第一節　低體重

一、概述

低體重是指體重低于同年齡同性別參照人群值的均值減2SD或低于第三百分位（P_3rd），在5歲以下的兒童中，低體重多見于蛋白質-能量營養不良。因體重值的變化可有身高生長遲緩和身高正常兩種情況，僅用體重不能全面評價兒童營養狀況，建議加上身高的指標。蛋白質-能量營養不良（protein-energy malnutrition，PEM）又稱營養不良，是由于多種原因引起的蛋白質和/或總能量長期攝入不足，不能維持正常新陳代謝而導致自身組織消耗的營養缺乏性疾病。PEM多見于3歲以下嬰幼兒，是全球5歲以下兒童死亡的重要原因。發展中國家50%以上的兒童死亡與營養不良有關。PEM常伴多種微量營養素缺乏，可能導致兒童生長障礙、抵抗力下降、智力發育遲緩、學習能力下降等，對其成年后的健康和發展也可產生長遠的不利影響。

二、診斷步驟

按照“A-C-D-B”的步驟，即體格測量和評價（anthropometric and assessment，A）、病史和體格檢查（clinical indicators，C）、膳食調查（dietary assessment，D）、實驗室檢查（biochemical or laboratory tests，B）等綜合分析。首先通過體格測量和評價發現兒童是否有營養不良可能，再根據病史、體格檢查和膳食調查尋找導致營養不良的可能原因，然后選擇相關實驗室檢查了解器官系統功能狀態，尋找有無營養素缺乏證據或營養不良的并發癥，監測治療后的反應（圖2-1-1）。

1.體格測量及評價

（1）評價目的：

體格測量評價結果是篩查兒童營養不良的重要依據，提示是否存在營養不良和營養不良的嚴重程度。

（2）體格生長指標：

目前采用WHO推薦使用的三個指標，即體重/年齡（weight for age，W/age）、身高 /年齡（height for age，H/age）及體重 /身高（weight for height，W/H），全面篩查＜5歲兒童的營養不良。年齡、體重、身高三個指標的綜合應用，不但考慮了年齡/體重的急性營養不良，而且用年齡/身高判斷是否有生長發育遲緩，而體重/身高則反映了同身高時的體重變化，較全面評價兒童的營養狀況，給予正確的營養指導。

（3）分型與分度：

不同體格測量指標評價營養不良的分型可提示不同的營養不良病因或主要缺乏的營養素在體內的生理、生化功能改變，如兒童體重降低提示能量攝入不足，身高發育遲緩提示蛋白質缺乏。低體重是指體重低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD；生長遲緩是指身長低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD；消瘦是指體重低于同性別、同身高參照人群值的均值減2SD。三者可不一致，以均值-nSD以決定營養不良的嚴重程度，如中度為≤-2SD～-3SD，重度為＜-3SD（表2-1-1）。

生長遲緩不能統稱為“慢性營養不良”，因生長遲緩并不一定是長期營養不良持續狀態，而是某種狀態的殘留；也不能將“急性營養不良”與“消瘦”等同。個體兒童“生長遲緩”并不都是營養不良，也不完全是“過去營養不良”。影響骨骼發育的因素較為復雜，應具體分析病因。

2.病史線索（高危因素）

喂養史、生長發育史和疾病史對于全面正確評價個體的營養狀況非常重要。

（1）膳食供給不足（原發性營養不良）：

隨著我國經濟、文化的發展，因戰爭、貧窮、饑荒等原因導致食物匱乏所致營養不良的兒童已顯著減少。目前兒童營養不良主要原因是因家長知識缺乏，使兒童能量、蛋白質，以及與能量、蛋白質有關的微量營養素攝入不足。原發性營養不良多見于嬰幼兒，如長期嬰兒乳類不足（質或量），幼兒低能量食物（米粉、稀粥、面湯）攝入。年長兒的不良飲食習慣，如零食多、進食時間玩耍，可致攝入量不足。

（2）疾病因素（繼發性營養不良）：

消化道畸形、慢性感染性疾病如結核、遷延性腹瀉、嚴重食物過敏，以及嚴重心、肝、腎疾病等致營養素吸收不良或消耗增加。

3.臨床表現/體格檢查

臨床上蛋白質-能量營養不良可分為能量缺乏為主型和蛋白質缺乏為主型。能量攝入嚴重不足，會導致嬰兒極度消瘦；蛋白質嚴重缺乏的水腫型營養不良又稱惡性營養不良；中間型為消瘦-水腫型。體重不增是營養不良的早期表現，皮下脂肪層厚度是判斷營養不良程度的重要指標。皮下脂肪層消耗的順序首先是腹部，其次為軀干、臀部、四肢，最后為面頰。營養不良初期身高無明顯影響，隨著病情加重，生長減慢，身高也低于正常。

