第二節(jié)　口腔鱗狀細(xì)胞癌及其亞型

一、普通鱗狀細(xì)胞癌

【定義】

口腔鱗狀細(xì)胞癌(oral squamous cell carcinoma)是一種發(fā)生于口腔被覆鱗狀上皮、具有不同程度鱗狀分化的惡性上皮性腫瘤,特征是形成角化珠和/或出現(xiàn)細(xì)胞間橋。

【臨床特征】

1.流行病學(xué)

口腔鱗狀細(xì)胞癌是口腔最常見(jiàn)的惡性腫瘤,約占所有口腔惡性腫瘤的90%。在中老年人群中發(fā)病率最高,其發(fā)病率隨著地域的變化亦有不同。多發(fā)生于煙酒、檳榔嗜好者,男性更易受累。好發(fā)于舌、牙齦、頰、唇、口底、腭部等。

2.癥狀

臨床表現(xiàn)變化大,很大程度上取決于腫瘤的部位和分期。早期多表現(xiàn)為非均質(zhì)性白斑、紅斑、糜爛或潰瘍。多數(shù)表現(xiàn)為凹陷性潰瘍性病變或蕈樣腫塊(圖2-2-1)。許多患者在最初發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.治療及預(yù)后

口腔鱗狀細(xì)胞癌需手術(shù)切除,常輔以頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)和放化療。影響預(yù)后最重要的因素包括腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。常規(guī)的組織學(xué)分級(jí)與臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)性較差,與預(yù)后相關(guān)的組織學(xué)危險(xiǎn)指征包括:游離性浸潤(rùn)、神經(jīng)周?chē)脱芰馨凸芙?rùn)、骨侵犯以及腫瘤深度。切除后手術(shù)標(biāo)本的切緣檢查可更好地反映局部復(fù)發(fā)的可能性,切緣黏膜存在重度異常增生與局部復(fù)發(fā)和再發(fā)腫瘤有關(guān),頸部淋巴結(jié)包膜外浸潤(rùn)、兩個(gè)或以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及Ⅳ和Ⅴ區(qū)頸部淋巴結(jié)受累均與較差的預(yù)后相關(guān)。

【病理變化】

1.大體特征

從輕微的灰白色黏膜增厚至大的潰瘍性、平坦或蕈樣腫塊,切面灰白色、實(shí)性、界限不清(圖2-2-2)。

2.鏡下特征

浸潤(rùn)的巢狀和條索狀腫瘤細(xì)胞有不同程度的鱗狀分化(粉紅胞質(zhì)、細(xì)胞間橋及角化珠形成)(圖2-2-3A)。侵襲性生長(zhǎng)是鱗狀細(xì)胞癌的首要特征,侵襲表現(xiàn)為病變上皮不規(guī)則延伸通過(guò)基底膜到達(dá)上皮下結(jié)締組織,可深達(dá)下層脂肪組織、肌肉或骨組織,并可能侵襲破壞血管、淋巴管(圖2-2-3B)。常伴有間質(zhì)纖維化及慢性炎癥反應(yīng)。

根據(jù)腫瘤的惡性程度、細(xì)胞和細(xì)胞核的多形性以及細(xì)胞分裂活性等,口腔鱗狀細(xì)胞癌可分為高分化/Ⅰ級(jí)、中分化/Ⅱ級(jí)、低分化/Ⅲ級(jí)。高分化者與正常的鱗狀上皮類(lèi)似,角化明顯,核分裂象少,非典型核分裂和多核細(xì)胞極少,胞核和細(xì)胞多形性不明顯(圖2-2-4A)。中分化則具有獨(dú)特的核多形性和核分裂,包括非正常核分裂,角化不常見(jiàn)(圖2-2-4B)。低分化鱗狀細(xì)胞癌以不成熟的細(xì)胞為主,有大量的正?；虿徽５暮朔至?角化非常少(圖2-2-4C)。角化在高或中分化鱗狀細(xì)胞癌中均可出現(xiàn),不能作為鱗狀細(xì)胞癌分級(jí)的重要組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

口腔鱗狀細(xì)胞癌組織學(xué)存在異質(zhì)性(圖2-2-4D),即同一病例的不同部分癌細(xì)胞的分化、異型性、增殖活性和浸潤(rùn)能力等有差異。

3.免疫組化

口腔鱗狀細(xì)胞癌幾乎都表達(dá)細(xì)胞角蛋白(CKs),包括AE1/AE3、34βE12,CKs 5,5/6,10,13,14,17,18和19,不表達(dá)CK7和CK20。鱗狀細(xì)胞癌還表達(dá)EMA和p63。低分化的鱗狀細(xì)胞癌可能表達(dá)vimentin,不表達(dá)淋巴標(biāo)記物(LCA)、黑色素細(xì)胞標(biāo)記物(S-100、HMB45、Melan-A)或其他間葉標(biāo)記物(actins、desmin)。

