第六節(jié)　口腔肉芽腫性疾病

肉芽腫(granuloma)是由巨噬細胞及其衍生的細胞局限性浸潤和增生所形成的結節(jié)狀病灶,其本質是遲發(fā)型超敏反應介導的特殊類型的慢性炎癥。口腔黏膜肉芽腫性疾病是指發(fā)生于口腔黏膜固有層及黏膜下層的肉芽腫性病變。常為突出于黏膜表面的結節(jié)或腫脹,也可表現(xiàn)為黏膜下浸潤塊,其表面的黏膜可發(fā)生壞死脫落并形成潰瘍。有的肉芽腫性疾病局限于口腔,如化膿性肉芽腫、口腔黏膜異物性肉芽腫等;有的是全身系統(tǒng)性疾病在口腔的表現(xiàn),如蕈樣肉芽腫、致死性惡性網狀細胞增多癥等。有的病因明確,如梅毒、結核等感染性疾病,而多數(shù)肉芽腫性疾病原因不明。有的只是炎癥性肉芽組織,如化膿性肉芽腫;有的由特殊類型的細胞組成,如嗜酸性肉芽腫、漿細胞肉芽腫、巨細胞肉芽腫;有的屬上皮樣肉芽腫,如結核、結節(jié)病、梅-羅綜合征、克羅恩病等。有些肉芽腫是致命性疾病,如惡性肉芽腫、韋格內肉芽腫,故肉芽腫的診斷和鑒別診斷極為重要,需要結合臨床表征、組織病理學檢查、實驗室檢查、影像學檢查等多種方法方可做出正確診斷。本節(jié)重點介紹梅-羅綜合征、局限性口面部肉芽腫病、結節(jié)病、克羅恩病、嗜酸性淋巴肉芽腫、漿細胞肉芽腫、壞死性肉芽腫性血管炎(韋格內肉芽腫)、幼年型黃色肉芽腫等幾種常波及口腔或口腔黏膜的肉芽腫性疾病。

一、梅-羅綜合征

【定義】

梅-羅綜合征(Melkersson-Rosenthal’s syndrome)是Melkersson和Rosenthal首先報道的面部神經血管性水腫伴有面癱和溝紋舌的綜合征。典型特征是面部反復發(fā)作的腫脹、面神經麻痹、出現(xiàn)溝紋舌。

【臨床特征】

1.流行病學

本病發(fā)生于兒童及青年人,無性別差別。梅-羅綜合征的病因不明。有些作者認為本病是對某種非特異性抗原或細菌產物的過敏反應。少數(shù)病例也可能與遺傳因素有關。

2.癥狀

口腔表征主要是唇及面部的復發(fā)性腫脹,一般單唇發(fā)病(圖1-6-1)。此外頰黏膜也可腫脹、增厚,咀嚼時可形成創(chuàng)傷性潰瘍;舌腹、口底的腫脹可形成“雙舌”。牙齦可出現(xiàn)局限性或廣泛性復發(fā)性腫脹,而面部及眼瞼的腫脹可能影響視力。其他部位的損害:患者還可有耳鳴、盜汗等自主神經功能紊亂癥狀。肉芽腫性唇炎是本病的基本和必要癥狀,單獨的肉芽腫性唇炎可看作是本綜合征的不全型,而面神經麻痹、溝紋舌只出現(xiàn)于一部分病例。

3.治療及預后

本病多采用對癥治療,預后良好。

【病理變化】

主要表現(xiàn)為非干酪化的上皮樣肉芽腫。肉芽腫以淋巴細胞為主,有不同程度的漿細胞和上皮樣細胞。肉芽腫形成分為:間質水腫期、淋巴細胞彌散浸潤期、淋巴細胞灶樣浸潤期和肉芽腫形成期(圖1-6-2)。

【鑒別診斷】

1.結節(jié)病

口面部出現(xiàn)結節(jié)樣腫大,肺門淋巴結改變,實驗室檢查異常和非結核結節(jié)的病理表現(xiàn)是本病的特點。

2.克羅恩病

回腸末端節(jié)段性腸炎、X線檢查腸管狹窄可作為鑒別依據(jù)。

二、局限性口面部肉芽腫病

【定義】

局限性口面部肉芽腫病(localized orofacial granulomatosis)是一種慢性無干酪性壞死的肉芽腫病。病變主要表現(xiàn)在口腔和面部,與結節(jié)病和克羅恩病的口面部表現(xiàn)相似,但無這些疾病的全身病變。還被稱為局限性類肉瘤病變、局限性口腔肉芽腫病。

