摘要

我國當前已經建立了全民醫(yī)療保障體系，醫(yī)保待遇逐步提高。但是，“看病難”“看病貴”的問題并沒有得到根本解決，尤其是居民醫(yī)保的保障水平還比較有限，因病致貧、因病返貧問題是當前制約居民脫貧和健康水平提升的重要因素。國務院及多個部委陸續(xù)發(fā)布了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》《關于實施健康扶貧工程的指導意見》《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018—2020年）》等文件，將提高醫(yī)療保障水平、完善大病保險制度作為醫(yī)療保障發(fā)展和健康扶貧的重要措施。大病保險在當前的發(fā)展過程中雖取得了一些實質性成效，但同時還存在許多亟待厘清的問題。因此，本書以大病保險創(chuàng)新發(fā)展的模式與路徑為核心，分別從理論和實踐層面對大病保險進行研究。首先，針對當前理論研究和實踐中對大病保險性質存疑的問題，辨析大病保險的性質，明確大病保險的定位；其次，從大病的界定與衡量、大病與貧困的關系、大病保險運行主體以及大病保險實踐模式等方面對現(xiàn)有文獻進行述評，找出現(xiàn)有研究的共識與爭議，為進一步探究大病保險的創(chuàng)新發(fā)展提供研究支撐；再次，分別從政策層面和運行層面對大病保險在實踐中的情況進行梳理分析，總結提煉大病保險現(xiàn)有的政策模式與運行現(xiàn)狀；最后，基于前文對大病保險在理論和實踐層面的研究，從發(fā)展模式與優(yōu)化路徑方面提出完善大病保險的設想。

基于大病保險的政策文件、制度要素的設計以及與商業(yè)重疾險的比較，城鄉(xiāng)居民大病保險還不能稱為一個獨立的險種，大病保險還是基本醫(yī)療保險的一部分，是基本醫(yī)保的拓展和延伸。但由于其保障范圍的特殊性，大病保險理應在基本醫(yī)保基礎上有所突破，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助包括商業(yè)健康保險在內共同構筑一個覆蓋全體國民的重特大疾病保障體系，以防范城鄉(xiāng)居民發(fā)生災難性醫(yī)療衛(wèi)生支出和因病致貧返貧，最終以提高城鄉(xiāng)居民的健康水平為根本目標。

在實踐中，大病保險逐漸形成了不同的模式，各地區(qū)的政策制定與實踐過程中在保障對象、籌資標準、籌資水平、保障范圍等多方面均存在一定差異。首先，城鄉(xiāng)居民是大病保險的主要保障對象，部分地區(qū)將城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工共同納入大病保險的覆蓋群體中。其次，從籌資來看，目前我國大病保險的籌資來源主要分為醫(yī)保基金劃撥型、來源擴充型以及個人出資型三種，其中醫(yī)?；饎潛苁腔鸹I資的主流形式，來源擴充和個人出資只是在個別地區(qū)實施，不具有普遍性。而籌資標準包括固定金額籌資、比例籌資、未明確具體籌資標準等形式。再次，在具體的待遇保障上，費用、病種、費用與病種的結合是確定大病保險待遇范圍的主要依據(jù)，而在實踐操作中，哪些項目可以進入保障范圍內則包括了基本醫(yī)保目錄、基本醫(yī)保目錄基礎上的再調整、設置不予支付的項目等具體形式。在確定保障的內容后，起付線、封頂線和支付比例構成了大病保險的實際支付水平。其中，起付線與封頂線由當?shù)卣苯又贫ň唧w數(shù)額或是以上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入為參考，支付比例包括基本醫(yī)保報銷后的統(tǒng)一支付、分段支付、二次補償?shù)刃问?，但起付線、封頂線與支付比例的實際數(shù)額在各地差別較大，同時對建檔立卡等人群有所傾斜，針對性提高部分特殊群體的保障水平。此外，在統(tǒng)籌層次上，大病保險以市級統(tǒng)籌為主，部分實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。最后，大病保險的承辦機構由商業(yè)保險機構和政府部門的社會醫(yī)療保險機構組成，其中大多數(shù)地區(qū)在大病保險領域都引入了商業(yè)保險機構，個別地區(qū)由政府部門承辦，社商合作的過程中合作模式、合作內容、盈虧分擔等方面也存在較大差異。

