第三節　口咽部人類乳頭狀瘤病毒（HPV）陽性鱗狀細胞癌

【定義】

口咽部HPV陽性鱗狀細胞癌(oropharyngeal squamous cell carcinoma,HPV-positive)是指發生在口咽部黏膜、由高危型HPV引起的鱗狀細胞癌。是頭頸鱗狀細胞癌的一種特殊類型,具有獨特的流行病學、病理學和臨床特點。

【臨床特征】

1.流行病學

口咽部HPV陽性鱗狀細胞癌好發于男性白種人,平均高發年齡約50～56歲。男性發病多于女性,男女發病比例約為4∶1。在高危型HPV中,亞型16是最主要的致病因素。大于90%的口咽部HPV陽性鱗狀細胞癌是由HPV16感染導致。目前認為,口交是引起口咽HPV病毒感染的主要原因。吸煙不僅與口咽HPV感染高發有關,而且能促進HPV陽性鱗狀細胞癌發生。HPV陽性鱗狀細胞癌的好發部位是舌根、扁桃體、軟腭和咽側壁。

2.癥狀

早期癌常無顯著臨床表現,由于腫瘤部位較深,有時通過臨床和細胞學檢查都難以檢出?；颊呔驮\時大多為局部晚期,常表現為小而隱匿性的原發腫瘤和頸部淋巴結轉移。

3.治療及預后

治療以手術、放射治療、化療及三者聯合的綜合治療為主。與HPV陰性的口咽鱗狀細胞癌相比,HPV陽性口咽鱗狀細胞癌預后較好,患者死亡風險降低,約28%～58%。其5生存率較高,且復發率較低,但長期生存率有待進一步觀察。

【病理變化】

1.大體特征

肉眼觀察,HPV陽性口咽鱗狀細胞癌病灶大多較小且隱蔽。頸部淋巴結轉移表現為明顯的淋巴結腫大,常伴囊性改變。

2.鏡下特征

典型腫瘤呈無角化、基底細胞樣鱗狀細胞癌的形態特點,常形成較大的實性巢團或呈小葉狀生長,具有推進式光滑邊界,很少或無間質反應,常伴淋巴細胞浸潤(圖2-3-1A)。腫瘤細胞形態較一致,細胞核呈圓形、橢圓形或梭形,染色深、嗜堿性或嗜雙色,染色質粗糙,核仁不明顯(圖2-3-1B)。細胞胞質相對稀少,核質比高,細胞邊界模糊。常見大量的核分裂象、細胞凋亡以及粉刺樣壞死(圖2-3-2A)。癌巢中央周邊圍繞細胞常呈柵欄狀,并可見人工收縮裂隙。腫瘤常缺乏角化及角化珠,但局部區域細胞可表現向成熟分化趨勢及反向分化成熟現象。腫瘤與表面上皮的異型增生無關,幾乎不存在原位癌。在淋巴結轉移時,腫瘤常出現癌巢中心的大片壞死/粉刺樣壞死,進而呈現囊性變和膨脹性生長;囊性結構被覆上皮可能稀少甚至缺如,呈現出良性病變特點,容易造成錯誤診斷,尤其在早期隱匿性腫瘤中。淋巴結轉移灶呈囊性變(圖2-3-2B)。

3.免疫組化

HPV陽性口咽鱗狀細胞癌常高表達p16蛋白,彌漫的p16蛋白強陽性(大于70%的胞核和胞質同時著色)提示口咽癌具有HPV感染的高風險,可作為HPV的替代標志物(圖2-3-3A)。腫瘤呈p53蛋白陰性或弱陽性,Ki-67增殖指數高。應用DNA或RNA原位雜交和各種PCR技術檢測高危型HPV病毒(HPV16/18等)是確診HPV陽性口咽鱗狀細胞癌的重要診斷依據(圖2-3-3B)。

【鑒別診斷】

1.高危型HPV病毒

可見于口咽部大部分鱗狀細胞癌的亞型,如基底細胞樣鱗狀細胞癌、乳頭狀鱗狀細胞癌、腺鱗癌、淋巴上皮癌、肉瘤樣癌等,所有病例均需行p16蛋白(聯合或不聯合HPV)檢測。

2.口咽部小細胞癌

腫瘤細胞呈實性片狀、巢狀或條索狀排列,細胞胞質稀少,含圓形或短梭形裸核,核深染,呈高核質比及核鑄型,核染色質細膩、細顆粒狀,核仁不明顯(圖2-3-4A)?？梢娋招螆F,癌巢周邊的瘤細胞不呈柵欄狀排列。免疫組化示小細胞癌神經內分泌標記物如Chromogranin A、Synaptophysin、CD56(圖2-3-4B)等陽性,角蛋白呈核周點狀陽性。部分病例為HPV陽性,并有證據表明HPV陽性的口咽鱗狀細胞癌可以經歷小細胞癌轉化。如同肺及其他部位的同名腫瘤一樣,口咽部小細胞癌與吸煙、高級別細胞特征、神經內分泌標志物表達、臨床侵襲性如廣泛擴散和極差的生存率密切相關,與非小細胞癌形成鮮明對比,故新版WHO分類將其與HPV陽性口咽癌分開作為一個獨特病種,而不只是作為HPV陽性口咽癌的一種變異。

(楊邵東　陳新明)