4.膳食調查

評價兒童三日的食物攝入量，計算能量攝入量及三大宏量營養素供能比是否合適，包括兒童的進食習慣、行為（餐次、進食功能、水或汁湯攝入、零食攝入、進食環境等）。

5.實驗室檢查

早期缺乏特異性或敏感指標診斷營養不良。尤其需要對影響到患兒一般情況的實驗室指標予以確認，如血、尿、便常規，肝、腎功能，電解質及血糖，以及微量營養素等，對治療有重要指導意義。

三、診斷流程

營養不良的診斷流程，見圖2-1-1。

四、治療原則

原則是依營養不良嚴重程度采取相應措施。補足微量營養素的貯存，修復異常機體成分，促進體重和身高的增長。體重的恢復是最重要的臨床指征。其他營養素配給適當時兒童應有最高的食物攝取，避免增加兒童腸道負擔或產生不耐受。

（一）中度營養不良

多因膳食供給不足或喂養不當，或反復發生的常見病致兒童營養不良，或營養不良早期。

1.去除病因

改善家長喂養方法或行為，糾正缺鐵性貧血、感染等原發疾病。

2.營養補充

據膳食分析結果調整家長喂養方法或行為，適量補充蛋白質、能量和相應的營養素，但不要操之過急，應緩慢進行。

（二）重度營養不良

1.積極治療原發病

糾正消化道畸形，治療腹瀉和消耗性疾病，如結核和心、肝、腎疾病。

2.控制感染與其他合并癥

適當采用抗生素控制感染性疾病，最常見的是胃腸道、呼吸道和皮膚感染。真菌感染的患兒，除支持治療外，還要給予必要的抗真菌治療和其他相應的處理。嚴重貧血者可輸血，輕、中度貧血可用鐵劑治療，2～3mg/（kg·d），療程3個月。糾正嚴重營養不良時的水電解質紊亂，或因腹瀉致脫水電解質紊亂、酸中毒、低血糖等癥狀。

3.高蛋白、高能量

營養不良兒童消化道長期攝入過少，已適應低營養的攝入，過快增加攝食量容易出現消化不良，甚至再喂養綜合征。故飲食調整的量應個體化，根據患兒實際的消化能力和病情逐步增加。嬰幼兒以乳制品為主，較大兒童可逐漸增加蛋類、肝泥、肉末、魚粉等高蛋白食物，必要時可使用酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素飲食。食物中應含有豐富的維生素和微量元素。

4.能量計算

WHO建議＜3歲營養不良兒童的能量補充計算可分三步進行：第一步，需維持現有體重，先計算出已獲得的食物能量，與現有體重的能量的需要比較；第二步，逐漸增加能量，使體重達實際身高的體重的P_50th或均值，故按此計算應該獲得的能量，又因營養不良兒童多有感染，能量需要較正常兒童增加8kcal/kg；第三步，計算生理需要量，即營養不良兒童的能量攝入按實際年齡的體重的P_50th或均值計算。蛋白質從1～2g/（kg·d）逐漸增加至3～4.5g/（kg·d）。

5.恢復指征

治療后4～6個月齡體重逐漸恢復正常，身長的追趕需更長時間。

舉例：男孩，1歲3個月，體重7.7kg，身長73.6cm。每日稀粥2餐，奶480ml，能量攝入約513kcal/d。

能量補充計劃：

（1）與實際體重比較（即維持實際體重所需能量）：

Q=80kcal/（kg·d）×7.7kg=616kcal/d（1kcal =4.184kJ）。

（2）按實際身高的平均體重補充：

Q =*87kcal/（kg·d）×9.2kg（W/73.6cm）=800.4kcal/d（*補 充感染損失，限于＜3歲營養不良兒童）。

（3）按實際年齡的平均體重補充：

Q=80kcal/（kg·d）×10.3kg（W/15月齡）=824kcal/d。

6.藥物

幫助消化功能的藥物包括胃蛋白酶、胰酶和B族維生素。補充足夠的能量和蛋白質，可適當使用蛋白同化類固醇制劑如苯丙酸諾龍，每次肌內注射0.5～1mg/kg，每周1～2次，連續2～3周，可促進機體蛋白質合成，增進食欲。嚴重食欲缺乏患兒可肌內注射胰島素2～3U/d，2～3周為一療程；為避免發生低血糖，注射前可口服葡萄糖20～30g。適當補充鋅營養素能提高味覺敏感度，促進食欲。

五、專科轉診指征

1.積極尋找原發病，轉至相應專科診治。

2.兒保科或臨床營養科就診及隨訪，繼續糾正營養不良。

（胡 燕　李廷玉）

參考文獻

1.毛萌，李廷玉.兒童保健學.3版.北京：人民衛生出版社，2014.

2.黎海芪.實用兒童保健學.北京：人民衛生出版社，2016.

3.毛萌.兒童保健學分冊.北京：人民衛生出版社，2017.