第二節　新生兒呼吸困難

呼吸困難是新生兒的常見癥狀之一，是指新生兒的呼吸頻率、節律、強弱、深淺度改變，吸氣與呼氣比例失調，出現呼吸急促、費力、點頭、張口呼吸以及由呼吸肌動作引起的三凹征（胸骨上窩、劍突下窩和肋間隙的吸氣性凹陷）、鼻翼扇動等。新生兒呼吸困難可由多種原因引起（表3-2-1），臨床表現為程度不同的低氧血癥、代謝性和/或呼吸性酸中毒，如不及時處理，可危及生命。

一、病史線索

1.母妊娠史

母孕早期是否有感染、接受射線、化學試劑，孕母疾病及用藥史，是否有產前發熱；是否有孕母子宮畸形，臍帶、胎盤、羊水情況，是否有胎膜早破；分娩方式，產程，有無急產或難產史。

2.出生史

胎齡，出生體重，有無多胎、宮內窘迫，Apgar評分。

3.呼吸困難出現的時間

（1）生后1周內出現呼吸困難

1）肺內疾病：

新生兒呼吸窘迫綜合征、羊水/胎糞吸入綜合征、氣漏癥、肺發育不全、宮內肺炎、濕肺、自發性氣胸、縱隔氣腫、持續性肺動脈高壓、肺出血、乳汁吸入、肺出血等。

2）肺外疾病：

先天性心臟病、先天性鼻后孔閉鎖、膈疝、先天性氣管支氣管狹窄、喉蹼、先天性會厭囊腫、食管氣管瘺、母用大劑量鎮靜劑或硫酸鎂、顱內病變、低血糖、低血鈣、代謝性酸中毒、嚴重貧血等。

（2）生后1周后出現呼吸困難：

肺炎、乳汁吸入、支氣管肺發育不良、膈肌麻痹、膿胸、敗血癥、化膿性腦膜炎等。

4.呼吸困難伴隨癥狀

注意詢問呼吸困難時伴隨的癥狀，有助于尋找呼吸困難的病因。

（1）新生兒出生時皮膚指甲、臍帶黃綠色或黃色，應考慮胎糞吸入綜合征的可能。

（2）生后伴隨持續性發紺，應考慮先天性心臟病、肺淋巴管擴張。

（3）新生兒哭后發紺減輕考慮肺不張、鼻后孔閉鎖可能。

（4）鼻口流出棕色黏液物或帶鮮血應考慮肺出血。

（5）伴驚厥、腦性尖叫、囟門飽滿，考慮顱內出血或腦膜炎的可能。

（6）伴水腫，應考慮先天性腎病、嚴重貧血。

（7）伴黃疸，見于敗血癥、膽紅素腦病。

（8）伴發熱，多見于感染。

（9）生后口、鼻腔泡沫狀分泌物增多注意食管閉鎖，進奶后出現呼吸困難并伴咳嗆或發紺者見于氣管食管瘺、食管閉鎖或吸入性肺炎。

（10）喂奶時出現呼吸困難伴發紺、喘鳴，同時頭易向后仰，應考慮血管環。

二、體格檢查

1.一般狀況評估

如精神狀態，有無發紺、吐沫、吞咽困難。

2.呼吸

（1）呼吸頻率

1）呼吸增快：

新生兒呼吸頻率大于60次/min稱為新生兒呼吸增快，多由于呼吸系統疾病引起，也可能由于循環系統、神經系統疾病，以及發熱、休克等引起。

2）呼吸減慢：

新生兒呼吸頻率小于30次/min稱為呼吸減慢，往往是由于呼吸中樞受抑制所致，是病情危重的表現之一。

3）呼吸不規則：

提示呼吸中樞受抑制。

4）呼吸暫停：

常見于早產兒，其他常見因素還包括缺氧缺血性腦病、高膽紅素血癥、低血糖、低血鈣、代謝性酸中毒及嚴重肺部疾患導致的低氧血癥等。

（2）吸氣性凹陷和呼氣性呻吟

1）吸氣性凹陷或伴鼻翼扇動是吸氣性呼吸困難的表現，見于上呼吸道梗阻如喉炎、喉或氣管狹窄。

2）呼氣性呻吟及呼氣延長見于小氣道梗阻和肺擴張不均勻，如新生兒呼吸窘迫綜合征、病毒性肺炎、喘息性支氣管炎、吸入性肺炎。

（3）喘鳴

1）高調吸氣喉喘鳴：

提示喉部疾病。

2）呼氣性喉喘鳴：

多見于喘息性支氣管炎。

3）吸氣及呼氣均伴有低音調喘鳴：

提示氣管受壓。

3.其他

（1）心臟有無擴大，心尖沖動的位置，心音及心臟雜音等：

評估是否存在循環系統疾病引起的呼吸困難。

（2）有無貧血和紅細胞增多癥，有無皮膚胎糞黃染：

從皮膚顏色查找呼吸困難病因。

（3）有無意識改變、驚厥，前囟是否緊張飽滿，神經反射是否正常，有無呼吸節律的改變：

評估是否存在神經系統疾病引起的呼吸困難。

三、輔助檢查

1.血氣分析、血常規、電解質、血糖及病原學檢查

分析呼吸困難的病因及嚴重程度。

2.胸部X線、CT、B超、支氣管鏡及肺組織活檢

評估肺部病變。

3.食管氣管造影檢查

明確是否存在氣管食管瘺。

4.頭顱CT、MRI檢查

查找是否存在中樞性疾病。

5.心臟彩超、CT、心血管造影及心電圖檢查

查找是否存在循環系統疾病。

6.尿常規、肝腎功能及血膽固醇檢查

評估腎臟疾病。

7.血乳酸、血氨、串聯質譜及基因檢測

評估遺傳代謝性疾病。

四、診斷流程

新生兒呼吸困難的診斷流程，見圖3-2-1。

五、治療原則

1.病因治療

應先查明引起呼吸困難的原因，進行病因治療。

2.對癥治療

密切監護患兒的心率、呼吸、血壓、體溫、血氣的變化，保持正常通氣、換氣功能，必要時給予輔助通氣治療。配合進行全身治療，糾正各種代謝紊亂。

六、專科轉診指征

1.嚴重呼吸困難需要輔助通氣。

2.發紺且氧療不改善、休克或有先天性心臟病。

3.先天畸形需要立刻外科手術治療。

4.伴隨嚴重感染、神經行為異常、頻繁驚厥、嚴重黃疸需要換血、急性貧血等。

（許 敏　張擁軍）

參考文獻

1.邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學.5版.北京：人民衛生出版社，2019.

2.MARTIN OE，SARAH JK，SAILESH K.Respiratory Distress of the Term Newborn Infant.Paediatric Respiratory Reviews，2013，14：29-37.

3.秦玉明，賁曉明.兒科癥狀鑒別診斷學.北京：科技文獻出版社，2009.