【臨床特征】

本病的病因不明確,可能與遺傳因素和免疫功能異常有關。部分患者有嬰兒濕疹或哮喘等病史,有人認為食物過敏或微生物引起的超敏反應可能是發(fā)病原因。口腔表現(xiàn)主要為唇腫、頰腫、齦腫、舌腫。其治療應首先去除口腔病灶,病損局部注射或口服激素類藥物。

【病理變化】

本病表現(xiàn)為非干酪樣壞死性肉芽腫,典型病變組織細胞和淋巴細胞組成結節(jié),肉芽腫中心有血管通過;病變不典型時,病理表現(xiàn)為組織水腫,淋巴細胞可彌散浸潤。

【鑒別診斷】

1.結節(jié)病

口面部出現(xiàn)結節(jié)樣腫大,肺門淋巴結改變,實驗室檢查異常和非結核結節(jié)的病理表現(xiàn)是本病的特點。

2.克羅恩病

本病出現(xiàn)口腔黏膜線狀潰瘍,病理改變?yōu)榉歉衫一掀蛹毎庋磕[。但回腸末端節(jié)段性腸炎、X線檢查腸管狹窄可作為鑒別依據(jù)。

三、結節(jié)病

【定義】

結節(jié)病(sarcoidosis),又稱類肉瘤病,是一種病因不明、多器官受累的肉芽腫性疾病。臨床上,90%的患者肺部受累,也常見于皮膚、眼和淋巴結,發(fā)生于口腔頜面部者相對少見,癥狀不具特異性,有時僅以腮腺和頸部淋巴結腫大等口腔頜面部表現(xiàn)為特征,容易發(fā)生誤診、誤治。

【臨床特征】

1.流行病學

結節(jié)病呈世界性分布,發(fā)病率近年呈增高趨勢。任何年齡、性別和種族均可發(fā)病,且有兩個發(fā)病高峰:第一高峰為青年期,第二高峰為50歲以上的中年期。女性多于男性。而且女性比男性更容易發(fā)生嚴重的并發(fā)癥且預后不佳。黑種人的發(fā)病率是白種人的10倍且預后差。

2.癥狀

結節(jié)病以肺部最常受累,頭頸部約占10%～15%,以頸部淋巴結最好發(fā),腮腺占6%。結節(jié)病可僅局限于口腔頜面部而無肺部等全身異常表現(xiàn),因此有人提出將本病分為系統(tǒng)性和局部性兩類,后者以口腔病損為主。口腔黏膜結節(jié)病可發(fā)生于唇、舌、頰、腭及口底等處,引起唇、頰組織增厚,形成“巨唇、巨頰”。腫脹處呈紫紅色,觸之硬韌,并可捫到不粘連的結節(jié)樣物。腮腺病變多為無痛性腫大,進展緩慢,有時伴口干癥。頸部淋巴結的慢性腫大亦是結節(jié)病常見的癥狀,腫大的淋巴結不粘連。頜骨受累較少見,但易引起牙齒松動。皮膚病損表現(xiàn)為頜面部、頸部、肩部和四肢紫藍色硬性結節(jié)。結節(jié)病可發(fā)生于頜骨內,病變侵犯牙槽骨時,可表現(xiàn)為多囊性骨質破壞,且易引起牙齒松動。牙齦部位的結節(jié)病可表現(xiàn)為牙齦潰瘍、腫脹,有時與牙周炎的表現(xiàn)類似。

3.治療

結節(jié)病大多具有良性經過,50%的患者病情具有自限傾向。病情輕者,可不作特殊治療,或暫不作治療。局部性的結節(jié)病患者,無全身癥狀,病變孤立,可予完整手術切除而不主張常規(guī)激素治療,術后嚴密隨訪觀察。如不能完整切除,或伴發(fā)其他全身病變,術后需輔以激素治療,定期隨訪。

4.預后

結節(jié)病的預后大多較好,但Ⅳ期結節(jié)病預后差,約30%的患者死于呼吸衰竭。

【病理變化】

結節(jié)病的組織學特征為大量(非干酪壞死性)上皮樣細胞組成的肉芽腫性結節(jié)(圖1-6-3A),其中上皮樣細胞多,巨細胞少或無,淋巴細胞亦不多見,結節(jié)內有小血管(圖1-6-3B)。與結核結節(jié)中心干酪樣壞死不同,結節(jié)病的壞死為結節(jié)中央有小灶樣纖維素樣壞死。網狀纖維染色可見大量嗜銀的網狀纖維。可見多核巨細胞,巨細胞內偶見舒曼小體,為圓或卵圓形、周緣有層板狀鈣化、HE染呈深藍色小體。肉芽腫內偶見星狀體,這是巨細胞內含有的似星形的包涵體。晚期病變可發(fā)生重度纖維化。