【鑒別診斷】

鱗狀細(xì)胞癌的診斷通常很明確。偶爾需與其他病變相鑒別,如假上皮瘤樣增生、壞死性涎腺化生等。

1.假上皮瘤樣增生(pseudoepitheliomatous hyperplasia)

是上皮的一種良性增生狀態(tài),由于炎癥或腫瘤的刺激使被覆或鄰近的鱗狀上皮反應(yīng)性過(guò)度增生,不規(guī)則延長(zhǎng)的上皮腳深入到間質(zhì)中,病變廣泛甚至出現(xiàn)角化珠時(shí)看起來(lái)像浸潤(rùn),尤其在橫切面上,增生的上皮與表面上皮分離時(shí)似高分化鱗狀細(xì)胞癌。但是增生的上皮細(xì)胞核質(zhì)比不高,異型性不明顯。

2.壞死性唾液腺化生(necrotizing sialometaplasia)

是一種累及小涎腺的良性自限性病變。典型的臨床表現(xiàn)為腭部黏膜形成火山口樣潰瘍。病理特點(diǎn)為小涎腺腺泡的壞死伴有導(dǎo)管明顯增生和鱗狀化生,病變組織仍保存唾液腺的小葉狀結(jié)構(gòu)(圖2-2-5A)。鱗狀上皮巢外形規(guī)則,多呈圓形,而不具備浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌的不規(guī)則狀(有細(xì)胞壞死,而無(wú)角化),鱗化的上皮細(xì)胞形態(tài)溫和,核異型性小(圖2-2-5B)。壞死性涎腺化生鱗狀上皮巢周邊常有殘留的肌上皮細(xì)胞,可通過(guò)calponin和α-smooth muscle actin免疫標(biāo)記。此外,壞死性唾液腺化生Ki-67指數(shù)低及p53常陰性或局灶陽(yáng)性。

3.外生性生長(zhǎng)的鱗狀細(xì)胞癌

需要與疣狀癌和乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌相鑒別。外生性鱗狀細(xì)胞癌由一個(gè)廣基的瘤體構(gòu)成,缺乏顯著分支狀的纖維血管軸心,腫瘤細(xì)胞有異型性。疣狀癌由厚的棒狀乳頭和具有明顯角化、分化良好、呈鈍性突入間質(zhì)內(nèi)的鱗狀上皮構(gòu)成,鱗狀上皮缺乏一般惡性腫瘤的細(xì)胞學(xué)改變。乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌以顯著的乳頭狀生長(zhǎng)為特點(diǎn),乳頭有纖細(xì)的纖維血管軸心,表面被覆明顯惡性的鱗狀細(xì)胞。疣狀癌侵襲是由寬大、粗鈍的上皮釘突組成的推進(jìn)式浸潤(rùn)緣在同一水平上浸潤(rùn)。許多乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌并無(wú)明顯浸潤(rùn),可能代表鱗狀上皮原位癌的一種類(lèi)型,但是這種癌性上皮明顯增生往往形成一個(gè)大的臨床病變,超出通常原位癌的概念。但是不管是疣狀癌還是乳頭狀癌,如果有多灶的浸潤(rùn)性癌成分,它們與傳統(tǒng)性鱗狀細(xì)胞癌的區(qū)別只是學(xué)術(shù)性的,應(yīng)該按傳統(tǒng)性鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)行分類(lèi)和處理。

二、疣狀癌

【定義】

疣狀癌(verrucous carcinoma)是一種非轉(zhuǎn)移性的高分化鱗狀細(xì)胞癌的亞型,以外生性、疣狀緩慢生長(zhǎng)和邊緣推壓為特征。

【臨床特征】

1.流行病學(xué)

好發(fā)于60歲以上老年人,吸煙、酗酒的男性居多。以下唇多見(jiàn),頰、舌、牙齦、牙槽黏膜均可發(fā)生。

2.癥狀

病變開(kāi)始時(shí)為邊界清楚、細(xì)的白色角化斑塊,迅速變厚,發(fā)展成鈍的乳頭狀或疣狀,表面突起(圖2-2-6)。此腫瘤通常表現(xiàn)為寬的基底或者無(wú)蒂,一般無(wú)癥狀,不出現(xiàn)潰瘍和出血。

3.治療及預(yù)后

疣狀癌以緩慢的局部侵襲性生長(zhǎng)為特征,如不治療,可引起局部廣泛破壞。廣泛地外科切除而不做頸清手術(shù),5年無(wú)病存活率是80%～90%。單純的疣狀癌一般不轉(zhuǎn)移。但疣狀癌中可含有傳統(tǒng)的鱗狀細(xì)胞癌病灶,可稱(chēng)為雜交瘤。約1/5的疣狀癌可與鱗狀細(xì)胞癌共存,認(rèn)識(shí)這種變異非常重要,這類(lèi)雜交性腫瘤更易局部復(fù)發(fā),甚至具有轉(zhuǎn)移的潛能。

