11 醫療損害責任糾紛中病歷資料的舉證責任分配

——王某訴同仁醫院醫療損害責任案

【案件基本信息】

1.調解書字號

北京市第二中級人民法院（2019）京02民終1799號民事調解書

2.案由：醫療損害責任糾紛

3.當事人

原告（被上訴人）：王某

被告（上訴人）：同仁醫院

【基本案情】

王某患有糖尿病、高血壓，后因左踝關節外傷，于2015年10月12日至同仁醫院治療，該院于當月19日為其實施切開復位內固定術，同年11月3日出院。出院醫囑每三天切口換藥，術后3周拆線。術后每月門診復查，如發現骨折不愈合，必要時需進行二次手術治療。王某術后在2015年11月17日至同年12月14日，先后6次至同仁醫院換藥。同年12月14日，王某因切口紅腫流膿發熱，再次至同仁醫院治療，該院為其行切開引流及內固定取出術，后因王某病情嚴重，又為其行左下肢膝下截肢術。

王某認為同仁醫院的醫療行為具有嚴重過失，對于術后換藥等治療不負責任，故起訴要求同仁醫院按照損失的70%進行賠償。同仁醫院辯稱其診療行為符合診療常規，王某的損害結果是由其自身疾病發展所致，與醫院的診療行為無因果關系。

審理中，王某提交了門診病歷手冊1本，記載了王某左踝關節受傷后在同仁醫院骨科門診檢查及2015年11月26日在同仁醫院普外科換藥的情況，但沒有其他幾次換藥情況記載，并稱其他幾次換藥同仁醫院并未書寫病歷。

王某申請就同仁醫院的診療行為與其損害后果之間是否存在因果關系進行司法鑒定。鑒定機構出具鑒定意見，認為：根據現有門診病歷手冊記載僅見2015年11月26日的就診換藥記錄，其他換藥記錄缺乏，是否能夠視為醫方未書寫病歷？如果視為醫方未書寫病歷，則其對術后傷口管理存在過錯，對患者的病情有一定延誤，建議承擔共同責任，否則建議承擔輕微責任。

【案件焦點】

1.門診病歷的舉證責任由誰承擔；2.現有的門診病歷手冊是否能證明同仁醫院按照規定書寫了門診病歷，進而記錄王某術后傷口的發展變化。

【法院裁判要旨】

北京市大興區人民法院經審理認為：本案的爭議內容為同仁醫院是否按規定書寫了門診病歷，從而記錄王某術后傷口的變化和發展。對此爭議的舉證問題，根據民事訴訟證據規則，主張消極事實的當事人不負有舉證義務。本案中，“未書寫門診病歷”這一爭議屬于消極事實，王某沒有舉證能力去證明同仁醫院沒有書寫病歷。現同仁醫院的主張是其每次給王某換藥時都書寫了門診病歷，該主張屬于積極事實。根據證據規則，主張積極事實的一方當事人負有舉證義務，故同仁醫院應當提交證據證明其書寫了門診病歷。同仁醫院主張其書寫了門診病歷，是王某未提交其他門診病歷，但無論是“王某還持有同仁醫院的其他門診病歷”，還是“王某存在隱瞞門診病歷的行為”，均屬于積極事實，同仁醫院應當對此加以證明。法院認定同仁醫院對其已書寫門診病歷的主張，未完成舉證義務，應當承擔舉證不利的后果，故確認同仁醫院對于王某術后的傷口管理存在過錯，造成病情診斷延誤，與王某最終截肢的損害后果存在因果關系。綜合鑒定意見、涉案案情及在案證據，酌情確定同仁醫院對于王某的損害后果承擔40%的賠償責任。

北京市大興區人民法院依照《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第五十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規定，判決如下：

一、同仁醫院于判決生效后十日內賠償王某醫療費、住院伙食補助費、營養費、護理費、交通費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費及精神損害撫慰金共計211962.29元；

