概念演進(jìn)

健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究邏輯與領(lǐng)域延伸：譯介和簡(jiǎn)要評(píng)述

張哲華1　鐘若愚2

（1．山西財(cái)經(jīng)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院；2．深圳大學(xué)人口研究所）

摘要：健康經(jīng)濟(jì)學(xué)是經(jīng)濟(jì)學(xué)一個(gè)新興的應(yīng)用分支學(xué)科。專注醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)部議題的健康經(jīng)濟(jì)學(xué)研究可稱為狹義的健康經(jīng)濟(jì)學(xué)，主要應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)基本原理和計(jì)量方法研究醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的一系列相關(guān)問(wèn)題。關(guān)注的邏輯起點(diǎn)是市場(chǎng)失靈和道德風(fēng)險(xiǎn)，主要研究領(lǐng)域包括醫(yī)療健康服務(wù)與醫(yī)療供給的市場(chǎng)失靈、道德風(fēng)險(xiǎn)、健康計(jì)量的方法論、收入與健康的關(guān)系以及公共衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等問(wèn)題。伴隨著行為經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)學(xué)的理論與方法越來(lái)越多地應(yīng)用到健康經(jīng)濟(jì)行為分析，健康經(jīng)濟(jì)學(xué)研究領(lǐng)域不斷延伸，并擴(kuò)展到自然環(huán)境、社會(huì)因素以及個(gè)人保健等諸多范疇。本文基于Barbara Wolfe（2018）在《新帕爾格雷夫經(jīng)濟(jì)學(xué)大辭典》中撰寫的“健康經(jīng)濟(jì)學(xué)”辭條，從市場(chǎng)失靈問(wèn)題開始簡(jiǎn)要介紹和評(píng)述。

關(guān)鍵詞：市場(chǎng)失靈；道德風(fēng)險(xiǎn)；健康經(jīng)濟(jì)行為分析

一、引言

健康經(jīng)濟(jì)學(xué)是經(jīng)濟(jì)學(xué)新興的應(yīng)用分支學(xué)科。肯尼斯·阿羅（Kenneth Arrow, 1963）提出了健康醫(yī)療服務(wù)的不確定性和信息不對(duì)稱問(wèn)題，并深入探討了醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)業(yè)中相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的特殊性，為健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的確立奠定了基礎(chǔ)。此后對(duì)健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究和關(guān)注越來(lái)越多，主要是應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原理和計(jì)量方法研究醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的一系列相關(guān)問(wèn)題，其中涉及醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系的研究包括醫(yī)療服務(wù)供給、價(jià)值與經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)，以及醫(yī)藥市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)與管制等議題，醫(yī)療保障制度方面則涉及醫(yī)療保險(xiǎn)最優(yōu)個(gè)人支付設(shè)計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、保險(xiǎn)市場(chǎng)與社會(huì)保障等議題。

現(xiàn)今，醫(yī)療健康支出快速增長(zhǎng)，在大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家其占據(jù)GDP的比例達(dá)到10%～20%，但健康經(jīng)濟(jì)學(xué)之所以重要，遠(yuǎn)不只因?yàn)獒t(yī)療健康費(fèi)用高昂。Barbara Wolfe（2008, 2018）指出，健康經(jīng)濟(jì)學(xué)既在經(jīng)濟(jì)學(xué)經(jīng)典范疇內(nèi)進(jìn)行微觀與宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)、產(chǎn)業(yè)組織理論、公共經(jīng)濟(jì)學(xué)、勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的研究，又具有一種不同于其他經(jīng)濟(jì)學(xué)研究領(lǐng)域的特殊性，這種性質(zhì)由Arrow（1963）在其開創(chuàng)性論文中確定。也就是說(shuō)，如果只有市場(chǎng)結(jié)果，醫(yī)療服務(wù)資源將可能無(wú)效率地進(jìn)行配置。本文基于Barbara Wolfe（2018）在《新帕爾格雷夫經(jīng)濟(jì)學(xué)大辭典》中撰寫的健康經(jīng)濟(jì)學(xué)辭條，從市場(chǎng)失靈問(wèn)題開始做簡(jiǎn)要介紹和評(píng)述。