【病理變化】

1.大體特征

疣狀癌境界清楚的廣基的外生性疣狀腫塊,質(zhì)較硬,棕褐色到白色(圖2-2-7)。切面腫瘤與間質(zhì)分界清楚。

2.鏡下特征

疣狀癌由分化良好、伴有明顯角化的鱗狀上皮和纖細(xì)的血管軸心構(gòu)成。鱗狀上皮呈疣狀或乳頭狀增生,棘層細(xì)胞厚,表層角化明顯,乳頭間裂隙充滿角質(zhì)物。上皮釘突呈球根狀(杵狀)突入間質(zhì)內(nèi),呈推擠性而非浸潤(rùn)性生長(zhǎng),基底膜一般完整而無(wú)浸潤(rùn)現(xiàn)象(圖2-2-8A、B)。上皮釘突常見(jiàn)變性,可伴有上皮內(nèi)膿腫形成(圖2-2-8C)。鱗狀上皮缺乏惡性的細(xì)胞學(xué)特征,形態(tài)上大于鱗狀細(xì)胞癌的細(xì)胞,核分裂象少見(jiàn)且位于基底層。腫瘤鄰近間質(zhì)常有密集的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2-2-8D)。周?chē)酿つけ憩F(xiàn)為從增生到疣狀癌的漸進(jìn)性過(guò)渡。癌周上皮下陷呈杯狀包圍在疣狀癌的周邊,是進(jìn)行深部活檢的理想部位。

【鑒別診斷】

1.鱗狀上皮乳頭狀瘤

可發(fā)生過(guò)度角化,并具有較厚、棒狀的乳頭和較寬、無(wú)蒂的基底,但不表現(xiàn)向下方的基底細(xì)胞增生、推移,也缺乏累及下方固有層的膨脹性生長(zhǎng)。

2.角化棘皮瘤

多發(fā)生于暴露于日光的唇部皮膚,口內(nèi)病變極少見(jiàn)。病變以含中央角質(zhì)栓的杯狀結(jié)構(gòu)為特征,基底部可表現(xiàn)類(lèi)似疣狀癌的粗鈍邊緣,但病變常伴有不規(guī)則舌狀的假上皮瘤樣增生,有些類(lèi)似鱗狀細(xì)胞癌。

3.假上皮瘤樣增生

鱗狀上皮反應(yīng)性過(guò)度增生,不規(guī)則延長(zhǎng)的上皮腳深入到間質(zhì)中,病變廣泛甚至出現(xiàn)角化珠時(shí)看起來(lái)像浸潤(rùn),有別于疣狀癌的寬鈍、推進(jìn)式邊緣。

4.疣狀增生(verrucous hyperplasia)

病變表現(xiàn)為高分化角化上皮完全呈外生性生長(zhǎng),較鄰近的正常上皮表淺,缺乏向下、超出鄰近鱗狀上皮黏膜上皮的釘突增生?？梢?jiàn)明顯的細(xì)胞學(xué)異型性。僅依賴組織學(xué)和疣狀癌鑒別通常很困難,需要病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師密切配合取較大的組織進(jìn)行活檢。

5.雜交瘤疣狀癌

在總體疣狀癌形態(tài)背景下,出現(xiàn)灶狀分化較差的鱗狀細(xì)胞癌區(qū)域。因?yàn)槎噙_(dá)20%的疣狀癌同時(shí)可伴有常規(guī)的鱗狀細(xì)胞癌,多處取材全面觀察是鑒別的關(guān)鍵。

6.外生性鱗狀細(xì)胞癌

由一個(gè)廣基的瘤體構(gòu)成,缺乏顯著的分支狀纖維血管軸心,腫瘤細(xì)胞有異型性。

7.乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌

以顯著的乳頭狀生長(zhǎng)為特點(diǎn),乳頭有纖細(xì)的纖維血管軸心,表面覆以腫瘤性、不成熟的基底樣或多形性細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞具有顯著異型性。可有間質(zhì)浸潤(rùn),但較難確定。

8.穿掘性癌/隧道癌

是高分化鱗狀細(xì)胞癌的一種罕見(jiàn)亞型,病理表現(xiàn)為復(fù)層鱗狀上皮增生,具有寬大的釘突,中央含角質(zhì)以及含角質(zhì)的隱窩,穿掘至深部組織中,細(xì)胞無(wú)明顯惡性表現(xiàn)(圖2-2-9)。

三、基底樣鱗狀細(xì)胞癌

【定義】

基底樣鱗狀細(xì)胞癌(basaloid squamous cell carcinoma)是一種侵襲性的、高級(jí)別的鱗狀細(xì)胞癌的亞型,主要由基底樣細(xì)胞成分構(gòu)成,并伴有鱗狀細(xì)胞分化。

【臨床特征】

1.流行病學(xué)

