第一節(jié)　新生兒黃疸

幾乎所有新生兒都會(huì)發(fā)生新生兒黃疸，其血清或血漿總膽紅素水平超過(guò)成人正常值上限17.1μmol/L（1mg/dl）。新生兒黃疸既可以出現(xiàn)在新生兒的正常發(fā)育過(guò)程中，也可以是某些疾病的癥狀，其中以新生兒未結(jié)合膽紅素升高最常見(jiàn)。關(guān)于新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥需清楚以下定義：

1.在胎齡≥35周的嬰兒中，新生兒高膽紅素血癥定義為總膽紅素大于Bhutani小時(shí)列線圖的第95百分位值（圖3-1-1）。

2.新生兒重度高膽紅素血癥定義為總膽紅素大于428μmol/L（25mg/dl），其與膽紅素誘導(dǎo)的神經(jīng)功能障礙（bilirubin-induced neurologic dysfunction，BIND）的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。膽紅素穿過(guò)血腦屏障并與腦組織結(jié)合時(shí)即發(fā)生BIND。

3.急性膽紅素腦病用于描述BIND的急性表現(xiàn)。

4.膽紅素腦病用于描述BIND的慢性和永久性后遺癥。

一、病史線索

1.母孕史和家族史

母親妊娠史（胎次，有無(wú)流產(chǎn)、死胎和輸血史，妊娠并發(fā)癥，產(chǎn)前有無(wú)感染和羊膜早破史）；分娩過(guò)程（分娩方式，有無(wú)難產(chǎn)史，是否用過(guò)催產(chǎn)素、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑、葡萄糖等）；父母血型；同胞兄妹有無(wú)黃疸史或家族史。

2.新生兒一般情況

是否為早產(chǎn)兒、低體重兒或糖尿病母親的嬰兒，喂養(yǎng)方式，新生兒食欲，是否有嘔吐，糞便排出情況，尿和糞便顏色，體重增加情況。

3.黃疸情況

（1）出現(xiàn)時(shí)間

1）生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)者，應(yīng)先考慮新生兒血型不合溶血病，其次為先天性感染。

2）生后2～3天出現(xiàn)者多為生理性黃疸；與生理性黃疸重疊出現(xiàn)，至生理性黃疸消退期黃疸仍重者，可能為新生兒肝炎、母乳性黃疸、敗血癥或某些先天遺傳代謝病等。

（2）發(fā)展速度：

新生兒溶血病發(fā)展速度最快，其次是敗血癥，新生兒肝炎、膽道閉鎖發(fā)展較慢而持久，可呈進(jìn)行性加重。

（3）伴隨癥狀

1）伴有發(fā)熱，提示感染或溶血性疾病。

2）伴有嘔吐，需排除消化道畸形。

3）大便色淺或灰白，提示新生兒肝炎、膽道閉鎖、膽汁淤積及某些遺傳代謝病。

4）胎糞排出延遲、便秘者可因腸肝循環(huán)增加而加重黃疸。

5）出現(xiàn)抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀提示急性膽紅素腦病或顱內(nèi)感染等疾病。

二、體格檢查

1.黃疸

應(yīng)在光線充足的環(huán)境或在日光熒光燈下進(jìn)行黃疸的檢查。指壓皮膚可減少局部皮膚血流灌注，有助于發(fā)現(xiàn)黃疸。首先，觀察黃疸色澤，如色澤鮮艷并有光澤，橘黃或金黃色，偶可稍顯蒼白，應(yīng)考慮高未結(jié)合膽紅素血癥所致的黃疸；若黃疸色澤呈灰黃色或黃綠色，則為高結(jié)合膽紅素血癥的特點(diǎn)。其次，肉眼觀察黃疸分布情況，可粗略估計(jì)血膽紅素水平（表3-1-1），但對(duì)皮膚較黑的新生兒肉眼觀察黃疸可能不可靠，而嚴(yán)重貧血的新生兒可表現(xiàn)為皮膚蠟黃，不可誤認(rèn)為黃疸。

