第一章 研究背景與研究思路

（一）研究背景

1．全民醫保初步定型但保障程度有限

我國自2007年城鎮居民醫保制度建立以來，基本醫療保險在制度框架上覆蓋全民，2011年后參保率一直穩定在95%以上，正式建成了全民醫保。2016年全國范圍內開始將城鎮居民醫保和新型農村合作醫療整合為統一的城鄉居民醫保，城鄉居民的覆蓋范圍進一步擴大，保障程度也進一步提高。《2019年醫療保障事業發展統計快報》顯示，2019年全國參加包括職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險以及新型農村合作醫療保險在內的全口徑基本醫療保險參保人數為135436萬人，參保率穩定在95%以上，基本實現人員全覆蓋。盡管我國醫療保障制度已經在制度上與現實中都實現了“全民醫保”，醫保待遇逐步提高，但是“看病難”“看病貴”的問題并沒有得到根本解決，尤其是城鄉居民醫保的保障水平不高，與城鎮職工醫保還有較大差距。根據國家醫療保障局發布的《2018年全國基本醫療保障事業發展統計公報》，城鎮職工醫保政策范圍內住院費用基金支付比例為81.6%，實際住院費用基金支付比例為71.8%，三級醫療機構政策范圍內住院費用基金支付比例為80.5%，實際住院費用基金支付比例為69.5%；而城鄉居民醫保政策范圍內住院費用基金支付比例為65.6%，實際住院費用基金支付比例為56.1%，三級醫院政策范圍內支付比例為59.3%，實際住院費用支付比例為49.0%（見表1-1）。可見，同一制度內部，政策范圍內支付比例與實際支付比例相差約10%，城鄉居民與城鎮職工醫保的支付比例相差約15%，而三級醫院城鄉居民與城鎮職工醫保的支付比例相差約20%，城鄉居民醫療保障的保障水平還存在很大的不足，尤其是在醫療消費比較高的三級醫院，城鄉居民個人自負更需要約50%。總之，城鄉居民的醫療保障水平與保障程度有限，需要進一步提升。

表1-1 2018年城鎮職工和城鄉居民住院費用支付比例

資料來源：《2018年全國基本醫療保障事業發展統計公報》。