第七節　性傳播疾病的口腔表征

性病(venereal diseases)是強調性行為在疾病傳播過程中扮演重要角色。在我國,梅毒、淋病、軟下疳、性病性淋病肉芽腫和腹股溝肉芽腫屬于傳統意義的性病范疇。1975年世界衛生組織將性傳播疾病(sexually transmitted diseases)定義為通過性接觸、類似性行為以及間接接觸傳播的疾病。目前性傳播疾病的涵蓋范圍已擴展至包括最少50種致病微生物感染所致的疾病,除上訴傳統的5種外,還包括非淋菌性尿道炎、尖銳濕疣、生殖器皰疹、艾滋病等。其中具有口腔表征的性傳播疾病主要有梅毒、艾滋病、尖銳濕疣、淋病、皰疹病毒感染等。

性接觸是性傳播疾病的主要傳播方式,此外還可通過輸血、注射血制品、接受器官和組織移植而直接感染。妊娠和分娩導致的母嬰傳播以及病原體通過污染的衣物、便器、浴盆等間接傳播疾病。近年來,隨著性觀念改變,同性性行為、口交等性行為方式增加,口腔黏膜梅毒、尖銳濕疣、淋病等性病的發病日益增多。口腔還可以是某些性傳播疾病的首發部位或出現疾病特異性的臨床表征。如艾滋病中的口腔念珠菌病、口腔毛狀白斑等多種口腔黏膜損害常常為發現疾病提供線索。本節將介紹梅毒、淋病、尖銳濕疣、艾滋病。

一、梅毒

【定義】

梅毒(syphilis)是由蒼白密螺旋體引起的一種全身慢性性傳播疾病,可侵犯人體幾乎所有器官,其臨床表現復雜多樣。主要經性接觸傳播,也可經胎盤傳播。根據傳染方式分為后天(獲得性)梅毒和先天(胎傳)梅毒。

蒼白密螺旋體又稱梅毒螺旋體,屬厭氧微生物,對溫度和干燥特別敏感。人類是梅毒螺旋體的唯一宿主,是其唯一的傳染源。人感染螺旋體后,潛伏期后于入侵部位發生硬下疳,硬下疳自愈后進入無癥狀潛伏期,為一期梅毒。經6～8周,未被機體殺死的螺旋體大量繁殖,進入血液循環,散布至全身各處,出現皮膚黏膜癥狀,引起二期梅毒。若二期梅毒不經治療,5～10年或更長時間后,病變可損害皮膚黏膜、心血管、神經等多臟器,進入三期(晚期)梅毒。

【臨床特征】

1.流行病學

20世紀80年代,梅毒在我國重新出現。自20世紀90年代末以來,全國梅毒報告病例數明顯增加,流行呈現快速上升趨勢,梅毒報告病例數在我國乙類傳染病報告中居第三位,高危人群梅毒感染率高。截至2017年12月31日,全國31個省(自治區、直轄市)累計報告梅毒534 622例,較2016年累計報告數增長8.4%。其中一期梅毒65 941例、二期梅毒49 118例和胎傳梅毒5 773例、三期梅毒3 950例和隱性梅毒409 840例。

2.癥狀

(1)獲得性梅毒

1)一期梅毒(primary syphilis):

主要表現為硬下疳和淋巴結腫大,一般無全身癥狀。硬下疳好發部位主要在外生殖器,口腔內多見唇舌部。硬下疳表現為圓形或橢圓形單個斑塊,表面有黃色薄痂或為光滑面,可形成潰瘍,邊界清楚,周邊微隆,基底平坦,軟骨樣硬度,無痛(圖1-7-1)。病損區取材涂片檢查有大量的梅毒螺旋體。引流區淋巴結腫大,無疼痛,淋巴結穿刺檢查有大量的梅毒螺旋體。硬下疳發生后3周,梅毒血清試驗開始陽性。

2)二期梅毒(secondary syphilis):

