第二節(jié)　食物過敏

食物過敏（food allergy，F(xiàn)A）是指免疫學(xué)機制介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，即食物蛋白引起的異常或過強的免疫反應(yīng)，可由IgE或非IgE介導(dǎo)。食物過敏表現(xiàn)為一疾病群，癥狀累及皮膚、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等，甚至可發(fā)生嚴重的不良反應(yīng)危及生命（表2-2-1）。經(jīng)食物激發(fā)試驗確診的兒童及成人食物過敏患病率為1%～10.8%；其中，牛奶、雞蛋、花生過敏的患病率分別為0～3%、1.7%和0.2%～1.6%；而對于植物性食物過敏，如小麥、大豆、水果等過敏，各報道具有很強的異質(zhì)性。

一、病史線索

1.常見癥狀及臨床表現(xiàn)

食物過敏癥狀多樣，常缺乏特異性，可累及消化道、皮膚、呼吸道，甚至心血管系統(tǒng)，重者可導(dǎo)致死亡。當(dāng)病史中出現(xiàn)下列癥狀，且不能用感染或其他器質(zhì)性疾病原因解釋時，應(yīng)考慮食物過敏可能（表2-2-2）。

嚴重過敏反應(yīng)在食物過敏中并不少見，常于暴露食物后數(shù)分鐘至2小時起病。癥狀多樣，可累及多個器官系統(tǒng)（皮膚、呼吸道、胃腸道、心血管系統(tǒng)），包括喉頭水腫、重度哮喘、心血管系統(tǒng)受累（低血壓、血管塌陷、心律失常等），甚至出現(xiàn)休克而死亡。

2.病史采集

（1）某種癥狀（如皮疹、腹瀉、喘息、打噴嚏等）出現(xiàn)是否與某種食物攝入有關(guān)。

（2）進食同樣食物癥狀是否重復(fù)出現(xiàn)。

（3）可疑食物攝入量。

（4）攝入可疑食物到癥狀出現(xiàn)的時間。

（5）癥狀主要累及器官和系統(tǒng)。

（6）是否曾發(fā)生過累及兩個器官和系統(tǒng)、進展迅速的嚴重過敏反應(yīng)。

（7）有無食物污染的可能性等。

（8）相應(yīng)專科診治效果如何。

（9）父母或同胞是否有過敏性疾病。

3.飲食日記

當(dāng)癥狀與食物間關(guān)系不清楚時，記錄兩周飲食日記，有助于尋找兩者間關(guān)系。

二、食物過敏原及自然病程

嬰幼兒時期，90%的食物過敏與牛奶、雞蛋、大豆、小麥、花生、魚、甲殼類動物、堅果類（腰果、胡桃、榛果）食物等有關(guān)。牛奶、雞蛋等過敏隨著年齡增長多數(shù)在學(xué)齡期左右可獲得耐受；而花生、堅果類或海鮮過敏則可持續(xù)數(shù)年，甚至成年后（表2-2-3）。

三、輔助檢查

1.食物特異性IgE檢測

陽性結(jié)果僅表示致敏，不能確診過敏。

（1）皮膚點刺試驗（skin prick test，SPT）：

用針尖將食物蛋白刺入皮膚表皮層，15分鐘后測量疹團的平均直徑即可初步篩查有無過敏可能。當(dāng)陽性對照疹團平均直徑＞3mm且陰性對照＜3mm時，食物提取物疹團平均直徑比陰性對照大3mm者為陽性結(jié)果。

（2）血清特異性IgE抗體檢測：

當(dāng)病史懷疑患兒可能出現(xiàn)嚴重過敏反應(yīng)或皮損較嚴重，無法進行皮膚點刺試驗時，可采用體外食物特異性IgE檢測。當(dāng)特異性IgE≥0.35IU/ml時，提示此食物可能引起過敏癥狀。

2.食物回避試驗

回避飲食是指將可疑致敏食物去除，僅留下很少引起過敏的食物，或給予要素飲食（深度水解配方或氨基酸配方）。若在食物回避過程中癥狀明顯改善或消失為食物回避試驗陽性。食物回避試驗是口服食物激發(fā)試驗的前驅(qū)步驟，通常需要持續(xù)1～4周。

3.口服食物激發(fā)試驗（oral food challenge，OFC）

當(dāng)病史或IgE檢測不能確定過敏，或考慮已經(jīng)建立耐受時，OFC可以作為確定臨床過敏的有效方法。OFC是在醫(yī)療監(jiān)測下逐漸增加可疑食物的劑量，若食物誘發(fā)出癥狀即可確診為食物過敏。雙盲安慰劑對照食物激發(fā)試驗受心理因素最小，被認為是診斷食物過敏的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對于可能發(fā)生急性嚴重過敏反應(yīng)的患者不建議進行任何形式的體內(nèi)試驗。