多發(fā)于40～85歲的吸煙酗酒人群,男性好發(fā)。多發(fā)部位包括:喉、下咽、舌根及口底等。

2.癥狀

腫瘤生長(zhǎng)迅速,表現(xiàn)為中央潰瘍性腫塊,伴黏膜下廣泛硬結(jié)。80%的患者在診斷時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.治療及預(yù)后

手術(shù)是基底樣鱗狀細(xì)胞癌的主要治療方式,由于其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高,即使臨床或影像學(xué)上未檢測(cè)到淋巴結(jié)腫大,也須行改良根治性頸淋巴清掃術(shù)。術(shù)后應(yīng)輔以放化療。基底樣鱗狀細(xì)胞癌侵襲性強(qiáng),發(fā)展迅速,預(yù)后較普通鱗狀細(xì)胞癌差。

【病理變化】

1.大體特征

無(wú)特征性的大體表現(xiàn),與普通鱗狀細(xì)胞癌難以區(qū)分。多為伴黏膜潰瘍的質(zhì)硬腫瘤,切面實(shí)性,灰白色,界限不清?？杀憩F(xiàn)為息肉樣腫物。

2.鏡下特征

鏡下有兩種成分:基底樣上皮細(xì)胞區(qū)和鱗狀細(xì)胞分化區(qū)。基底樣細(xì)胞小,核濃染,核仁不明顯,胞質(zhì)少,常排列成實(shí)性巢狀、條索狀、腺樣或篩狀,外周細(xì)胞常排列成柵欄狀(圖2-2-10A),明顯的核分裂活性,腫瘤巢中央粉刺樣壞死常見(jiàn)(圖2-2-10B)?；讟蛹?xì)胞和細(xì)胞島常常被黏液基質(zhì)或基底膜樣物質(zhì)包圍(圖2-2-11),腫瘤內(nèi)也可有PAS陽(yáng)性的基底膜樣物質(zhì)充滿的微囊。在基底細(xì)胞巢內(nèi)可見(jiàn)少量鱗狀分化灶,包括角化珠形成,單個(gè)細(xì)胞角化。基底樣細(xì)胞區(qū)周邊可混雜普通鱗狀細(xì)胞癌成分,相互過(guò)渡或分離存在,但整個(gè)腫瘤應(yīng)以基底樣細(xì)胞成分為主(圖2-2-12A)。腫瘤常伴有表面黏膜上皮異常增生或原位癌成分,有時(shí)可看到基底樣細(xì)胞成分與表面異常增生上皮直接相移行(圖2-2-12B)。

3.免疫組化

腫瘤細(xì)胞彌漫性表達(dá)CK5/6、34βE12、CK14、p63(圖2-2-13A),少部分病例可局灶表達(dá)vimentin(點(diǎn)狀)、S-100(圖2-2-13B)、CD117,罕見(jiàn)表達(dá)α-SMA、calponin、Chromogranin A、Synaptophysin。p53常陽(yáng)性表達(dá),Ki-67指數(shù)高。腫瘤細(xì)胞不表達(dá)CK7。

【鑒別診斷】

1.神經(jīng)內(nèi)分泌小細(xì)胞癌

腫瘤由成片、條索、巢狀排列的較一致的小細(xì)胞構(gòu)成,細(xì)胞胞質(zhì)少,核染色質(zhì)細(xì)膩、細(xì)顆粒狀,核分裂象多,缺乏鱗狀細(xì)胞分化,可見(jiàn)菊形團(tuán),很少有明顯的小葉狀、篩孔狀及假腺樣結(jié)構(gòu),癌巢周邊的瘤細(xì)胞不呈柵欄狀排列(圖2-2-14)。常見(jiàn)片狀壞死,但不是粉刺狀壞死。免疫組化示神經(jīng)內(nèi)分泌小細(xì)胞癌神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物如Chromogranin A、Synaptophysin等陽(yáng)性,基底樣鱗狀細(xì)胞癌瘤細(xì)胞較少陽(yáng)性。神經(jīng)內(nèi)分泌小細(xì)胞癌中,角蛋白CAM5.2常呈核周點(diǎn)狀陽(yáng)性,高分子量角蛋白常為陰性。

2.實(shí)性型腺樣囊性癌

腫瘤細(xì)胞呈巢狀或片狀,細(xì)胞胞質(zhì)少,核深染,可伴有中央壞死(圖2-2-15)。無(wú)鱗狀分化灶,不伴有表面上皮的異型增生或原位癌,細(xì)胞形態(tài)較溫和,核分裂象少;有肌上皮成分,α-SMA、S-100蛋白陽(yáng)性,p63常在瘤巢周邊細(xì)胞陽(yáng)性或散在陽(yáng)性。