【鑒別診斷】

1.結核病

結核的浸潤部位常極接近表皮,并破壞表皮形成潰瘍,但結節(jié)病散在浸潤于真皮層內,與表皮稍有距離,并不引起潰瘍。結核的上皮樣細胞在結節(jié)的中心,淋巴細胞大量排列在結節(jié)周緣,結節(jié)內沒有血管,因而常有干酪樣壞死。結節(jié)病的上皮樣細胞與淋巴細胞摻雜排列,淋巴細胞不多,結節(jié)內有血管,不形成干酪樣壞死。結節(jié)病的結節(jié)中可見豐富的網織纖維;結核的結節(jié)中無網織纖維,結節(jié)周圍的網織纖維大多也被破壞。結核菌素試驗陽性,可自病變處培養(yǎng)出結核分枝桿菌;胸部X線檢查可見肺結核表現(xiàn);抗結核治療可取得療效。

2.梅-羅綜合征

出現(xiàn)頜面部復發(fā)性腫脹,主要表現(xiàn)為肉芽腫性唇炎,可能同時出現(xiàn)面神經麻痹和溝紋舌,組織病理為非干酪性上皮樣肉芽腫。

3.克羅恩病

出現(xiàn)口腔黏膜線狀潰瘍。病理改變?yōu)榉歉衫一掀蛹毎庋磕[,但回腸末端局限性腸炎、X線檢查腸管狹窄可作為鑒別診斷的依據(jù)。

四、克羅恩病

【定義】

克羅恩病(Crohn’s disease)是一種伴有免疫異常的發(fā)生于消化道黏膜的慢性、復發(fā)性肉芽腫性炎癥,從口腔至肛門各段消化道均可受累。其發(fā)病原因不明,病變主要發(fā)生在回腸末段,其次為結腸、近端回腸和空腸處,同時該病還常伴有皮膚、結節(jié)性紅斑及關節(jié)等部位的腸外表現(xiàn)。青壯年多見。

【臨床特征】

1.流行病學

北美和西歐等發(fā)達國家是克羅恩病的高發(fā)區(qū),發(fā)病率可高達29.3/100 000。然而,在最近20多年來,西方國家的克羅恩病發(fā)生率保持相對穩(wěn)定,甚至出現(xiàn)下降趨勢,而東歐和亞洲地區(qū)的發(fā)生率則呈現(xiàn)出持續(xù)上升趨勢。在中國、韓國、日本等東亞國家,克羅恩病的發(fā)病率上升更甚,而東南亞國家的發(fā)病率較低。

2.癥狀

臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹部腫塊、腸穿孔、腸瘺形成和腸梗阻等癥狀,并伴發(fā)熱和營養(yǎng)不良等腸外癥狀。10%的病例出現(xiàn)口腔病損。口腔黏膜頰、唇、齦、腭、咽等部可受累,形成線狀潰瘍,或形成肉芽腫、小結節(jié)及齦增生。線狀潰瘍如刀切口,邊緣高起,頗似牙托邊緣刺激引起的潰瘍。口腔黏膜還可發(fā)生線狀增生皺襞及顆粒狀、沙礫狀結節(jié)樣增生。唇可發(fā)生彌漫性腫脹硬結,牙齦亦可表現(xiàn)為明顯發(fā)紅并呈顆粒狀表面。

3.治療

克羅恩病的治療仍以內科治療為主,并強調個體化治療,但目前常用的大多數(shù)藥物也都存在著一定的副作用。外科治療尚主要局限于并發(fā)癥的治療,因此,克羅恩病患者的臨床治愈率仍然較低。

4.預后

克羅恩病在早期缺乏特異性臨床表現(xiàn),患者在病情較輕時往往不愿接受結腸鏡檢查或進一步治療,直到發(fā)生腸瘺或功能障礙時,才予以重視,以至于預后較差。預后不良主要指三年內至少出現(xiàn)以下一種情況:并發(fā)癥、腸切除手術或因克羅恩病死亡。并發(fā)癥主要包括腸梗阻、腹腔膿腫、腸瘺、腸穿孔、消化道大出血、復雜肛瘺等。

【病理變化】

1.大體特征

腸道病變常呈跳躍式、節(jié)段式分布,病變之間黏膜正常,界限清楚。病變處腸壁增厚、變硬,腸腔狹窄。黏膜皺壁呈塊狀增厚,如鵝卵石樣。黏膜面有縱行或橫行潰瘍呈溝渠狀,常位于腸系膜側。口腔黏膜形成線狀潰瘍,或形成肉芽腫、小結節(jié)及齦增生。