二、市場(chǎng)失靈及其相關(guān)議題

由瓦爾拉斯、阿羅和德布魯開創(chuàng)的一般均衡模型框架，激發(fā)了阿克洛夫和斯蒂格利茨在微觀經(jīng)濟(jì)理論中極具獨(dú)創(chuàng)性的某些思想，形成了不完全信息條件下的市場(chǎng)功能模型。這極大地增進(jìn)了我們對(duì)微觀市場(chǎng)的理解，即為什么市場(chǎng)會(huì)失靈，為什么價(jià)格往往具有內(nèi)生的剛性并導(dǎo)致信貸市場(chǎng)的過(guò)度需求和勞動(dòng)力市場(chǎng)的過(guò)度供給。Arrow（1963）的經(jīng)典文獻(xiàn)界定并明確指出了市場(chǎng)失靈的多種形式，Wolfe（2018）則做了進(jìn)一步的梳理。

（一）個(gè)體信息失靈

健康服務(wù)或產(chǎn)品的消費(fèi)，與其他類型的商品消費(fèi)一樣，總是受到個(gè)人選擇偏好程度的影響。從這個(gè)意義上說(shuō)，選擇經(jīng)濟(jì)學(xué)同樣適用于健康品消費(fèi)的分析研究，即人們能夠在何種程度上選擇消費(fèi)醫(yī)療健康服務(wù)或產(chǎn)品。但是要實(shí)現(xiàn)健康商品的效用最優(yōu)，需要權(quán)衡當(dāng)前的健康消費(fèi)和未來(lái)的健康消費(fèi)，這就是經(jīng)濟(jì)學(xué)中關(guān)于健康消費(fèi)的跨期選擇問(wèn)題。個(gè)體的健康消費(fèi)決策中，跨期平衡策略尤為清晰，當(dāng)前巨額的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支出清晰地表明了個(gè)體追求未來(lái)健康的強(qiáng)烈愿望。

市場(chǎng)失靈首先體現(xiàn)在個(gè)體難以準(zhǔn)確判斷他們所需要的醫(yī)療健康服務(wù)及其質(zhì)量，尤其是健康投資（例如預(yù)防和健康促進(jìn)）的未來(lái)效果在當(dāng)前還不能準(zhǔn)確預(yù)知。在信息有限的前提下，消費(fèi)者對(duì)能否從醫(yī)療護(hù)理中受益缺乏足夠的判斷能力。一方面，他們?nèi)狈﹃P(guān)于適當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理方案、數(shù)量、質(zhì)量和價(jià)格的信息；另一方面，他們也缺乏關(guān)于反事實(shí)的信息，比如關(guān)于替代性的醫(yī)護(hù)方案，他們甚至根本不關(guān)心采取替代性的方案是否會(huì)給他們帶來(lái)同樣的效益。在醫(yī)療領(lǐng)域，新的治療和診斷技術(shù)不斷出現(xiàn)，以及消費(fèi)者往往需要在壓力下做出決定，不存在反復(fù)博弈的情形，使得消費(fèi)者完全失去了談判和議價(jià)的能力。

（二）與醫(yī)療健康服務(wù)供給方相關(guān)的失靈

市場(chǎng)失靈同樣呈現(xiàn)在為患者提供服務(wù)的一方。服務(wù)供給方即醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)患者的個(gè)人偏好不完全了解；醫(yī)生給出的診治方案將影響其自身收入，并且醫(yī)生經(jīng)過(guò)多年的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，往往會(huì)促使其在技術(shù)手段可行的情況下盡可能多地為患者檢查。對(duì)于這種失靈，通常的解決方案是公共部門對(duì)醫(yī)療健康市場(chǎng)進(jìn)行干預(yù)。措施包括：向醫(yī)療提供者發(fā)放許可證，以確保向消費(fèi)者提供最低醫(yī)護(hù)水平的能力；對(duì)醫(yī)護(hù)設(shè)施和新技術(shù)（包括藥品）發(fā)放許可證，設(shè)立門檻，以確保質(zhì)量；制定賠償制度，以盡量減少利益沖突；對(duì)特定類型的醫(yī)護(hù)提供補(bǔ)貼，例如具有外部正效應(yīng)的疫苗接種等；對(duì)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)貼。