大病保險的實際運行情況是探究大病保險制度創(chuàng)新發(fā)展的實踐基礎?；趯θ珖秶鷥鹊恼咭?guī)定與相關運行資料的收集分析、部分地區(qū)的實踐調研以及特定地區(qū)大病保險基金運行情況的分析，從制度保障能力、經辦管理、基金的可持續(xù)性等方面實證評估大病保險的運行狀況，可以發(fā)現(xiàn)當前大病保險在實踐中取得了一定的成效，同時也存在一些需要進一步解決的問題：①從制度的保障效果來看，大病保險保障了城鄉(xiāng)居民的大病費用支出，提高了保障的水平，在一定程度上緩解了居民因病致貧返貧的問題，同時也改善了群眾的就醫(yī)體驗，但由于報銷目錄、起付線、封頂線、支付比例等制度要素的限制，大病保險的保障程度還有待進一步提高，制度的實際效應受到了抑制。②從大病保險的經辦管理來看，大病保險引入商業(yè)健康保險公司承辦創(chuàng)新了醫(yī)療保險的管理服務方式，可以發(fā)揮商業(yè)健康保險公司的技術和人員優(yōu)勢，但由于外在環(huán)境限制、經驗不足等，商業(yè)保險機構的優(yōu)勢不能有效發(fā)揮，在實施過程中各種缺陷逐步凸顯，在社商合作中各自的定位、大病保險的盈虧分擔、參保信息使用等方面還有待進一步厘清。③從大病保險基金運行的可持續(xù)性來看，短期內基金可以實現(xiàn)收支平衡，但由于缺乏穩(wěn)定的籌資機制，隨著醫(yī)療費用的增長與保障水平的提高，大病保險存在收不抵支的風險，資金問題仍是困擾大病保險制度運行的重要因素。此外，統(tǒng)籌層次低和各地區(qū)在經濟發(fā)展水平、疾病譜與居民健康水平、醫(yī)療衛(wèi)生資源、人口結構等方面的差異，也都成為降低大病保險基金風險分擔能力、制約大病保險保障效應的因素。

創(chuàng)新大病保險發(fā)展模式路徑是大病保險進一步發(fā)展亟待解決的關鍵性問題，在前期研究的基礎上，本書認為大病保險創(chuàng)新發(fā)展的模式與路徑是：實現(xiàn)橫向制度整合和縱向制度無縫銜接，即橫向城鄉(xiāng)居民大病保險制度整合，縱向大病保險與基本醫(yī)保、補充醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)保險等銜接和融合。在發(fā)展理念、籌資渠道、管理主體、補償方式、制度銜接、制度導向等方面優(yōu)化體制機制，使大病保險更公平、更高效、更可持續(xù)。創(chuàng)新大病保險的發(fā)展模式與路徑具體包括：以消除患者看病的后顧之憂，化解災難性醫(yī)療支出風險，減輕大病患者的疾病負擔脆弱性，防止因病致貧和因病返貧，確保人人享有健康的權利，保障人群健康公平為發(fā)展理念；以瞄準重點人群，實現(xiàn)保障對象從普惠到精準為制度定位；以擴充籌資參與主體，擴大資金籌集渠道，推動制度的可持續(xù)發(fā)展為籌資方式；以明確定位、明晰權責關系、多方競爭合作、多方共同參與來健全管理主體；以基金封頂轉向個人自付封頂，保障范圍從目錄內延伸到目錄外為補償手段；以橫向制度類型的合作分工、功能互補形成制度間融合聯(lián)動的整合功效；以整合醫(yī)療保障資源、構建一體化的醫(yī)保體系為醫(yī)療保障制度長遠發(fā)展的創(chuàng)新導向。