常見的口腔損害為梅毒黏膜斑、梅毒性咽峽炎及梅毒性舌炎。梅毒黏膜斑多見于舌部,肉眼見損害呈灰白色、光亮而微隆的斑塊,邊界清楚,表面不光滑,但觸診無粗燥感。一般無自覺癥狀。梅毒性黏膜炎見黏膜充血、彌漫性潮紅,可形成潰瘍,表面被覆黃白色假膜。舌背有大小不一的光滑區,舌乳頭消失。

3)三期梅毒(tertiary syphilis):

口腔黏膜三期梅毒損害主要是樹膠腫、三期梅毒舌炎和舌白斑。樹膠腫主要發生在硬腭,其次為舌、唇、軟腭,肉眼見黏膜表面有結節,中心形成潰瘍,可造成腭穿孔,出現發音和吞咽功能障礙。梅毒性舌炎初起出現舌乳頭消失區,損害區光滑發紅,范圍逐漸擴大,表現為萎縮性舌炎及間質性舌炎,并且易惡變為鱗癌。

(2)胎傳梅毒:

根據發病時間不同,胎傳梅毒分為早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天潛伏梅毒。晚期先天梅毒多在2歲以后發病,到13～14歲才有多種癥狀相繼出現,絕大部分為無癥狀感染,其中以角膜炎、骨損害和神經系統損害常見,心血管梅毒罕見。標志性損害有哈欽森牙與桑葚牙,如果有哈欽森牙、神經性耳聾和間質性角膜炎,則合稱哈欽森三聯癥。

3.實驗室檢查

(1)梅毒螺旋體檢查:

適用于早期梅毒皮膚黏膜損害,如硬下疳、黏膜斑等,包括暗視野顯微鏡檢查、免疫熒光染色和銀染色。

(2)梅毒血清學實驗:

為診斷梅毒的必需檢查方法,對潛伏梅毒血清學診斷尤為重要,采用非梅毒螺旋體抗原血清試驗進行病例篩查、梅毒螺旋體抗原血清試驗做證實試驗。

(3)腦脊液檢查:

用于診斷神經梅毒,腦脊液VDRL試驗是神經梅毒的可靠診斷依據。

4.治療及預后

梅毒治療首選青霉素G、芐星青霉素。治愈標準包括臨床治愈及血清治愈標準。其中血清治愈為2年內梅毒血清反應由陽性轉為陰性,腦脊液陰性。治療后定期體檢及進行非梅毒螺旋體抗原血清學試驗,以了解是否治愈或復發。

【病理變化】

梅毒的基本病變為血管內膜炎及血管周圍炎(圖1-7-2)。鏡下可見病變區血管內皮細胞腫脹、增生,管周有大量淋巴細胞、漿細胞浸潤。晚期梅毒還有梅毒肉芽腫形成,可見上皮樣細胞和巨噬細胞肉芽腫性浸潤,有時可見壞死組織。

【鑒別診斷】

患者病史、皮膚和黏膜的臨床表現、梅毒血清學反應、活檢及抗生素治療效果等有助于梅毒的診斷。梅毒黏膜斑應與白色角化病、白斑、盤狀紅斑狼瘡、藥疹、扁平苔蘚、念珠菌病等相鑒別;腭部梅毒樹膠腫應與惡性肉芽腫等相鑒別。

二、淋病

【定義】

淋病(gonorrhea)是最常見的性傳播疾病,由奈瑟淋球菌(Neisseria gonorrhoeae)引起的泌尿生殖系統感染的性病,其潛伏期短,傳染性強。

奈瑟淋球菌是一種革蘭氏陰性雙球菌,主要侵犯黏膜,常位于中性粒細胞內,慢性期則在細胞外。人是淋球菌的唯一天然宿主,淋病患者是傳播淋病的主要傳染源。成人淋病主要通過性接觸傳播,偶爾可因間接接觸傳染。