2.鏡下特征

口腔病變組織活檢可見裂隙狀潰瘍。潰瘍初期表淺,后期呈裂隙狀,表面覆以壞死組織,其下可見大量淋巴細胞、漿細胞和單核細胞浸潤(圖1-6-4A),部分區(qū)域可見非干酪化的上皮樣細胞肉芽腫及多核巨細胞。腸病變黏膜下層高度水腫,并見淋巴管擴張,有的部位黏膜下淋巴組織增生并伴有淋巴濾泡形成,肌層增厚。部分病例腸壁內可見少量上皮樣細胞和多核巨細胞構成的肉芽腫,肉芽腫中心無干酪樣壞死。潰瘍穿孔可引起瘺管和膿腫形成(圖1-6-4B)。

【鑒別診斷】

1.原發(fā)性腸淋巴瘤

為一種少見疾病,約占腸道惡性腫瘤的1%～4%。可發(fā)生于腸道的任何部位,臨床主要表現(xiàn)為腹痛、血便、腹部包塊、發(fā)熱、體重下降等非特異性癥狀。原發(fā)性腸淋巴瘤以腫塊型最為常見,該型多呈息肉樣突向腸腔,可單發(fā)也可多發(fā),表面可有糜爛或潰破。原發(fā)性腸淋巴瘤病灶呈多中心性,淋巴瘤細胞以黏膜下浸潤為主,故內鏡下病理活檢陽性率較低。

2.腸結核

是由原發(fā)或繼發(fā)結核分支桿菌引起的腸道慢性特異性感染。腸結核主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉、體重下降等,同時伴有腸外及肛周病變。腸結核病程,一般為6～7個月。腸結核病理活檢特征性表現(xiàn)為干酪樣壞死性肉芽腫,數(shù)目多,且多位于固有層。CT造影中,腸結核中腸壁不均勻強化,對稱性增厚,淋巴結環(huán)形強化更為常見。

3.潰瘍性結腸炎

是一種病因尚不十分清楚的結腸和直腸慢性非特異性炎癥性疾病,病變局限于大腸黏膜及黏膜下層。潰瘍性結腸炎臨床表現(xiàn)多樣,典型表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、便血、黏液便、黏液膿血便及便秘等消化道癥狀,也可有發(fā)熱、消瘦等全身癥狀;部分患者還可伴有多種腸外表現(xiàn)。

五、嗜酸性淋巴肉芽腫

【定義】

嗜酸性淋巴肉芽腫(eosinophilic lymphogranuloma)是指一種罕見的、病因不明的慢性免疫炎性良性疾病,又稱嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫或木村病(Kimura’s disease),發(fā)病率低,對放射線敏感、切除后有可能復發(fā),但預后較好。常見為頭頸部無痛性皮下腫物,常累及大唾液腺或淋巴結,伴嗜酸性粒細胞和IgE升高,部分患者還可伴發(fā)有腎臟病變。

【臨床特征】

1.流行病學

本病多發(fā)生于亞洲,主要為東南亞地區(qū),在我國高發(fā)于四川、貴州、廣東、湖南和湖北等地。發(fā)病男女比例為(3.5～7.0)∶1,超過1/3的患者發(fā)病年齡在20～40歲,兒童發(fā)病率較低,男女發(fā)病比例約為28∶1,病程約幾個月到幾十年,逐步進展。

2.癥狀

主要是無痛性皮下結節(jié),大涎腺腫大和頸部淋巴結無痛性腫大。常伴有表面皮膚瘙癢和色素沉著,有報告稱其發(fā)生率約為16.7%。其病程長,發(fā)展緩慢,以單發(fā)多見,約有8%病例可伴發(fā)腎病綜合征、哮喘等膠原血管性疾病。通常會侵及皮下組織,導致皮下脂肪萎縮,局部皮膚瘙癢。病變可浸潤局部淋巴結,耳郭周圍、腋窩、腹股溝較多見。原發(fā)于甲狀腺、頜下腺的嗜酸性淋巴肉芽腫很少會侵及口腔黏膜。

3.治療

嗜酸性淋巴肉芽腫治療目前尚無標準的治療方案,治療目標主要是保持美容和功能,兼顧防止復發(fā)和減少治療后的并發(fā)癥。主要的治療方法有手術、放療和藥物治療。起始多為針對單發(fā)且界限清楚的病變進行外科手術,術后可行預防性放療。