二、駁回王某的其他訴訟請求。

同仁醫院提起上訴，認為門診病歷應由患方保管，王某未提供全部病歷，應承擔不利后果，請求二審法院依法改判或將本案發回一審法院重審。后雙方在二審階段達成調解。北京市第二中級人民法院確認當事人自愿達成如下協議：

一、同仁醫院支付王某醫療費、住院伙食補助費、營養費、護理費、交通費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、精神損害撫慰金共計251962.29元；

二、鑒定費14350元由同仁醫院負擔；

三、雙方因王某就醫產生的糾紛就此全部了結。

【法官后語】

雙方當事人關于病歷的爭議，普遍存在于司法實踐中。病歷資料是醫療糾紛司法鑒定的檢材，直接決定著鑒定的啟動及鑒定結論的作出，從而影響裁判結果。因此，病歷資料的舉證責任分配至關重要，法官在分配舉證責任時須結合案件事實，正確適用法律。

審查病歷，是啟動醫療損害司法鑒定程序的前提。法官首先要做的就是要求負有病歷保管責任的一方提供病歷。本案中，患者門診換藥，僅可能形成門診病歷，而門診病歷手冊的保管責任顯而易見在患者一方。現患者主張醫療機構沒有為其書寫相關病歷，而醫療機構則主張患者沒有提供全部門診病歷手冊。本案應該如何分配舉證責任呢？

首先，應當綜合審查全案證據并結合本案實際情況進行認定。患者向一審法院提供了一本門診病歷手冊，其中明確記載了患者受傷后的就診情況及2015年11月26日的換藥過程，這說明患者所述醫療機構根本沒有為其書寫門診病歷的主張是不成立的。而門診病歷手冊由患者保管，醫療機構不能強迫患者每次就診、換藥時均使用同一本病歷手冊，醫生也只能在患者提供的病歷手冊上書寫病歷。患者沒有攜帶同一本病歷手冊，醫生在患者提供的病歷手冊上書寫病歷，而患者沒有提供給法院，或者患者認為換藥沒有必要帶病歷手冊，也沒有必要要求醫生書寫病歷，因此沒有帶病歷手冊的可能均是存在的。同時，如果醫生沒有為患者書寫病歷，患者是有權要求醫生書寫病歷的。在日常生活中，確有患者忘帶病歷手冊而使用臨時病歷或者帶了其他病歷手冊復診的情況發生。綜合本案情況，患者不能提供由其保管的門診病歷手冊，應承擔舉證不能的責任。

其次，關于一審法院適用“消極事實”證明原則來分配舉證責任是否正確的問題。一審法院認為，醫療機構“未書寫門診病歷”屬于消極事實，患者沒有能力去證明此事實存在。而醫療機構主張每次換藥均書寫了門診病歷，且患者未提供其他門診病歷手冊，其主張均屬于積極事實。根據證據規則，主張積極事實的一方當事人負有舉證義務，故醫療機構應當提交證據證明其上述主張成立。筆者認為，這一論述貌似合情合理，但實則不然。一是現有證據已經證明醫療機構對于換藥這一過程是應該已經書寫了病歷的；二是醫療機構書寫換藥病歷的載體，只能是由患者提供的門診病歷手冊，而除患者已經提供的門診病歷手冊外，如果存在其他的門診病歷手冊，也應該是由患者保管并提供。無論是醫療機構還是法院，客觀上都沒有能力要求患者提供。因此，本案由于不能完全歸責于醫療機構的原因，導致法院對于醫療行為與損害后果之間的因果關系不能判斷，最終應由患者承擔舉證不能的不利后果。

病歷資料的保管義務主體決定了保管責任主體，病歷是影響司法鑒定的關鍵檢材。因此，我們不能機械地適用法條和相關理論，應當注意考察在訴訟過程中，雙方行為意義上的舉證責任是否履行到位、舉證責任是否發生了轉移，并對全案證據進行審查分析，認定案件事實，進而分清責任，依法裁量。

編寫人：北京市第二中級人民法院 白松