3.實(shí)性型基底細(xì)胞腺癌

常見(jiàn)于大涎腺,口內(nèi)少見(jiàn)。腫瘤主要由兩種細(xì)胞構(gòu)成:一種細(xì)胞體積較小,細(xì)胞胞質(zhì)少,細(xì)胞核深染,此種細(xì)胞常排列在腫瘤細(xì)胞團(tuán)的周?chē)?另一種細(xì)胞多角形,有的呈梭形,體積較大,有嗜伊紅胞質(zhì),胞核染色較淺,此種細(xì)胞常排列在腫瘤細(xì)胞團(tuán)中央(圖2-2-16)。腫瘤細(xì)胞大小較一致,異型性不明顯?？梢?jiàn)鱗狀化生,但一般不形成大片的鱗狀細(xì)胞癌區(qū),癌巢中央無(wú)粉刺狀壞死。CK7陽(yáng)性,vimentin、S-100亦可局灶陽(yáng)性。

4.口咽部HPV陽(yáng)性鱗狀細(xì)胞癌

形態(tài)學(xué)上與基底樣鱗狀細(xì)胞癌相似,但免疫組化顯示p16彌漫強(qiáng)陽(yáng)性,或原位雜交或PCR檢測(cè)高危型HPV病毒(HPV16/18)或E6/E7癌基因陽(yáng)性。

四、梭形細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌

【定義】

梭形細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌(spindle cell squamous cell carcinoma)是鱗狀細(xì)胞癌的一種變異型,是一種雙相性腫瘤,由顯著惡性梭形細(xì)胞和/或多形性細(xì)胞和原位或侵襲性的普通鱗狀細(xì)胞癌成分構(gòu)成。前者具有間葉樣/肉瘤樣形態(tài),但為上皮來(lái)源,研究支持腫瘤為單克隆起源,間葉樣/肉瘤樣成分是由癌通過(guò)上皮-間葉轉(zhuǎn)化(epithelialmesenchymal transition)衍化而來(lái)。

【臨床特征】

1.流行病學(xué)

患者平均年齡65歲(范圍30～95歲),好發(fā)于男性。頭頸部梭形細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌最常見(jiàn)部位是喉,其次為口腔?？谇粌?nèi),舌、牙齦/牙槽黏膜、磨牙后區(qū)為好發(fā)部位。

2.癥狀

臨床上,持續(xù)不愈合的潰瘍、疼痛和感覺(jué)異常是主要癥狀。腫瘤生長(zhǎng)迅速,易早期轉(zhuǎn)移。

3.治療及預(yù)后

外科手術(shù)切除,發(fā)生于口腔的梭形細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌預(yù)后較普通鱗狀細(xì)胞癌差。

【病理變化】

1.大體特征

主要表現(xiàn)為帶蒂的息肉樣腫塊,表面黏膜常潰瘍,少數(shù)表現(xiàn)為無(wú)蒂的結(jié)節(jié)樣或菜花樣腫塊或內(nèi)生性浸潤(rùn)性生長(zhǎng),平均大小約為2cm,切面質(zhì)硬。

2.鏡下特征

腫物具有組織學(xué)上的雙相特點(diǎn),即有鱗狀上皮成分和惡性梭形細(xì)胞成分構(gòu)成。梭形細(xì)胞成分常構(gòu)成腫瘤的大部分,可排列成不同的形狀,包括束狀、叢狀、席紋狀或魚(yú)刺狀(圖2-2-17)。瘤細(xì)胞呈肥胖的梭形,也可呈圓形或上皮樣(圖2-2-18),胞質(zhì)分布在核兩端,染色嗜酸性或嗜雙色性。細(xì)胞核呈梭形,多形性常較明顯,核深染,核分裂象包括病理性核分裂,易見(jiàn)。偶爾可見(jiàn)腫瘤性骨或軟骨等化生灶。有時(shí)只見(jiàn)梭形細(xì)胞,可能被誤認(rèn)為是真的肉瘤。部分病例腫瘤細(xì)胞僅輕度異型性,與纖維母細(xì)胞形態(tài)相似。鱗狀上皮成分少,可表現(xiàn)為上皮異常增生、原位癌或浸潤(rùn)性癌。浸潤(rùn)的鱗狀細(xì)胞癌成分可能比較局限,需多切片才能顯示出來(lái)。可見(jiàn)鱗狀細(xì)胞癌成分與梭形細(xì)胞成分移行(圖2-2-19A)。當(dāng)鱗狀成分不明顯時(shí),診斷需要有免疫組化或超微結(jié)構(gòu)顯示上皮分化的證據(jù)。由于經(jīng)常伴有纖維素壞死的表面潰瘍,異常增生的上皮或原位癌難以辨別(圖2-2-19B)。