4.預后

嗜酸性淋巴肉芽腫雖然為良性疾病,但仍可局部再發(fā)或全身多發(fā)。

【病理變化】

1.大體特征

多為灰白色,質地中等的無痛腫塊,少數(shù)呈灰紅、灰黃色,質嫩;據(jù)腫塊部位血運及周邊組織情況有視覺差異,組織周圍無明顯包膜。

2.鏡下特征

可總結為以下幾點:①淋巴細胞不同程度增生并形成大小不一的濾泡,生發(fā)中心活躍,可見纖細、嗜伊紅色無定形物沉積,套區(qū)結構明顯;②不同程度的嗜酸性粒細胞浸潤,聚集于濾泡旁、濾泡間及濾泡內,形成嗜酸性微小膿腫(圖1-6-5A);③淋巴濾泡間大部分有類似副皮質區(qū)內早期血管增生,隨著病變發(fā)展,嗜酸性粒細胞和淋巴細胞數(shù)量增加,血管壁增厚,甚至呈洋蔥皮樣外觀(圖1-6-5B);④間質中常有纖維化,大多見于皮下和涎腺中。

【鑒別診斷】

嗜酸性淋巴肉芽腫是一種良性病變,發(fā)病率低且臨床表現(xiàn)不具有特異性,有數(shù)據(jù)表明誤診率可高達50%且易漏診,綜合病史、查體、影像學和實驗室檢查,尤其是亞裔青年男性,頭頸部出現(xiàn)無痛性腫塊,隱匿起病、病情反復且伴有外周血嗜酸性粒細胞增高、IgE增高,甚至有蛋白尿時,應高度懷疑此病,要適時進行局部穿刺或外科切除明確診斷。注意與以下幾種疾病區(qū)分。

1.血管淋巴樣組織增生伴嗜酸性粒細胞增多癥(angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia,ALHE)

也稱上皮樣血管瘤,主要發(fā)生于頭頸部;多見于西方女性(另有研究稱無人種差異,但常見于30～50歲女性),病程較Kimura短,臨床常見多發(fā)丘疹、結節(jié)樣皮損,病灶有完整包膜,外周血嗜酸性粒細胞及血清IgE多正常,一般不累及淋巴結。鏡下特征:厚壁血管增生,內皮細胞呈上皮樣,胞質內有空泡,周圍組織有較少嗜酸性粒細胞浸潤(圖1-6-6),有時也可伴淋巴細胞浸潤和淋巴濾泡形成,但后者程度與嗜酸性淋巴肉芽腫相比較不明顯。

2.朗格漢斯細胞增多癥

臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、肝脾淋巴結腫大及骨質破壞;鏡下特征:病灶內有嗜酸性粒細胞浸潤,有嗜酸性微膿腫,此外有較多咖啡豆樣朗格漢斯細胞增生(與嗜酸性淋巴肉芽腫不同),間質纖維化。免疫組化檢測結果顯示S-100和CD1a陽性為其特征性表現(xiàn)。

3.Castleman病

患者常表現(xiàn)為單個無痛性淋巴結腫大(縱隔淋巴結腫大多見),腫塊直徑最大可達25cm,較嗜酸性淋巴肉芽腫病大;鏡下特征:環(huán)心排列洋蔥皮樣結構或帽狀帶淋巴細胞增生、漿細胞成片增生、Russell小體形成,生發(fā)中心多萎縮,一般無大量嗜酸性粒細胞浸潤。

4.霍奇金淋巴瘤

常見于青年人的惡性腫瘤,主要在頸部淋巴結和鎖骨上淋巴結,鏡下淋巴結組織結構明顯破壞,可見經典CD15和CD30染色陽性的鏡影細胞,有特異性的免疫組化表現(xiàn),易與嗜酸性淋巴肉芽腫病鑒別。

六、漿細胞肉芽腫

【定義】

漿細胞肉芽腫(plasma cell granuloma,PCG)是指由多克隆漿細胞組成的一種類腫瘤病變。不同文獻對該疾病組織學本質是腫瘤性疾病還是炎性病變有不同看法,但大多數(shù)文獻認為漿細胞肉芽腫屬于炎性病變,屬于一種特發(fā)性炎性假瘤。

【臨床特征】

1.流行病學

該病極為罕見,多為散發(fā)病例。發(fā)病無年齡和性別差異,發(fā)生于口腔時最常累及牙齦和唇部。該病病因目前不明,創(chuàng)傷、基因、內分泌和自身免疫性等因素被認為是可能的誘因。