4.消化道內(nèi)鏡檢查

當(dāng)病史提示癥狀與食物攝入密切相關(guān)而食物回避癥狀改善不明顯時，可行消化道內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查可獲取消化道黏膜標(biāo)本，若黏膜下嗜酸細胞每高倍視野＞15～20個，即可診斷為嗜酸細胞浸潤。

四、診斷流程

食物過敏的診斷流程，見圖2-2-1。

五、治療原則

1.營養(yǎng)管理

（1）飲食回避前的營養(yǎng)評估：

推薦參照正常人群營養(yǎng)素參考攝入量對患兒進行膳食評估，了解過敏者膳食攝入情況是否合理。

（2）飲食回避過程中的營養(yǎng)評估：

連續(xù)測量可早期發(fā)現(xiàn)生長不良，通過生長曲線了解生長速度比單次測量更重要。醫(yī)生及營養(yǎng)師在飲食回避過程中應(yīng)密切隨訪，及時調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，補充微量營養(yǎng)素。

2.飲食管理

（1）回避過敏食物：

回避過敏食物是目前治療食物過敏唯一有效的方法。所有引起癥狀的食物均應(yīng)從飲食中完全排除。

（2）食物替代品：

母乳喂養(yǎng)的牛奶蛋白過敏患兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親應(yīng)回避牛奶及其制品，同時注意補充鈣800～1 000mg/d。當(dāng)母親飲食回避后仍出現(xiàn)下列問題時，可考慮更換低敏配方喂養(yǎng)或轉(zhuǎn)專科診治：①患兒癥狀無改善且嚴重；②患兒生長遲緩和其他營養(yǎng)缺乏；③母親多種食物回避影響自身健康；④母親因回避飲食導(dǎo)致較重心理負擔(dān)。

對于配方奶喂養(yǎng)的牛奶蛋白過敏患兒，可采用替代配方（深度水解或氨基酸配方）喂養(yǎng)。由于大豆與牛奶間存在交叉過敏反應(yīng)和營養(yǎng)成分不足，一般不建議選用豆蛋白配方進行治療。

（3）嬰兒期固體食物的引入：

回避所有已明確引起過敏癥狀的食物及其制品后，可按正常輔食引入順序逐漸引入其他食物，從單一品種引入，每種食物引入后持續(xù)1周左右時間，觀察癥狀反應(yīng)性。膳食盡量多樣化，已經(jīng)明確不過敏的食物建議常規(guī)每日攝入。

3.對癥治療

在回避食物蛋白同時應(yīng)對癥治療，常用的藥物包括腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、肥大細胞膜穩(wěn)定劑、抗組胺藥及白介素-5抗體等。

腎上腺素是治療嚴重過敏反應(yīng)的首要藥物。一旦發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)需立即使用1‰腎上腺素（1mg/ml）0.01～0.03mg/kg肌內(nèi)注射，必要時可15分鐘后重復(fù)一次。治療關(guān)鍵是維持呼吸道通暢和保持有效血液循環(huán)，其他治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物及β受體拮抗劑等。因急診室內(nèi)就診的嚴重過敏反應(yīng)約50%由食物誘發(fā)，故對患過敏的嬰幼兒家長、青少年等應(yīng)進行過敏相關(guān)知識的教育。

4.患兒教育及隨訪

（1）救助卡片：食物過敏者，尤其是曾發(fā)生過嚴重全身過敏反應(yīng)者，應(yīng)隨身攜帶包含過敏食物、處理方法及聯(lián)系人等信息的救助卡片，便于及時處理。

（2）免疫接種：患過敏性疾病、特應(yīng)性體質(zhì)及有過敏家族史的兒童，只要其本身既往不對疫苗或其成分過敏、所患過敏性疾病與疫苗成分無關(guān)，均可按計劃常規(guī)行疫苗接種，即接種普通疫苗原液，且無須留觀。

（3）由于食物過敏有隨年齡增長而自愈的可能，故應(yīng)定期進行監(jiān)測，通常主張每3～6個月重新進行評估以調(diào)整回避性飲食治療方案及時間；但對有過敏性休克家族史或嚴重癥狀的患兒，飲食回避的時間應(yīng)適當(dāng)延長。

六、早期預(yù)防的營養(yǎng)策略

1.母乳喂養(yǎng)

建議純母乳喂養(yǎng)至少4～6月齡。

2.適度水解配方粉

對于不能母乳喂養(yǎng)的過敏性疾病高危兒，建議選擇部分水解配方進行預(yù)防。

3.固體食物引入時間

對于過敏性疾病高危兒，盡管有證據(jù)顯示早期引入固體食物可以減少過敏風(fēng)險，但仍需醫(yī)生在評估后給出個體化的喂養(yǎng)建議。

4.其他

高危兒可使用益生菌以預(yù)防濕疹；不能母乳喂養(yǎng)的嬰兒建議添加含有益生元的配方粉以預(yù)防過敏。

（胡 燕　李廷玉）

參考文獻

1.黎海芪.實用兒童保健學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.

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