【臨床特征】

1.流行病學

淋病在世界范圍內廣泛流行,其發病有明顯的季節性,每年在7～10月份發病率最高,12～次年3月份發病率最低。解放初期,我國淋病患者居性病的第二位,到60年代中期淋病基本被消滅。80年代淋病再次復燃,從沿海城市向內陸城市蔓延,而且每年發病率增長很快,在性病的發病中屬首位。截至2017年12月31日,全國31個省(自治區、直轄市)累計報告淋病143 624例,較2016年增長20.3%。男性多于女性,男女性別比約為5.2∶1。在世界的流行情況以歐美和非洲一些國家較高,在性活躍者、青少年、受教育較少、未婚者中發病率較高。

2.癥狀

淋病潛伏期一般為1～10天,平均3～5天,淋病主要表現為淋菌性尿道炎、淋菌性宮頸炎、輸卵管炎、前庭大腺炎及盆腔炎等。口腔黏膜病變主要為淋菌性口炎及淋菌性咽炎。淋菌性口炎主要發生在口交者,病損多發生于附著齦、齦緣、舌、上腭、咽部等,表現為口腔黏膜充血、糜爛或淺表潰瘍,并覆有黃白色假膜,假膜易拭去,露出滲血創面,充血水腫明顯。淋菌性咽炎感染率約為20%,但此類感染中約80%無癥狀,僅少數患者有輕微咽痛和紅腫,淋菌培養陽性。

3.實驗室檢查

(1)直接涂片法:

取尿道或宮頸分泌物涂片,革蘭氏染色,鏡下可見大量多形核白細胞,細胞內可見革蘭氏陰性雙球菌。

(2)細菌培養法:

是目前確診淋病的唯一推薦方法。可出現典型菌落,氧化酶試驗陽性。鏡檢可見到革蘭氏陰性雙球菌,必要時可做糖發酵及熒光抗體檢查加以確診。聚合酶鏈反應檢測淋病奈瑟菌DNA及直接免疫熒光試驗可協助確診。

4.治療

淋病治療關鍵是早期診斷,早期治療,用藥足量、足時,同時治療性伴侶,并注意有無其他性病感染等。治愈標準:治療結束后2周內,在無性接觸史情況下癥狀體征全部消失。在治療結束后4～7天,淋病奈瑟菌涂片和培養陰性。

5.預后

淋病急性期及時正確治療可完全治愈。無合并癥淋病經單次大劑量藥物治療,治愈率達95%;治療不徹底,可產生合并癥,甚至不育、宮外孕、盆腔炎、尿道狹窄或失明及播散性淋病。

【病理變化】

口腔黏膜表現為非特異性的黏膜充血、糜爛或淺表潰瘍,鏡下見上皮破壞有大量纖維素性滲出,壞死上皮細胞、多形核白細胞及多種細菌和纖維蛋白形成假膜,固有層有大量淋巴細胞浸潤。

【鑒別診斷】

1.急性球菌性口炎

是由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等為主的球菌感染所引起的急性炎癥。臨床上以形成假膜為特征,亦稱膜性口炎。患區充血水腫,有灰黃色或灰白色假膜覆蓋,局部疼痛明顯,區域淋巴結腫大,可伴有全身癥狀。通過涂片檢查和細菌培養可明確診斷。

2.急性假膜型念珠菌性口炎

亦稱鵝口瘡或雪口病。以新生兒和嬰兒最為多見,口腔黏膜的頰、舌、軟腭、唇多見。其特征是在充血的黏膜上出現白色凝乳狀斑點或斑片、斑片稍用力可擦掉。通過念珠菌涂片培養可明確診斷。

3.急性壞死性齦口炎

本病可發生于營養不良或免疫力明顯低下的兒童和成年人。早期齦緣組織壞死,潰瘍形成,上覆灰白色假膜,伴疼痛、出血、口臭。急性期如未能控制病情,壞死可蔓延到深層牙周組織或鄰近的黏膜,而形成壞死性銀口炎。壞死區涂片和革蘭氏染色可見大量螺旋體和梭形桿菌。

三、尖銳濕疣

尖銳濕疣(condyloma acuminatum),又稱生殖器疣、性病性疣、性病性濕疣,為常見的性傳播疾病,是由人乳頭瘤病毒(human papillomavirus)所致的皮膚黏膜性疾病(詳見第二章第一節)。