（三）與不確定性相關(guān)的失靈

醫(yī)療健康需求的不確定性，以及由重大健康問(wèn)題引起的高額費(fèi)用，自然會(huì)引致消費(fèi)者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)以及保險(xiǎn)的需求。不過(guò)，與大多數(shù)類型的保險(xiǎn)一樣，基于個(gè)體不同風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的保險(xiǎn)支付意愿，可能會(huì)有逆向選擇和不完全的承保范圍。對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，醫(yī)護(hù)價(jià)格的降低可能會(huì)導(dǎo)致他們對(duì)醫(yī)護(hù)的過(guò)分需求，對(duì)醫(yī)護(hù)價(jià)格的關(guān)注度降低會(huì)導(dǎo)致“道德風(fēng)險(xiǎn)”的出現(xiàn)，使得醫(yī)療健康最優(yōu)水平的供給變得更為困難。

三、道德風(fēng)險(xiǎn)及其相關(guān)議題

Arrow（1963）指出，基于信息不對(duì)稱的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇這兩個(gè)特征，已經(jīng)深深影響了各國(guó)的醫(yī)療健康制度及體系。

道德風(fēng)險(xiǎn)是指從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的個(gè)體基于信息的優(yōu)勢(shì)，在最大限度增進(jìn)自身效用的同時(shí)做出不利于他人的行動(dòng)。Arrow（1985）將這種信息優(yōu)勢(shì)歸為“隱匿的行為”和“隱匿的信息”。逆向選擇是指由于交易的雙方信息不對(duì)稱，在交易中信息優(yōu)勢(shì)方（賣方）比劣勢(shì)方（買方）更容易獲利，這就有可能出現(xiàn)劣質(zhì)品驅(qū)逐優(yōu)質(zhì)品，使市場(chǎng)交易產(chǎn)品平均質(zhì)量下降的現(xiàn)象。逆向選擇的理論研究起源于George Akerlof（1970）關(guān)于二手車交易存在“檸檬市場(chǎng)”的一篇論文。

（一）道德風(fēng)險(xiǎn)

一是被保險(xiǎn)人作為可能隱匿行為的個(gè)體或群體，可能會(huì)要求得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度的醫(yī)護(hù)需求，并且他們可能會(huì)放棄其他的保健選擇，如自身加強(qiáng)鍛煉或注意控制飲食。

二是醫(yī)生作為可能隱匿信息的個(gè)體或群體，在知道被保險(xiǎn)人有保險(xiǎn)支付醫(yī)護(hù)費(fèi)用的前提下，當(dāng)被保險(xiǎn)人是按每項(xiàng)服務(wù)的費(fèi)用來(lái)支付時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生誘導(dǎo)消費(fèi)者使用過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)。

道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，使得很多國(guó)家推出了公共醫(yī)療保險(xiǎn)，通過(guò)財(cái)政對(duì)購(gòu)買保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)貼，并且引致了不完全保險(xiǎn)（包括不計(jì)免賠、共同支付和共同保險(xiǎn)）的出現(xiàn)，以此來(lái)減少潛在的道德風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的損失。

（二）逆向選擇

醫(yī)療保健需求的不確定性和潛在的巨大醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)了人們對(duì)健康保險(xiǎn)的需求。Nyman（1999）提出了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的另一個(gè)動(dòng)機(jī)：擁有保險(xiǎn)，可以讓消費(fèi)者消費(fèi)非常昂貴的醫(yī)療服務(wù)，否則將超出他們的預(yù)算限制。

在保險(xiǎn)市場(chǎng)上，被保險(xiǎn)人總是傾向于花費(fèi)少但保險(xiǎn)覆蓋面廣的保險(xiǎn)合同。被保險(xiǎn)人是信息優(yōu)勢(shì)方，了解自身的財(cái)務(wù)狀況和身體狀況，保險(xiǎn)公司是信息的劣勢(shì)方，由于運(yùn)營(yíng)成本，保險(xiǎn)公司無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)（信息不對(duì)稱），被保險(xiǎn)人隨時(shí)可能增加醫(yī)療支出，意味著保險(xiǎn)的價(jià)格可能不會(huì)反映出每個(gè)人精確而公平的成本。傳統(tǒng)的市場(chǎng)失靈可能會(huì)發(fā)生，這就可能導(dǎo)致只有那些預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用高的人，才愿意購(gòu)買保險(xiǎn)（逆向選擇）。Newhouse（1994）所進(jìn)行的一個(gè)大規(guī)模實(shí)驗(yàn)（Rand Health Insurance Experiment）的結(jié)果可以證實(shí)，預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用最高的個(gè)人或家庭將會(huì)尋求保險(xiǎn)覆蓋范圍更廣的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