2.癥狀

漿細胞肉芽腫口腔病損好發(fā)于牙齦,主要表現(xiàn)為相關牙齦的腫脹不適,隨后在牙齦乳頭處形成肉芽腫,病變發(fā)展成進行性,可波及相關牙齒的整個牙齦及牙周組織,增生的牙齦色紅、水腫,表面光亮,質軟,易出血。早期為牙周的垂直吸收,隨后牙槽骨即遭到迅速破壞使牙齒松動。根據(jù)口腔內的不同臨床表現(xiàn)歸納總結為三種:

(1)紅斑型:

呈鮮紅色斑片,好發(fā)于游離齦常累及附著齦,也可發(fā)生在牙齦、唇部、上腭等部位,邊界清楚隆起,捫診實性無凹陷性,牙周治療可緩解但不能消退紅斑。

(2)紅斑糜爛型:

患者出現(xiàn)不規(guī)則的糜爛或潰瘍(潰瘍常為淺表型),發(fā)生于唇部的紅斑色常鮮紅,數(shù)目外形不定,疼痛不明顯,有油漆樣的光澤。

(3)增生型損害:

表現(xiàn)形式多樣:多發(fā)型文獻描述病損顏色常呈鮮紅色,有鵝卵石樣、顆粒狀、疣狀、球狀等多種增生表現(xiàn)形式。單發(fā)型多表現(xiàn)為質中等,色稍紅或鮮紅色單個部位結節(jié)或黏膜凸起,一般無蒂。

漿細胞肉芽腫發(fā)生于呼吸道,臨床上可引起咽喉不適、發(fā)音障礙和輕度呼吸困難等癥狀;發(fā)生于顱內者最常見的癥狀為頭痛,可伴其他癥狀(如癲癇發(fā)作),因部位和大小不同可出現(xiàn)相應的體征(如肢體偏癱、視力損害等)。漿細胞肉芽腫發(fā)生于皮膚者極為罕見,多表現(xiàn)為孤立堅硬的丘疹、結節(jié)或斑塊,軀干及四肢多見。

3.治療

漿細胞肉芽腫發(fā)生在牙齦時,需要對牙周進行基礎治療,包括齦上治療、齦下刮治以及根面平整術,從而有效去除牙齒上的軟垢、牙石和菌斑,牙周的基礎治療有助于漿細胞肉芽腫的康復。發(fā)生在呼吸道、顱內及皮膚的漿細胞肉芽腫以手術切除為主,術中若能將病變完全切除,則疾病可以痊愈;若病變部位呈浸潤生長,不可完全切除者,可輔以放射治療及糖皮質激素治療。一些非甾體抗炎藥及抗生素在對特定類型的漿細胞肉芽腫治療中也可產生一定療效。

4.預后

本病預后尚可,切除病變組織后組織大多恢復良好,但具有一定的復發(fā)風險,故術后對患者仍需密切觀察,囑患者定期復查。

【病理變化】

基本病理變化為肉芽組織,上皮角化不全,固有層淺層密集的漿細胞呈片狀浸潤或固有層廣泛漿細胞呈帶狀浸潤,有的病例可混有淋巴細胞浸潤,并有漿細胞退化而形成魯塞尓小體(Russel小體),沒有異型細胞及核分裂象(圖1-6-7)。

【鑒別診斷】

1.漿細胞瘤(plasmocytoma)

當漿細胞肉芽腫以漿細胞浸潤為主時,需要與漿細胞瘤進行鑒別。后者漿細胞呈片狀、彌散分布,有不成熟漿細胞,漿細胞呈單克隆性增生,可出現(xiàn)核分裂象和淀粉樣蛋白沉積,而且其他炎細胞少見,而漿細胞肉芽腫多為淋巴細胞與成熟漿細胞混合,免疫組化染色顯示漿細胞為多克隆性。

2.朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis)

漿細胞肉芽腫和朗格漢斯細胞組織細胞增生癥在病理檢查上應相互鑒別,朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的組織中含有大量的嗜酸性粒細胞,胞質有一定的結構特征,漿細胞肉芽腫偶見嗜酸性粒細胞,但是一般數(shù)量較少。

3.青春期齦炎(puberty gingivitis)

患者年齡在青春期前后,牙齦邊緣和齦乳頭均可發(fā)生炎癥,其明顯的特征是輕刺激易出血,齦乳頭肥大,牙齦色、形、質的改變與漿細胞性齦炎相似,可有牙齦增生的臨床表現(xiàn)。患者口腔衛(wèi)生不佳、牙齒清潔不徹底等可以導致積聚在牙齒表面的細菌、軟垢和牙石增多,刺激局部牙齦產生炎癥,然而牙齦炎癥肥大的程度超過局部刺激的程度。這是因為牙齦是性激素的作用器官之一,青春期少年兒童體內性激素水平發(fā)生改變,導致牙齦組織對菌斑等局部刺激物的反應性增強,產生較明顯的炎癥反應,或使原有的慢性齦炎加重。

