第一節(jié)　乳頭狀瘤

口腔乳頭狀瘤(papilloma)是一組局部上皮呈外生性和息肉樣增生形成的疣狀或菜花狀外觀的腫物,包括鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤、尋常疣、尖銳濕疣和多灶性上皮增生。

一、鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤

【定義】

鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤(squamous cell papilloma)是一種鱗狀上皮呈良性局限性外生性增殖形成的疣狀或菜花狀外觀的腫物。部分與人類乳頭狀瘤病毒(human papillomavirus,HPV)感染有關(guān),特別是HPV6和HPV11亞型。

【臨床特征】

1.流行病學(xué)

任何年齡均可發(fā)病,兒童和20～50歲成人常見。男女比例相當(dāng)。口腔任何部位均可發(fā)生,最常見的部位是軟腭、唇、舌和牙齦黏膜。

2.癥狀

臨床表現(xiàn)為質(zhì)軟、有蒂、呈叢狀的指狀突,或?yàn)闊o蒂的圓頂樣病損,表面呈結(jié)節(jié)、乳頭狀或疣狀(圖2-1-1)。表面可以是白色或正常黏膜顏色,取決于病變表層角化程度。直徑常<1cm。通常為單發(fā),在幾個(gè)月內(nèi)生長迅速,達(dá)5mm,少數(shù)情況下為多發(fā)。多發(fā)的病例可見于HIV感染或器官移植的患者。

3.治療及預(yù)后

手術(shù)切除一般可治愈。復(fù)發(fā)少見,尚未有惡性轉(zhuǎn)化或播散的病例報(bào)道。

【病理變化】

1.大體特征

外生性、分支狀帶蒂或無蒂的圓頂樣病損,表面分葉狀或指狀突起,白色至紅色,直徑常<1cm。

2.鏡下特征

外生性生長的復(fù)層鱗狀上皮呈指狀突起,其中心為血管結(jié)締組織(圖2-1-2A)。上皮表層通常有不全角化或正角化,也可能無角化。鱗狀上皮常增厚,但是表現(xiàn)為正常成熟分化。基底層或基底層細(xì)胞常增生,增生的基底細(xì)胞可伴有較多核分裂。有時(shí)在上皮棘層上部可見與HPV感染有關(guān)的挖空細(xì)胞。挖空細(xì)胞核深染、皺縮狀、偏中心位,核周有明顯的暈狀空隙(圖2-1-2B)。結(jié)締組織軸心可有不同程度的感染性改變,間質(zhì)水腫或玻璃樣變。

【鑒別診斷】

口腔黏膜呈疣狀/乳頭狀外觀的病變很多。良性的病變主要包括乳頭狀瘤(鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤、尋常疣、尖銳濕疣、局灶性上皮增生)、纖維上皮息肉/刺激性纖維瘤、疣狀黃瘤、炎癥性乳頭狀增生、乳頭狀唾液瘤等。具有潛在惡性病變主要包括疣狀增生、乳頭狀異常增生、增殖性疣狀白斑等。惡性的病變主要包括疣狀癌和乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌等。乳頭狀瘤易與其他疣狀或菜花狀外觀的病變混淆,有時(shí)診斷較困難。鑒別診斷時(shí)要結(jié)合病史和臨床情況綜合考慮,必要時(shí)行實(shí)驗(yàn)室檢查。乳頭狀瘤各類型之間也需要相互鑒別(見后述)。

1.炎癥性乳頭狀增生(papillary hyperplasia)

是一種反應(yīng)性組織增生,常見于佩戴義齒的患者腭部。通常無臨床癥狀,病損黏膜呈紅斑狀、礫石狀或乳頭狀。組織學(xué)表現(xiàn)為黏膜上皮乳頭狀增生,其中心由纖維組織支持。乳頭表面覆以過度不全角化的復(fù)層鱗狀上皮,上皮可呈假上皮瘤樣增生,乳頭中心為結(jié)締組織,可表現(xiàn)為疏松水腫或致密膠原化,常見較多的慢性炎細(xì)胞浸潤,主要是淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。

2.纖維上皮息肉(fibroepithelialpolyp)

臨床上,發(fā)生于舌尖的病變有時(shí)形成乳頭-結(jié)節(jié)狀而可能誤診為乳頭狀瘤。病變由致密、相對(duì)無血管和少細(xì)胞的纖維組織構(gòu)成,粗大膠原纖維束的交錯(cuò)排列是其明顯特點(diǎn),并且與鄰近正常組織之間無明顯分界,表面覆蓋一層復(fù)層鱗狀上皮。

3.巨細(xì)胞纖維瘤(giant cell fibroma)