3.免疫組化

梭形細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌可表達(dá)上皮和間葉標(biāo)記物。但是不同的病例中梭形細(xì)胞的反應(yīng)性不一樣,約有30%的病例呈角蛋白陰性。最有用的上皮標(biāo)記物為CKpan、CK34βE12(圖2-2-20A)、CK1、CK18、EMA、p63(圖2-2-20B)、p40等,波形蛋白呈一致性的陽(yáng)性表達(dá)(圖2-2-21A)。其他標(biāo)記物,如muscle specific actin、desmin、S-100、α-SMA(圖2-2-21B)、HHF-35、CK7、CK5/6、CK14、CK17呈不同程度表達(dá)。腫瘤不表達(dá)GFAP、CD34、myogenin、MyoD1、Chromogranin或HMB-45。

【鑒別診斷】

梭形細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌的診斷具有挑戰(zhàn)性,鑒別診斷包括任何梭形細(xì)胞病變。需要注意的是,發(fā)生于黏膜的任何惡性梭形細(xì)胞腫瘤首先都應(yīng)考慮到梭形細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌。

1.黏膜黑色素瘤

發(fā)生于口腔的黏膜黑色素瘤往往有上皮和梭形細(xì)胞形態(tài),并可缺乏色素沉著(圖2-2-22A),原位成分和適當(dāng)?shù)拿庖呓M化染色有助于診斷。黑色素瘤表達(dá)S-100(圖2-2-22B)、HMB45、Melan-A。

2.梭形細(xì)胞肌上皮癌

肌上皮癌有時(shí)主要由梭形細(xì)胞構(gòu)成,但?？梢?jiàn)少量其他形態(tài)的腫瘤性肌上皮細(xì)胞,如透明細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、漿細(xì)胞樣細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞呈巢狀或片狀排列,常見(jiàn)大量黏液樣基質(zhì)或基底膜樣物質(zhì)。瘤細(xì)胞表達(dá)角蛋白及肌上皮標(biāo)記物。

3.具有梭形細(xì)胞形態(tài)的軟組織腫瘤

包括肉瘤(如低度惡性肌纖維母細(xì)胞肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、惡性周?chē)窠?jīng)鞘瘤、血管肉瘤),良性或中間性間葉腫瘤(如結(jié)節(jié)性筋膜炎、肌纖維瘤、孤立性纖維瘤、炎性肌纖維母細(xì)胞性腫瘤等),反應(yīng)性梭形細(xì)胞病變。梭形細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌中,惡性鱗狀上皮成分的存在是診斷的關(guān)鍵。但是有時(shí),特別是在小活檢時(shí),由于表面潰瘍而使得形態(tài)上僅表現(xiàn)為完全由梭形細(xì)胞構(gòu)成。此時(shí)就需要找到梭形細(xì)胞上皮分化的證據(jù)。由于不同的病例中梭形細(xì)胞的反應(yīng)性不一樣,因此最好聯(lián)合運(yùn)用多種上皮標(biāo)記物,如CK AE1AE3、CK1、CK18、EMA、p63等。需要注意的是,陽(yáng)性的上皮性標(biāo)記物可幫助確定梭形細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌的診斷,但是陰性時(shí)也不能完全排除梭形細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌的診斷,尤其在伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)時(shí)。另一方面,上皮標(biāo)記物包括角蛋白、EMA和p63都可能在一些軟組織腫瘤中呈陽(yáng)性表達(dá)。因此,正確的診斷需要細(xì)心的形態(tài)評(píng)估、免疫組化的合理使用及判讀并結(jié)合臨床。

五、乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌

【定義】

乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌(papillary squamous cell carcinoma)是一種少見(jiàn)的亞型,以外生性乳頭狀生長(zhǎng)和預(yù)后良好為特征。

【臨床特征】

1.流行病學(xué)

好發(fā)于60～70歲男性患者,口腔內(nèi)、牙齦和牙槽嵴黏膜是最多見(jiàn)部位,其次為頰、腭、舌和下唇等。

2.癥狀

外生性乳頭狀腫塊,可伴表面黏膜潰瘍。

3.治療及預(yù)后

手術(shù)治療為首選治療。5年生存率70%左右。腫瘤可以轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié),但很少有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。雖然報(bào)道結(jié)果不一,但乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌的患者預(yù)后一般要比鱗狀細(xì)胞癌患者好。

【病理變化】

1.大體特征

表現(xiàn)為柔軟、質(zhì)脆、外生性、息肉樣腫物,常發(fā)自于一個(gè)較細(xì)的蒂,但也有廣基性的病變。

2.鏡下特征

腫瘤以顯著的乳頭狀生長(zhǎng)為特點(diǎn),乳頭狀結(jié)構(gòu)呈細(xì)指狀,中央為纖細(xì)的纖維血管軸心(圖2-2-23A)。乳頭表面覆以腫瘤性的不成熟鱗狀上皮,表層角化少或缺乏,呈基底細(xì)胞樣。也可覆以角化性的多形性上皮,類(lèi)似高級(jí)別角化型上皮異常增生。腫瘤基底部可有或無(wú)間質(zhì)侵襲,間質(zhì)侵襲由單個(gè)或多個(gè)癌巢構(gòu)成(圖2-2-23B)。如未見(jiàn)間質(zhì)侵襲,病變可稱(chēng)為乳頭狀異常增生、原位乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌或非浸潤(rùn)性乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌。在腫瘤-間質(zhì)界面常有致密的淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn),而乳頭內(nèi)炎癥細(xì)胞很少。