四、艾滋病

【定義】

艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)的簡稱,主要特征是患者的細胞免疫功能嚴重缺陷,并由此導致多種機會性感染,并發罕見的惡性腫瘤。AIDS具有傳播速度快、波及地區廣及死亡率高等特點。

人類免疫缺陷病毒(HIV)侵入人體后,通過受體選擇性地侵犯細胞表面表達CD4⁺抗原的細胞,使CD4⁺細胞依賴性免疫反應受影響,患者免疫功能不斷下降,誘發頑固性的機會性感染和惡性腫瘤,最終導致死亡。

【臨床特征】

1.流行病學

自1981年首次報道該病以來,截至2010年底,全球約有3 400萬HIV感染者,2010年艾滋病死亡人數約180萬人。1985年我國發現首例艾滋病患者。AIDS患者、HIV感染者是本病的傳染源,其傳播方式主要是性接觸傳播、血液傳播及母嬰傳播。其中我國2017年新發現的134 512例HIV感染者/AIDS患者中,異性性傳播69.6%;同性性傳播25.5%;注射毒品傳播3.2%;母嬰傳播0.4%;性接觸加注射毒品傳播0.2%;既往采血漿傳播0.001%;既往輸血及使用血制品傳播0.003%;傳播途徑不詳1.0%。

AIDS患者、HIV感染者中,男性多于女性,其中2017年新發現的HIV感染者/AIDS患者中,HIV感染者中男女之比為3.4∶1;AIDS患者男女之比為4.0∶1。

2.癥狀

從感染HIV到發展成AIDS要經歷一個長期、復雜的過程,感染者可有不同的臨床表現,分為三個階段:急性感染期、無癥狀感染期以及癥狀感染期。多數HIV感染者都有口腔表現,與HIV感染密切相關或有關的口腔病損如下:真菌感染、Kaposi肉瘤、病毒感染、HIV相關性牙周病、壞死性口炎、潰瘍性損害、非霍奇金淋巴瘤、涎腺疾病等。

(1)真菌感染:

口腔念珠菌病在HIV感染者的口腔損害中最為常見,是免疫抑制的早期征象。其常發生于無任何誘因的健康成年人,表現為假膜型、紅斑型口腔念珠菌病和口角炎,以假膜型最為常見。組織胞漿菌病是由莢膜組織胞漿菌引起的一種真菌病,表現為舌、腭、頰部的慢性肉芽腫或較大的潰瘍、壞死。

(2)Kaposi肉瘤:

是一種罕見的惡性腫瘤,口腔中好發于腭部和牙齦,呈單個或多個褐色或紫色的斑塊或結節,初期病變平伏,逐漸發展高出黏膜,可有分葉、潰爛或出血。

(3)病毒感染:

毛狀白斑是HIV患者全身免疫嚴重抑制的征象之一,口腔內表現為雙側舌緣呈白色或灰色斑塊,可蔓延至舌背和舌腹,在舌緣處呈皺褶外觀,不能被擦去。帶狀皰疹、單純皰疹均病情重,范圍廣,病程長,病損可持續一個月以上。乳頭狀瘤表現為口腔疣狀損害。

(4)HIV相關性牙周病:

牙齦線性紅斑又稱HIV相關性齦炎,表現為游離齦界限清楚的火紅色充血帶,寬約2～3mm,無牙周袋及牙周附著喪失,常規治療療效不佳。HIV相關性牙周炎進展快,牙周附著喪失,牙松動甚至脫落。壞死性牙周炎,以牙周軟組織壞死和缺損為特點,疼痛明顯,牙槽骨破壞,牙齒松動。

(5)壞死性齦口炎:

口腔惡臭,齦緣及齦乳頭有灰黃色壞死組織,極易出血,廣泛組織壞死,嚴重者與走馬牙疳相似。

(6)潰瘍性損害:

患者口腔內常發生復發性阿弗他潰瘍,口腔黏膜出現單個或多個反復發作的圓形或橢圓形疼痛性潰瘍,不易愈合。

(7)非霍奇金淋巴瘤:

常以無痛性頸、鎖骨上淋巴結腫大為首要表現,病情發展迅速,易發生遠處擴散。口內好發于軟腭、牙齦、舌根等部位,表現為固定而有彈性的紅色或紫色腫塊,可伴潰瘍。

(8)涎腺疾病:

常累及腮腺、下頜下腺的淋巴上皮。單側或雙側大唾液腺彌漫性腫脹,質地柔軟,常伴有口干癥狀。

3.實驗室檢查

(1)HIV檢查:

包括抗體檢測、抗原檢測、病毒核酸檢測、病毒載量檢測、病毒分離培養等,其中HIV抗體檢測是最常用的方法。

(2)免疫功能檢查:

包括外周血淋巴細胞計數減少、CD4⁺細胞計數減少、CD4⁺/CD8⁺T細胞比值<1、β₂微球蛋白測定增高。

4.治療及預后

本病為致死性疾患,目前尚無根治療法,死亡率高。其治療主要為抗病毒治療、增強免疫功能、針對機會性感染和腫瘤進行治療、支持、對癥治療、提供健康和心理咨詢等。預防本病的關鍵是控制傳染源、切斷傳播途徑、加強對高危人群監測和防護。HIV疫苗研制可能對將來HIV的預防起到積極作用。

【病理變化】

HIV感染的口腔念珠菌病、HIV牙齦炎、HIV牙周炎、Kaposi肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等與非HIV感染的同名疾病病理表現相似。

口腔毛狀白斑的病理表現為口腔黏膜上皮表層不全角化,呈粗糙的皺褶或絨毛狀,棘層增生,近表層1/3的棘細胞層常見氣球樣細胞,電鏡下可見大量病毒顆粒,DNA原位雜交證實為EB病毒。上皮釘突伸長、肥大(圖1-7-3)。

【鑒別診斷】

患者伴有嚴重的機會性感染、少見性腫瘤以及CD4⁺細胞數明顯下降時,應考慮本病可能,通過HIV抗體或抗原檢測可以確診。臨床上需與非HIV感染性邊緣性齦炎、口腔白斑、斑塊型扁平苔蘚、白色念珠菌病、單純皰疹、三叉神經帶狀皰疹、成人牙周炎等相鑒別。

1.邊緣性齦炎、成人牙周炎

齦緣充血由牙菌斑和牙結石引起,去除牙菌斑和牙結石后充血消退,而HIV感染者牙齦線性紅斑對局部潔治常無效,其HIV抗體檢測陽性。成人牙周炎一般病情發展較慢,經牙周系統治療后療效較好,而HIV相關性牙周病病情發展迅速,短時間內發生嚴重而廣泛的骨吸收和附著喪失,牙齒呈進行性松動。

2.口腔白斑、斑塊狀扁平苔蘚

白斑好發于兩頰、軟腭、口底或舌腹,臨床表現為皺紙型、疣狀、結節型及顆粒型白色斑塊,病理檢查可伴有不同程度的上皮異常增生。舌背斑塊型扁平苔蘚表現為灰白色,常伴舌乳頭萎縮,病理檢查可見固有層內淋巴細胞帶狀浸潤、基底細胞液化變性等特征性病理表現。而毛狀白斑好發于雙側舌緣,病理檢查很少看到上皮異常增生。毛狀白斑需通過藥物治療才能消退,且容易復發。

3.口腔念珠菌病

普通人群口腔念珠菌病一般多見于老人和嬰幼兒,有一定誘因。而HIV感染者發生的口腔念珠菌病多見于中青年人,無明顯誘因,病情常嚴重而反復,累及附著齦、咽部、軟腭、腭垂的假膜型和累及頰、舌的紅斑型口腔念珠菌病具有高度提示性。

4.單純皰疹、三叉神經帶狀皰疹

在免疫力正常的患者,兩病具有自限性,病程約2周左右。HIV感染者發生的皰疹損害病情嚴重,且病程在1個月以上。

(張芳　余飛燕)