四、經(jīng)濟(jì)社會(huì)影響因素

（一）收入與健康呈正相關(guān)

邁克爾·格羅斯曼（Michael Grossman, 1972）的健康資本模型最早將健康視為資本，假定個(gè)體通過(guò)健康促進(jìn)行為和購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)等對(duì)健康進(jìn)行投資，而健康資本自身是非市場(chǎng)化商品，無(wú)法在個(gè)體之間進(jìn)行直接交換。Grossman強(qiáng)調(diào)：健康經(jīng)濟(jì)學(xué)關(guān)注的結(jié)果是健康而不是醫(yī)療；對(duì)醫(yī)療護(hù)理的需求，就是人們對(duì)“良好健康”的需求引起的。Grossman的健康資本是人力資本的一種形式，它會(huì)因折舊和投資隨時(shí)間的推移而發(fā)生變化。

Grossman模型從效用函數(shù)開始，人們對(duì)于“良好健康”的需求可以用供給和需求曲線來(lái)解釋，對(duì)于健康需求的最優(yōu)決策受到生命周期中財(cái)富和生存時(shí)間的約束。健康投資包括時(shí)間（鍛煉和睡眠）以及醫(yī)療護(hù)理的支出，取決于個(gè)人或家庭已知的遺傳特征或環(huán)境因素等健康稟賦。沒(méi)有對(duì)健康進(jìn)行投資，健康就會(huì)惡化。對(duì)健康的凈投資等于總投資減去損耗，假定損耗率（即健康資本的折舊率）是外生的，隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，并且人們可以理性預(yù)期自己的生存年限。未來(lái)獲得良好健康的成本會(huì)越來(lái)越高，為了彌補(bǔ)健康折舊，人們會(huì)進(jìn)行健康投資。

Grossman模型表明收入與健康呈正相關(guān)，但因果關(guān)系的方向并不明確。健康狀況較好的人可能收入更高，而收入較高的人則可以更多地投資于健康，這表明觀察到的收入—健康梯度可以作為一個(gè)同步的系統(tǒng)來(lái)建模。

（二）收入不平等與健康

1．“絕對(duì)收入”假說(shuō)

關(guān)于收入與健康相關(guān)的思想在健康經(jīng)濟(jì)學(xué)中存在許多假說(shuō)。普雷斯頓（Samuel Preston, 1975）觀察到，就收入增加對(duì)健康的影響而言（以死亡率來(lái)衡量），對(duì)低收入者的影響要大于對(duì)高收入者的影響。這個(gè)邊際生產(chǎn)率遞減的觀察結(jié)論被稱為“絕對(duì)收入”假說(shuō)。據(jù)此，如果收入是影響個(gè)體健康的最重要因素，那么收入更均等的社區(qū)，往往比不平等程度更高的社區(qū)擁有更好的平均健康狀況，即使兩個(gè)社區(qū)的平均收入相同。

從國(guó)別角度來(lái)觀察，Angus Deaton（2002）指出，根據(jù)絕對(duì)收入的假說(shuō)，即使平均收入沒(méi)有增加，再分配也能改善健康狀況，從富國(guó)到窮國(guó)的再分配，原則上會(huì)改善全世界的平均健康狀況。

2．“相對(duì)收入”假說(shuō)

“相對(duì)收入”假說(shuō)關(guān)注的是個(gè)人相對(duì)于其所在群體中其他人的收入。如果一個(gè)群體中，除了一個(gè)成員外，其他成員的收入都增加了，那么這個(gè)人的健康狀況就會(huì)惡化。與此有關(guān)的“相對(duì)地位”假說(shuō)認(rèn)為，一個(gè)人的社會(huì)地位（職業(yè)或教育程度）與健康狀況有關(guān)。Mullahy等（2004）研究表明，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康之間存在關(guān)聯(lián)。這一假設(shè)被稱為“梯度效應(yīng)”，在收入水平上的分布一直不均，從而使健康方面的收入不平等永久化。對(duì)相對(duì)貧困的看法（“與鄰里攀比”）、壓力等因素，在較高收入人群中，可能會(huì)造成健康收入的不平等。