【鑒別診斷】

1.外生性鱗狀細(xì)胞癌

鑒別較困難,外生性鱗狀細(xì)胞癌常由一個(gè)廣基的瘤體構(gòu)成,缺乏顯著的分支狀纖維血管軸心。乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌的蒂比外生性鱗狀細(xì)胞癌更好界定。

2.鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤

鱗狀上皮分化好,細(xì)胞形態(tài)溫和,異型性不明顯。乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌的腫瘤細(xì)胞具有顯著的細(xì)胞異型性,可有間質(zhì)浸潤(rùn)。

3.疣狀癌

鱗狀上皮呈疣狀增生,伴有大量的角化物,缺乏惡性的細(xì)胞學(xué)特征,基底部呈推擠式生長(zhǎng)。

六、腺鱗癌

【定義】

腺鱗癌(adenosquamous carcinoma)是少見(jiàn)的鱗狀細(xì)胞癌的組織病理學(xué)亞型,特征是由鱗狀細(xì)胞癌和真性腺癌兩種成分構(gòu)成。

【臨床特征】

腺鱗癌好發(fā)于男性,多發(fā)生于40～70歲患者。治療選擇手術(shù)治療和放化療。據(jù)報(bào)道,腺鱗癌比鱗狀細(xì)胞癌更具有侵襲性,且75%的患者有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,25%的患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,5年生存率15%～25%。

【病理變化】

1.大體特征

邊界不清的黏膜硬結(jié),常有潰瘍形成,也可表現(xiàn)為外生性或息肉樣腫塊。

2.鏡下特征

主要特征是腫瘤含鱗狀細(xì)胞癌和真的腺癌兩種成分(圖2-2-24A)。兩種成分可能出現(xiàn)在很接近的區(qū)域,但二者傾向于分界清楚,不像黏液表皮樣癌那樣相互融合。鱗狀細(xì)胞癌成分可為原位癌或侵襲性癌,分化可從好到差。腺癌成分多見(jiàn)于腫瘤的深部,可呈管狀、腺泡樣或腺樣結(jié)構(gòu)(圖2-2-24B),可見(jiàn)典型的黏液生成,黏液可在腺腔中,也可在細(xì)胞內(nèi)而表現(xiàn)為印戒細(xì)胞,但黏液細(xì)胞并非診斷的必要條件。兩種癌均常見(jiàn)核分裂象、壞死和周?chē)M織,包括周?chē)窠?jīng)浸潤(rùn)。

3.免疫組化

鱗狀細(xì)胞癌和腺癌成分都表達(dá)高分子量角蛋白,腺管成分表達(dá)EMA和CK7(圖2-2-25),CK20陰性。

【鑒別診斷】

1.鱗狀細(xì)胞癌侵及腺管

殘留的腺體分葉結(jié)構(gòu)及缺乏明顯的異型性可與腺鱗狀細(xì)胞癌鑒別。

2.黏液表皮樣癌

缺乏表面黏膜成分(異常增生、原位癌),常有中間細(xì)胞,一般無(wú)真正的鱗狀細(xì)胞癌分化及兩種明顯不同的癌成分。

3.棘層松解性鱗狀細(xì)胞癌

沒(méi)有真的腺管形成,黏液染色陰性。

七、棘層松解性鱗狀細(xì)胞癌

【定義】

棘層松解性鱗狀細(xì)胞癌(acantholytic squamous cell carcinoma),又稱(chēng)腺樣鱗狀細(xì)胞癌(adenoid squamous cell carcinoma),是鱗狀細(xì)胞癌的一種少見(jiàn)組織病理學(xué)亞型,特征是腫瘤細(xì)胞棘層松解,形成假性腔隙和假性腺管分化的表現(xiàn)。

【臨床特征】

最好發(fā)于頭頸部皮膚。口腔內(nèi)罕見(jiàn),最常見(jiàn)部位為牙齦、舌、口底黏膜等,男性多發(fā),平均年齡60歲左右。其癥狀、治療和預(yù)后與普通鱗狀細(xì)胞癌相似。也有部分學(xué)者認(rèn)為其侵襲性較普通鱗狀細(xì)胞癌更強(qiáng)。

