，而你是一條幡，等風來，順風而動就好了。

無論是驚恐障礙、社交恐懼癥還是強迫癥，這些都屬于焦慮障礙這個大類，在治療的大方向上這幾種病也是相似的。