大部分發(fā)生于30歲以下的年輕人,女性較多見,好發(fā)于牙齦,舌、腭、頰和唇黏膜也是常見發(fā)生部位。約28%的病例表面呈乳頭狀或圓凸?fàn)?臨床上常診斷為鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤或?qū)こｐ唷＝M織學(xué)上,病變由排列疏松的血管纖維性結(jié)締組織構(gòu)成,含有體積較大、星形、雙核或多核的成纖維細(xì)胞,常位于纖維結(jié)締組織表層。被覆薄的角化鱗狀上皮,上皮釘突細(xì)長,向下延伸。

4.疣狀黃瘤(verruciform xanthoma)

多見于中老年人,平均年齡50歲。好發(fā)于牙齦和硬腭等咀嚼黏膜。病損臨床表現(xiàn)為無痛、緩慢生長、界限清楚的斑塊或結(jié)節(jié),表面呈乳頭狀或顆粒狀。臨床上容易診斷為鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤、尋常疣、尖銳濕疣、白斑等。組織學(xué)上,病變上皮常呈乳頭瘤狀增生,表層過度不全角化,致密的不全角化層常呈特征性橙色或桃紅色,并延伸到上皮陷窩內(nèi)形成角質(zhì)囊腫。真皮乳頭層內(nèi)的結(jié)締組織中可見大量的泡沫細(xì)胞聚集。

5.疣狀增生(verrucous hyperplasia)

病變表現(xiàn)為高分化角化上皮完全呈外生性生長,較鄰近的正常上皮表淺,缺乏向下的、超出鄰近鱗狀上皮黏膜上皮的釘突增生。可見明顯的細(xì)胞學(xué)異型性。

6.乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌

與鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤一樣,以顯著的乳頭狀生長為特點(diǎn),乳頭有纖細(xì)的纖維血管軸心,表面覆以明顯惡性的鱗狀細(xì)胞。可有間質(zhì)浸潤,但常較難確定。如未見間質(zhì)侵襲,病變可稱為乳頭狀異常增生、原位乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌或非浸潤性乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌。

7.疣狀癌

鱗狀上皮呈疣狀增生,伴有大量的角化物,上皮釘突呈球根狀(杵狀)突入間質(zhì)內(nèi),呈推擠式生長。

二、尋常疣

【定義】

尋常疣(verruca vulgaris)是一種良性的、病毒誘導(dǎo)的鱗狀上皮局灶性增殖,呈疣狀或菜花狀外觀。多與HPV亞型2、4、40、57等相關(guān)。

【臨床特征】

1.流行病學(xué)

多見于皮膚,口腔黏膜少見。好發(fā)年齡20～30歲,男性較女性稍多見,男女比例為3∶2。最好發(fā)部位包括唇、腭、舌前部和牙齦。

2.癥狀

多數(shù)患者無明顯不適。病損表現(xiàn)為黏膜外生性腫塊,表面呈乳頭狀、疣狀或礫石狀,可呈白色、粉紅色,基底有蒂或無蒂(圖2-1-3)。常迅速生長達(dá)最大直徑5mm。常為單發(fā),少數(shù)為多發(fā)或簇狀。

3.治療及預(yù)后

手術(shù)切除為治療選擇,切除后可能復(fù)發(fā)。部分病例尤其是兒童患者,病變可自然消退。

【病理變化】

1.大體特征

外生性乳頭狀或礫石狀,基底有蒂或無蒂。

2.鏡下特征

鱗狀上皮呈外生性、乳頭狀增生,表面被覆厚的角化層,似“教堂尖頂”狀。顆粒層明顯,上皮釘突延長,邊緣的上皮釘突向中心聚集彎曲呈抱球狀(圖2-1-4A)。在上皮表層(顆粒層和靠近顆粒層的棘層)常見大量的挖空細(xì)胞(圖2-1-4B)。

【鑒別診斷】

1.鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤

與鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤相比,尋常疣有寬和扁平的基底,上皮釘突延長,邊緣的上皮釘突向中心彎曲呈抱球狀,廣泛過度角化,似“教堂尖頂”狀顆粒層明顯,上皮表層常見大量的挖空細(xì)胞。

2.尖銳濕疣

與鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤和尋常疣相比,尖銳濕疣好發(fā)于成年人,常呈多發(fā),病灶大。

三、多灶性上皮增生

【定義】

多灶性上皮增生(multifocal epithelial hyperplasia),又稱為局灶性上皮增生(focal epithelial hyperplasia)、赫克病(Heck’s disease)等,是由HPV感染引起的良性鱗狀上皮增殖,幾乎只發(fā)生于口腔黏膜,大部分病例與HPV亞型13和32密切相關(guān)。

【臨床特征】

1.流行病學(xué)

好發(fā)于兒童和青少年,成人少見。女性好發(fā),男女比例為1∶5。最常見部位是唇、頰、舌緣等。下唇比上唇更多發(fā)。發(fā)生在頰黏膜的病變大部分位于咬合線沿線。腭部和口底黏膜很少受累,常發(fā)生于HIV陽性的患者。