絕對(duì)收入效應(yīng)和相對(duì)收入效應(yīng)之間的區(qū)別有重要的政策意義。如果每個(gè)人的收入都會(huì)增加或減少，那么在相對(duì)收入模型下，健康狀況不會(huì)發(fā)生變化，但在絕對(duì)收入模型下，健康狀況會(huì)發(fā)生變化。

五、保險(xiǎn)、政策評(píng)估與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制

市場(chǎng)失靈問(wèn)題在健康保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)中具有特殊的意義，因?yàn)榻】当ｋU(xiǎn)市場(chǎng)存在大量的市場(chǎng)失靈現(xiàn)象。基于健康保險(xiǎn)的委托代理模型解釋了一種潛在的市場(chǎng)失靈現(xiàn)象，即保險(xiǎn)公司會(huì)站在自己利益最大化的立場(chǎng)而非被保險(xiǎn)人利益最優(yōu)的立場(chǎng)。由于健康資本的主觀特性和醫(yī)療健康服務(wù)的個(gè)性化效果，健康保險(xiǎn)所涉及的委托代理問(wèn)題更加突出。消費(fèi)者個(gè)體與健康保險(xiǎn)公司擁有不同的信息，但都可能選擇不與對(duì)方共享。

（一）保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)

保險(xiǎn)市場(chǎng)可能完全失敗，因?yàn)闆](méi)有（風(fēng)險(xiǎn)中性）保險(xiǎn)公司愿意以任何個(gè)人愿意支付的價(jià)格提供保險(xiǎn)。這導(dǎo)致美國(guó)等國(guó)家對(duì)購(gòu)買保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)貼，還導(dǎo)致了不完全保險(xiǎn)，包括免賠額、共同支付和共同保險(xiǎn)等，嘗試減少道德風(fēng)險(xiǎn)（免賠額要求消費(fèi)者直接支付某些初始支出金額；共同支付通常是針對(duì)特定服務(wù)，支付固定額度；共同保險(xiǎn)是按照固定的百分比來(lái)支付）。總的來(lái)說(shuō)，雖然共同支付是相當(dāng)普遍的（如在藥品保險(xiǎn)中），但它們比共同保險(xiǎn)的激勵(lì)效果更差。

（二）如何衡量健康

鑒于市場(chǎng)失靈在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中的突出地位，準(zhǔn)確衡量健康狀況以獲取醫(yī)療保健的有效性至關(guān)重要。死亡率是文獻(xiàn)中最常使用的“健康”指標(biāo)，并且可以說(shuō)是最精確的指標(biāo)，但是死亡率與醫(yī)護(hù)關(guān)系可能在時(shí)間上相當(dāng)遙遠(yuǎn)。一些方法試圖捕捉消費(fèi)者的“效用”，即要求個(gè)人將疾病狀態(tài)與總體健康狀況的天數(shù)或年數(shù)進(jìn)行比較，從而創(chuàng)建生命質(zhì)量等指標(biāo)。當(dāng)然，每個(gè)人的健康狀況和稟賦是不一樣的，健康指標(biāo)可能在很大程度上取決于遺傳因素（如精神分裂癥的風(fēng)險(xiǎn)）。

（三）政策評(píng)估

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與公共財(cái)政的核心問(wèn)題聯(lián)系在一起，評(píng)估政策變化（例如增加符合公共覆蓋范圍的人口比例）的好處，或權(quán)衡新技術(shù)的監(jiān)管措施所涉及的安全和效率。這些問(wèn)題集中在利用成本效益分析、成本有效性分析和多屬性效用分析對(duì)政策變化進(jìn)行評(píng)估。健康經(jīng)濟(jì)學(xué)中還有一個(gè)更進(jìn)一步的問(wèn)題：是否只應(yīng)關(guān)注社會(huì)角度，還是更微觀的群體（消費(fèi)者、患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)）也相關(guān)？哪些人群或個(gè)人應(yīng)該被包括在分析中？是只分析那些目前活著的人和下一代人，還是那些可能僅僅因?yàn)榈玫骄戎味婊钕聛?lái)的人？衡量成本非常復(fù)雜，成本分布不均、相互依賴的成本和經(jīng)濟(jì)性使得計(jì)算變得困難。在許多國(guó)家，新技術(shù)和藥物的定價(jià)是政策設(shè)計(jì)中的一個(gè)額外的、日益增長(zhǎng)的關(guān)注點(diǎn)。