2.肝大

需考慮新生兒肝炎、膽道閉鎖或溶血性疾病。

3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

重癥黃疸患兒應(yīng)警惕急性膽紅素腦病。

三、輔助檢查

1.經(jīng)皮膽紅素、血液總膽紅素和結(jié)合膽紅素檢測(cè)

評(píng)估黃疸水平。

2.血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血型、溶血試驗(yàn)

評(píng)估感染因素和溶血性疾病。

3.肝功能、串聯(lián)質(zhì)譜、腹部超聲、放射性核素肝掃描、腹部CT、磁共振胰膽管造影

判斷有無(wú)新生兒肝炎、膽道閉鎖、膽汁淤積及某些遺傳代謝病。

4.頭顱磁共振及聽(tīng)、視功能電生理檢查

評(píng)估急性膽紅素腦病患兒的相關(guān)功能受損情況。

四、診斷流程

新生兒黃疸的診斷流程，見(jiàn)圖3-1-2。

五、治療原則

1.新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥

（1）光療：

出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)（圖3-1-3），或?qū)SB超過(guò)Bhutani曲線95百分位數(shù)作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。出生體重小于2 500g的早產(chǎn)兒光療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)放寬，可以參考表3-1-2。

（2）換血療法指征：

出生胎齡≥35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn)（圖3-1-4），出生體重＜2 500g的早產(chǎn)兒換血標(biāo)準(zhǔn)可參考表3-1-2；嚴(yán)重溶血，出生時(shí)臍血膽紅素＞76μmol/L（4.5mg/dl），血紅蛋白＜110g/L，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭；已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者無(wú)論膽紅素水平是否達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)，或TSB在準(zhǔn)備換血期間已明顯下降。

（3）靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）：

可用于確診新生兒溶血病者，0.5～1.0g/kg于2～4小時(shí)內(nèi)靜脈持續(xù)輸注，必要時(shí)可12小時(shí)后重復(fù)使用l劑。

（4）白蛋白：

血清膽紅素水平接近換血值且白蛋白水平＜25g/L的新生兒，可補(bǔ)充白蛋白1g/kg。

（5）母乳喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸

1）母乳喂養(yǎng)性黃疸：

主要包括幫助母親建立成功的母乳喂養(yǎng)，確保新生兒攝入足量母乳，必要時(shí)補(bǔ)充配方乳。已經(jīng)達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的新生兒需按照上述干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)的干預(yù)。

2）母乳性黃疸：

當(dāng)TSB＜257μmol/L（15mg/dl）時(shí)不需要停母乳；＞257μmol/L（15mg/dl）時(shí)可暫停母乳3天，改人工喂養(yǎng)；TSB＞342μmol/L（20mg/dl）時(shí)則加用光療。

2.新生兒高結(jié)合膽紅素血癥

定義為當(dāng)總膽紅素小于86μmol/L（5mg/dl）時(shí)，結(jié)合膽紅素濃度大于17μmol/L（1mg/dl）；或者當(dāng)總膽紅素大于 86μmol/L（5mg/dl）時(shí)，結(jié)合膽紅素超過(guò)TB的20%。升高者建議專科就診。

六、專科轉(zhuǎn)診指征

1.新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥并符合換血指征。

2.新生兒高結(jié)合膽紅素血癥。

3.治療后黃疸未見(jiàn)好轉(zhuǎn)并有加重或反復(fù)。

（許 敏　張擁軍）

參考文獻(xiàn)

1.American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guideline Subcommittee On Hyperbi-lirubinemia.Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation.Pediatrics，2004，114（1）：297-316.

2.邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué).5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2019.

3.秦玉明，賁曉明.兒科癥狀鑒別診斷學(xué).北京：科技文獻(xiàn)出版社，2009.

4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí).中華兒科雜志 ，2014，52（10）：745-748.