2.癥狀

臨床表現(xiàn)為多發(fā)、質(zhì)軟、扁平的丘疹,常聚集成簇,顏色常與正常黏膜相同(圖2-1-5)。偶見病變表面呈乳頭狀改變。單個(gè)病變較小(0.3～1.0cm),分散且界限清晰,但這些病變常緊密地聚集以致整個(gè)病變區(qū)域呈現(xiàn)圓石或裂縫樣外觀。常無明顯不適,多為偶然發(fā)現(xiàn)。

3.治療及預(yù)后

首選治療為手術(shù)切除,對(duì)于彌漫性病變,文獻(xiàn)報(bào)道局部應(yīng)用干擾素或咪喹莫特乳膏是有效的治療方法。發(fā)生于兒童的病例可以自然消退。

【病理變化】

1.大體特征

黏膜表面多發(fā)、質(zhì)軟、扁平的丘疹,常聚集成簇,顏色常與正常黏膜相同,偶見病變表面呈乳頭狀改變。

2.鏡下特征

上皮增生伴棘層增厚和表層不全角化,增厚的上皮向上延伸而不向下延伸到固有層,上皮釘突變寬,常匯合在一起,有時(shí)呈球棒狀。表淺棘層細(xì)胞常見挖空細(xì)胞樣改變(圖2-1-6)。有時(shí)可見表層細(xì)胞細(xì)胞核呈有絲分裂樣改變,稱為有絲分裂樣細(xì)胞(mitosoid cells)(圖2-1-7)。固有層常較疏松,血管豐富,有不同程度淋巴細(xì)胞浸潤。

【鑒別診斷】

多灶性上皮增生和尖銳濕疣都常表現(xiàn)為多發(fā),但多灶性上皮增生病灶數(shù)目更多,累及部位更廣泛;多灶性上皮增生好發(fā)于兒童和青少年,而尖銳濕疣好發(fā)于成年人。組織學(xué)上,尖銳濕疣無有絲分裂樣細(xì)胞。

四、尖銳濕疣

【定義】

尖銳濕疣(condyloma acuminatum)是由HPV感染而引起的一種性傳播疾病,口腔尖銳濕疣是肛門和生殖器部位尖銳濕疣的口腔表現(xiàn)。病變中常可檢測(cè)到HPV亞型2、6、11、53、54等。

【臨床特征】

1.流行病學(xué)

常見于成年人,男性多見,好發(fā)于唇、軟腭及舌等。常通過性接觸傳播,口腔尖銳濕疣也可以是生殖器尖銳濕疣通過自體接種傳播。發(fā)生在兒童的尖銳濕疣,可能與性侵犯有關(guān)。多發(fā)的病變提示患者可能有免疫缺陷。

2.癥狀

臨床表現(xiàn)為無痛、界限清楚、寬基底的外生性結(jié)節(jié),伴有短而圓鈍的表面突起。病變表面粉紅色,通常比鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤和尋常疣大,平均大小為1～1.5cm(圖2-1-8)。可以是多發(fā)的,常呈串珠狀。

3.治療及預(yù)后

小的孤立性的病變多采取手術(shù)切除。復(fù)發(fā)常見。

【病理變化】

組織學(xué)表現(xiàn)與鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤相似。鱗狀上皮良性增生,伴有輕度角化的乳頭狀突起,這些突起比鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤更圓鈍、更寬,突起之間有充滿角質(zhì)的凹陷(圖2-1-9A)。上皮釘突呈球根樣、較短,釘突的長度均等,并不向內(nèi)彎曲。挖空細(xì)胞比鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤更常見(圖2-1-9B)。病變中常可檢測(cè)到HPV亞型2、6、11、16、18、53、54等(圖2-1-10)。結(jié)締組織常水腫,血管豐富,伴有不同程度的炎細(xì)胞浸潤。

【鑒別診斷】

口腔尖銳濕疣常為多發(fā),偶爾單發(fā),單發(fā)的病變常需要與鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤和尋常疣鑒別,二者體積均比尖銳濕疣小,鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤常有蒂。疣狀黃瘤臨床表現(xiàn)如大小、顏色可與尖銳濕疣相近,組織學(xué)特征(表層不全角化和固有層黃色瘤細(xì)胞)易與尖銳濕疣(有挖空細(xì)胞)鑒別。乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌好發(fā)于60～70歲患者,牙齦和牙槽嵴黏膜是最常見部位,而尖銳濕疣常見于20～30歲成年人,好發(fā)舌、唇等部位。組織學(xué)上,乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌乳頭表面被覆明顯惡性的鱗狀細(xì)胞。

(楊邵東　陳新明)