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制

Baumol W．和W. Bowen（1966）將醫(yī)院描述為“資金的無(wú)底洞”。為了限制這些支出，他們?cè)O(shè)計(jì)了各種不同的方案，但都有困難。按服務(wù)收費(fèi)的醫(yī)院有動(dòng)機(jī)在邊際效益為正的情況下提供醫(yī)療服務(wù)（尤其是當(dāng)患者完全投保的情況下）。從效率的角度來(lái)看，這會(huì)造成過(guò)度的醫(yī)護(hù)服務(wù)，原因是醫(yī)院不考慮成本。根據(jù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)的醫(yī)院，存在過(guò)量提供費(fèi)用大于或等于邊際成本的服務(wù)的動(dòng)機(jī)，但卻在其他服務(wù)上吝嗇。按日付費(fèi)的醫(yī)院有動(dòng)機(jī)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，特別是住院后期的邊際成本往往要低得多。

了解醫(yī)院的行為對(duì)于設(shè)計(jì)影響醫(yī)院行為的政策非常重要。許多醫(yī)院是非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，它們利用非營(yíng)利狀態(tài)向患者傳達(dá)這樣一個(gè)信息，即醫(yī)療質(zhì)量不會(huì)因?qū)麧?rùn)的追求而打折。因此，它們的首要目標(biāo)是建立患者的信任，減少醫(yī)院與患者之間簽訂復(fù)雜合同的需要。醫(yī)院越來(lái)越多地在其一系列服務(wù)中增加營(yíng)利性成分，從而掩蓋了營(yíng)利機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利機(jī)構(gòu)之間的差異。首先是醫(yī)院的工作人員，他們?yōu)獒t(yī)生提供照顧病人的資源。醫(yī)生希望有足夠的資源來(lái)及時(shí)治療患者，并且喜歡過(guò)剩的醫(yī)療資源；他們想要得到最新的醫(yī)療技術(shù)，不管多么昂貴。醫(yī)院提供這種技術(shù)是為了爭(zhēng)奪醫(yī)生和患者，其結(jié)果是技術(shù)的迅速傳播和復(fù)制。其次是醫(yī)院效用最大化模型，醫(yī)院管理者從醫(yī)院規(guī)模的增加和提供醫(yī)學(xué)治療中獲得效用。它們可以在兩個(gè)維度上更容易地在非營(yíng)利組織內(nèi)擴(kuò)展，并且比在營(yíng)利性醫(yī)院內(nèi)具有更少的約束條件。

Alain Enthoven（1978）提出了一套激勵(lì)機(jī)制，改變了醫(yī)療體系的效率和質(zhì)量。雇主為雇員支付固定金額的保險(xiǎn)費(fèi)，提供一套廣泛而基本的保險(xiǎn)計(jì)劃；消費(fèi)者將支付該保險(xiǎn)費(fèi)與實(shí)際保費(fèi)之間的全部差額。預(yù)付費(fèi)計(jì)劃的較低成本，將導(dǎo)致消費(fèi)者選擇這些計(jì)劃。

六、健康經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的拓展和延伸

Arrow（1963）關(guān)注的邏輯起點(diǎn)是信息不對(duì)稱下的市場(chǎng)失靈和道德風(fēng)險(xiǎn)，深入探討了醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)業(yè)中相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的特殊性。由此奠基的健康經(jīng)濟(jì)學(xué)主要應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原理和計(jì)量方法研究醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的一系列相關(guān)問(wèn)題，其中涉及醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系的研究包括醫(yī)療服務(wù)供給、價(jià)值與經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)，以及醫(yī)藥市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)與管制等議題，醫(yī)療保障制度方面則涉及醫(yī)療保險(xiǎn)最優(yōu)個(gè)人支付設(shè)計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、保險(xiǎn)市場(chǎng)與社會(huì)保障等議題。