4.肌上皮瘤(myoepithelioma)

發(fā)生于牙齦的肌上皮瘤并不少見,而且肌上皮可以表現(xiàn)為漿細胞樣,但肌上皮除了表現(xiàn)為漿細胞樣外,還可以出現(xiàn)透亮細胞、梭形細胞及上皮樣改變,而且免疫組化染色肌上皮同時表達上皮和肌源性標記物,而漿細胞肉芽腫中的漿細胞上皮和肌源性標記物陰性。

5.炎癥性肌纖維母細胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor)

當漿細胞肉芽腫富于纖維成分而炎細胞成分較少時,需要與炎癥性肌纖維母細胞瘤鑒別。后者為真性腫瘤,肌纖維母細胞增生比較明顯,而炎細胞通常散在分布,很少出現(xiàn)漿細胞密集巢狀排列,梭形細胞肌源性標記物彌漫陽性,ALK有時也可以陽性。

七、壞死性肉芽腫性血管炎（韋格內肉芽腫）

【定義】

壞死性肉芽腫性血管炎(granulomatosis with polyangiitis),原名韋格內肉芽腫(Wegener granulomatosis),是一種少見的系統(tǒng)性血管炎病,是1936年由病理學家Wegener報告,病因不清。該病以進行性壞死性肉芽腫和廣泛小血管炎為基本特征,主要累及上下呼吸道、腎臟、皮膚等臟器而產生相應的臨床表現(xiàn)。對免疫抑制劑有效,為自身免疫性疾病。由于本病的臨床癥狀和影像學表現(xiàn)均無特異性,因此,臨床上常常誤診為其他疾病。

【臨床特征】

1.流行病學

男性發(fā)病率略高于女性,各種人種均可發(fā)病,兒童到老年人均可發(fā)病,中年人多發(fā),40～50歲是本病的高發(fā)年齡,平均年齡為41歲。

2.癥狀

壞死性肉芽腫性血管炎可表現(xiàn)為經典的三聯(lián)征,即上、下呼吸道炎癥和腎小球腎炎。該病活動期常有發(fā)燒、乏力和體重下降等非特異癥狀。上呼吸道受累主要為副鼻竇炎,表現(xiàn)為鼻出血、鼻塞和鼻甲肥大等;下呼吸道受累則多種多樣:肺部陰影、結節(jié)和薄壁空洞較為常見,臨床上多表現(xiàn)為咳嗽、胸痛和咯血,大咯血者可危及生命。腎受累多表現(xiàn)為血尿、蛋白尿和腎功能減退。除以上三聯(lián)征外,其他臟器受累也較常見,如結膜炎、中耳炎、聽力下降、關節(jié)肌肉疼痛、皮疹和外周神經炎等。極少數(shù)患者病變累及腮腺、乳腺、尿道、宮頸和陰道。

壞死性肉芽腫性血管炎(韋格內肉芽腫)在口腔的特征性表現(xiàn)為肉芽腫性牙齦炎紅斑丘疹,黏膜壞死和非特異性潰瘍,對鄰近結構有影響或沒有影響。臨床上講,最具特征的病變表現(xiàn)為牙齦增生,表面充血和瘀斑,觸及時出血。由于它的外觀,被稱為“草莓牙齦”;其他較少見的臨床表現(xiàn)有肉芽腫、腭骨壞死等;大唾液腺受累罕見,常累及腮腺和下頜下腺,單側或雙側均可發(fā)病。

3.治療

結合糖皮質激素和免疫抑制劑的緩解誘導療法。一旦緩解,治療轉為維持治療以減少復發(fā)風險。

4.預后

一般而言,壞死性肉芽腫性血管炎(韋格內肉芽腫)患者一旦腎受累則病情進展迅速,發(fā)展為纖維素樣壞死性腎小球腎炎甚至新月體性腎小球腎炎,如未及時治療,多可進展到終末期腎功能衰竭,但早期正確診斷,及時治療,往往能控制病情發(fā)展,預后較好。