【病理變化】

腫瘤由鱗狀細(xì)胞癌構(gòu)成,常為中分化,但在癌巢內(nèi)有灶狀的棘層松解,形成腺管樣分化的外觀(圖2-2-26)。假性腔隙內(nèi)常有松解的棘層細(xì)胞和角化不良的細(xì)胞,或細(xì)胞碎片,或形成空隙。常位于腫瘤深部。腫瘤中沒(méi)有真的腺管分化和產(chǎn)生黏液的證據(jù),可見(jiàn)透明細(xì)胞或梭形細(xì)胞。間質(zhì)纖維結(jié)締組織常增生,有淋巴漿細(xì)胞樣反應(yīng)。假血管性鱗狀細(xì)胞癌(血管肉瘤樣鱗狀細(xì)胞癌、假血管腺樣鱗狀細(xì)胞癌)是棘層松解性鱗狀細(xì)胞癌的一種亞型,因棘層過(guò)度松解形成融合的腔隙和管道,腔隙內(nèi)有紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞,腫瘤細(xì)胞呈上皮樣或梭形,細(xì)胞常無(wú)明顯角化及細(xì)胞間橋,細(xì)胞呈乳頭樣或靴釘樣向裂隙內(nèi)突出,形成血管肉瘤樣外觀(圖2-2-27)。

免疫組化特征為棘層松解性鱗狀細(xì)胞癌和假血管性鱗狀細(xì)胞癌表達(dá)上皮細(xì)胞標(biāo)記物如CK(圖2-2-28A)、EMA、p63(圖2-2-28B)等,可表達(dá)vimentin。

【鑒別診斷】

1.棘層松解性鱗狀細(xì)胞癌

需與腺鱗癌、腺樣囊性癌和黏液表皮樣癌鑒別,棘層松解性鱗狀細(xì)胞癌沒(méi)有真的腺管形成,黏液染色陰性。

2.血管肉瘤

假血管性鱗狀細(xì)胞癌表達(dá)上皮細(xì)胞標(biāo)記物如CKs、EMA、p63等,不表達(dá)血管內(nèi)皮標(biāo)記物如CD34、CD31和FⅧ。注意不能單用CKs來(lái)鑒別,大約1/3血管肉瘤病例表達(dá)CKs,尤其是上皮型血管肉瘤。

八、淋巴上皮癌

【定義】

淋巴上皮癌(lymphoepithelial carcinoma),又稱(chēng)為淋巴上皮瘤樣癌,是鱗狀細(xì)胞癌的一種罕見(jiàn)組織學(xué)亞型,形態(tài)學(xué)類(lèi)似于非角化性鼻咽癌的未分化亞型。

【臨床特征】

淋巴上皮癌罕見(jiàn)發(fā)生于口腔,好發(fā)于中老年患者,平均年齡55歲。男性多見(jiàn)?？砂l(fā)生于腭部、唇、頰、口底、磨牙后區(qū)等。常表現(xiàn)為潰瘍性腫塊,就診時(shí)70%的病例有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。治療通常選擇手術(shù)切除,對(duì)放療十分敏感,手術(shù)后可輔助放療。預(yù)后較好。

【病理變化】

腫瘤由不規(guī)則巢狀、島狀、片狀、條索狀或單個(gè)細(xì)胞構(gòu)成,混雜淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞(圖2-2-29A)。腫瘤細(xì)胞大,邊界不清楚,常形成合體細(xì)胞樣。瘤細(xì)胞含淡染的嗜酸性胞質(zhì),細(xì)胞核呈橢圓形、空泡狀,核仁明顯(圖2-2-29B)。有時(shí)部分腫瘤細(xì)胞呈梭形。核分裂和壞死易見(jiàn)。局部鱗狀化生偶見(jiàn)。癌巢和間質(zhì)內(nèi)有豐富的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn),間質(zhì)內(nèi)常伴有反應(yīng)性淋巴濾泡。淋巴樣成分特別明顯時(shí),可使腫瘤上皮不容易識(shí)別。

免疫組化特點(diǎn)為腫瘤細(xì)胞PanCK、EMA、CK5/6、p63、p40陽(yáng)性(圖2-2-30A),可清楚顯示腫瘤上皮成分。CK7灶性陽(yáng)性或陰性,CK20陰性,肌上皮標(biāo)記物如S-100、α-SMA等陰性。EBER(圖2-2-30B)常陽(yáng)性。

【鑒別診斷】

1.轉(zhuǎn)移性未分化癌

需結(jié)合臨床病史和檢查?？谇涣馨蜕掀ぐ┡c鼻咽癌(更常見(jiàn))在形態(tài)學(xué)上不能區(qū)別,因此在確定口腔原發(fā)淋巴上皮癌之前應(yīng)徹底檢查鼻咽部并做活檢。

2.口腔黏膜來(lái)源的淋巴上皮癌

與小唾液腺來(lái)源的淋巴上皮癌難以區(qū)分,后者與小唾液腺關(guān)系密切,而被覆黏膜上皮無(wú)異常。

3.有時(shí)需與淋巴瘤或肉瘤鑒別

免疫組化染色對(duì)于鑒別診斷很重要。上皮標(biāo)記物如角蛋白、p63、p40等可清楚顯示淋巴上皮癌的上皮成分。

(楊邵東　陳新明)