（一）從市場(chǎng)失靈角度分析

醫(yī)療領(lǐng)域的專業(yè)程度很高，消費(fèi)者缺乏充足的醫(yī)療保健信息，很難在壓力下做出正確的決策，對(duì)醫(yī)生的診斷和建議依賴程度很高。單一消費(fèi)者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不存在反復(fù)博弈的條件，導(dǎo)致與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通機(jī)會(huì)成本高，消費(fèi)者的議價(jià)能力存在偏弱的情形。

在衛(wèi)生保健領(lǐng)域，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)也存在很多的未知因素，為避免診斷的錯(cuò)誤率，醫(yī)生希望患者接受一切可能的檢查，以減少誤診和漏診的概率。并且患者接受的任何檢查所支付的費(fèi)用，都與醫(yī)生的獎(jiǎng)勵(lì)直接掛鉤。所以從醫(yī)生的角度來(lái)看，患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交易費(fèi)用奇高。

為避免市場(chǎng)失靈，需要政府作為中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行干預(yù)。一是提高醫(yī)療領(lǐng)域的進(jìn)入門檻，保證醫(yī)療服務(wù)的最低標(biāo)準(zhǔn)；二是從流程上規(guī)范醫(yī)療檢查，制定相應(yīng)的診斷和治療價(jià)格，降低患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通和議價(jià)的機(jī)會(huì)成本；三是建立醫(yī)療賠償制度，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的醫(yī)療事故，對(duì)患者進(jìn)行賠償，以減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的糾紛；四是建立醫(yī)保制度，保證消費(fèi)者的最低醫(yī)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）從道德風(fēng)險(xiǎn)角度分析

存在健康隱患的人，傾向于購(gòu)買醫(yī)保覆蓋范圍廣且價(jià)格高昂的醫(yī)療保險(xiǎn)，并且會(huì)有掩蓋家庭遺傳病史的情況；而身體健康的人，會(huì)選擇只購(gòu)買基本保障的醫(yī)療保險(xiǎn)，以此來(lái)降低保險(xiǎn)費(fèi)用。保險(xiǎn)公司會(huì)因這兩種激勵(lì)同時(shí)存在，保險(xiǎn)費(fèi)用居高不下，所以在一定程度上，身體健康的人群可能不會(huì)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)市場(chǎng)失靈可能會(huì)發(fā)生，并會(huì)促使那些預(yù)期花費(fèi)巨額醫(yī)療費(fèi)用的人愿意購(gòu)買保險(xiǎn)，存在逆向選擇的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于保險(xiǎn)市場(chǎng)的制度設(shè)計(jì)，一是通過(guò)不計(jì)免賠額的制度設(shè)計(jì)，要求消費(fèi)者支付一定限額以下的醫(yī)療費(fèi)用；二是通過(guò)共同保險(xiǎn)和共同支付的制度設(shè)計(jì)，要求消費(fèi)者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)一定的醫(yī)療費(fèi)用。用制度來(lái)約束道德風(fēng)險(xiǎn)的激勵(lì)，并加強(qiáng)政府法律法規(guī)的執(zhí)行能力，從而降低保險(xiǎn)市場(chǎng)的交易費(fèi)用。

（三）從經(jīng)濟(jì)社會(huì)的角度看健康

從全世界的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高的國(guó)家，預(yù)期壽命和人口出生死亡率越低，從一定層面可以反映出，經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)和人均收入的增加可以提高一國(guó)人口的健康質(zhì)量。收入與健康之間存在相關(guān)性或因果關(guān)系。但收入和健康之間孰是因、孰是果還很難辨別。

目前從兩個(gè)角度分析收入和健康之間關(guān)系：一是絕對(duì)收入與健康，這種理論強(qiáng)調(diào)，通過(guò)收入的再分配，可以改善低收入群體的健康狀況。絕對(duì)收入理論帶有濃厚的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)色彩，福利經(jīng)濟(jì)學(xué)強(qiáng)調(diào)，窮人的邊際效用高于富人的邊際效用，增加窮人收入帶來(lái)的邊際效用遠(yuǎn)大于減少富人收入的邊際效用，因此通過(guò)收入的再分配，可以極大地改善窮人的福利狀況。但是過(guò)于強(qiáng)調(diào)再分配，會(huì)減少富人創(chuàng)造財(cái)富的動(dòng)力，所以這種再分配也存在一定的邊界。二是相對(duì)收入與健康，這種理論強(qiáng)調(diào)，在同一群體中，人有互相攀比的心理，一方的收入提高，會(huì)惡化另一方的健康狀況。相對(duì)收入理論適用于處于同一階層的人群。比如，同屬于中產(chǎn)階級(jí)收入的人群，一方的福利改善，會(huì)惡化同一階層另一方人的福利。這是因?yàn)椋说南M(fèi)存在攀比心理，福利改善的一方，相對(duì)收入增加，消費(fèi)就會(huì)相應(yīng)增加，而福利沒(méi)有得到改善的一方，相對(duì)收入減少，消費(fèi)又向同一階層的人群看齊，自然剩余的收入就存在一定程度的減少，從而惡化了福利，影響了健康狀況。所以在政策的制定上，對(duì)于同一階層的福利改善，要盡量保持一致。

健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究在蓬勃發(fā)展和不斷拓展延伸，對(duì)健康經(jīng)濟(jì)行為的理論與實(shí)證研究日益呈現(xiàn)出多學(xué)科交叉的特征。有關(guān)健康行為的研究也隨著老齡化和慢性病的增加而日益受到關(guān)注，行為經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)學(xué)的理論與方法越來(lái)越多地被應(yīng)用到健康經(jīng)濟(jì)行為分析中，行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的實(shí)驗(yàn)方法、社會(huì)心理學(xué)以及生命科學(xué)中的基因（生物經(jīng)濟(jì)學(xué)）和神經(jīng)系統(tǒng)等理論和成果也在健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域中開始得到應(yīng)用。健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究領(lǐng)域不斷拓展延伸，不再局限于醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)部，而是擴(kuò)展到自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境以及個(gè)人保健等諸多范疇。

隨著生命科學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)以及其他社會(huì)科學(xué)的共同發(fā)展，健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究領(lǐng)域仍將動(dòng)態(tài)擴(kuò)展和不斷延伸，只有充分結(jié)合多學(xué)科的前沿研究和方法探討，健康經(jīng)濟(jì)的理論與實(shí)證研究才能為重大現(xiàn)實(shí)問(wèn)題提供有益的指導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)

[1]Arrow K. Uncertainty and the welfareeconomics of medical care[J]. American Economic Review, 1963（53）:941-973.

[2]Barbara Wolfe. “Health economics”, The new palgrave dictionary of economics (3rd Ed.) [M]. Palgrave Macmillan, 2018:69-78, 5696-5706, 9131-9136.

[3]Deaton A. Policy implications of the gradient of health and wealth [J]. Health Affairs, 2002, 21 (2):13-30.

[4]Duan N. W., Manning C. Morris, J. Newhouse. A comparison of alternative models for the demand for medical care [J]. Journal of Business and Economic Statistics, 1963 (1):115-126.

[5]Enthoven A. A consumer choice health plan: A national health insurance proposal based on regulated competition in the private sector [J]. New England Journal of Medicine, 1978 (298):650-658, 709-720.

[6]Gerdtham U. G., M. Johannesson, L. Lundberg. The demand for health: Results from new measures of health capital [J]. European Journal of Political Economy, 1999 (15):501-521.

[7]Ginzberg E. Physician supply in the year 2000 [J]. Health Affairs, 1989, 8 (2):84-90.

[8]Grossman M. On the concept of health capital and the demand for health [J]. Journal of Political Economy, 1972 (80):223-255.

[9]Mullahy J., S. Robert, B. Wolfe. Health, income and inequality [R]. New York: Russell Sage Foundation, 2004.

[10]Newhouse J. Free for all? Lessons from the RAND Health Insurance Experiment [M]. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1994.

[11]Nyman J. The value of health insurance: The access motive [J]. Journal of Health Economics, 1999 (18):141-152.

[12]Pauly M. The economics of moral hazard: Comment [J]. American Economic Review, 1968 (58):531-537.

[13]Preston S. The changing relation between mortality and level of economic development [J]. Population Studies, 1975 (29):231-248.