【病理變化】

最為普遍的病理表現(xiàn)是各種炎細胞浸潤的非特異性炎癥(圖1-6-8A),在每份病理標本中都可以見到。除此之外還可以見到肉芽腫、多核巨細胞、實質組織壞死、微膿腫和血管炎等表現(xiàn)。實質組織壞死包括大面積的地圖樣壞死和小灶性壞死,放射狀柵欄樣組織細胞環(huán)繞著嗜酸性膠原組織或嗜堿性壞死區(qū)域形成非干酪樣肉芽腫。血管炎主要累及小到中等口徑的動脈和靜脈,少數(shù)毛細血管也可見到,但未見大血管受累。血管炎的病變類型包括有血管壁肉芽腫樣病變的肉芽腫性血管炎,以及以中性粒細胞、淋巴細胞或組織細胞浸潤為主的非肉芽腫性血管炎,且后者比前者更為常見,病變常是偏心性的,而不是圍繞血管平均分布(圖1-6-8B)。

【鑒別診斷】

1.復發(fā)性壞死性黏膜腺周圍炎(periadenitis mucosa necrotica recurrens)

有反復發(fā)作口腔潰瘍病史,沒有全身癥狀和身體其他系統(tǒng)病癥,口腔潰瘍發(fā)生在非角化黏膜,經2～3月潰瘍可痊愈,愈后留下瘢痕。

2.結核性潰瘍(tuberculosis ulcer)

口腔結核性潰瘍多有口腔外部結核病史或結核病接觸史,口腔潰瘍深大而有潛掘性,疼痛劇烈。病理表現(xiàn)有干酪樣壞死的結核性肉芽腫結節(jié)。

3.結節(jié)病(sarcoidosis)

頜面部及全身多個系統(tǒng)出現(xiàn)慢性肉芽腫性病變,無壞死性血管炎性病變。口腔病損以腫脹和結節(jié)為特點,很少出現(xiàn)潰瘍。病理變化為非干酪樣壞死的肉芽腫結節(jié)。肺門淋巴結腫大、結核菌素反應減弱、血沉加快等是本病的特點。

4.惡性肉芽腫(granuloma malignant)

惡性肉芽腫的病變過程和病理表現(xiàn)與壞死性肉芽腫性血管炎相似。自身免疫性疾病惡性肉芽腫屬于惡性腫瘤。惡性肉芽腫病損局限在口鼻部中線處。壞死性肉芽腫性血管炎被認為是自身免疫性疾病,累及全身系統(tǒng)導致血管炎和腎臟等變化。

八、幼年型黃色肉芽腫

【定義】

幼年型黃色肉芽腫(juvenile xanthogranuloma)是一種罕見的非朗格漢斯細胞組織細胞增多癥,常以單發(fā)性或多發(fā)性皮膚結節(jié)發(fā)生于嬰幼兒。該病為良性自愈性疾病,常發(fā)生于頭頸部,其次為軀干和四肢,也可見于皮下部位及其他器官。

【臨床特征】

1.流行病學

該病在臨床中并不常見,暫無流行病學資料,以往許多研究證實幼年型黃色肉芽腫最常出現(xiàn)于嬰兒期和童年早期,男性患者較女性患者多見,其中男女比例從3∶2到4∶1不等。大多數(shù)病變在青春期開始消退,但20歲以后發(fā)病者可穩(wěn)定持續(xù)存在。

病變發(fā)生在口腔及頜面部的幼年型黃色肉芽腫很少見,與經典型和系統(tǒng)型幼年型黃色肉芽腫不同,口腔幼年型黃色肉芽腫的發(fā)病年齡范圍較廣,嬰幼兒占比較少,而成年人占比更多。男性患者仍較女性患者多見。

2.癥狀

經典皮膚幼年型黃色肉芽腫患者皮膚會有單個到多個成簇的病灶,好發(fā)于頭頸部,其次為軀干和四肢。病灶直徑為3mm～1cm,也偶有發(fā)現(xiàn)直徑大于2cm的巨大病變。病灶表現(xiàn)為散在的紅黃色圓頂形丘疹和結節(jié),表面可有淺表性毛細血管擴張。病變通常無癥狀,數(shù)月至數(shù)年后會自行消退。

系統(tǒng)性幼年型黃色肉芽腫是發(fā)生在皮膚以外其他部位的幼年型黃色肉芽腫,常影響不同器官系統(tǒng),包括皮下、骨骼肌、中樞神經系統(tǒng)、眼和眼眶、口咽、心包腔、肺、肝、睪丸、網膜和脾臟。眼是最常見的皮膚外病變部位,可出現(xiàn)前房積血和青光眼。40%～50%的系統(tǒng)性幼年型黃色肉芽腫患者出現(xiàn)并發(fā)皮損,皮損通常先于器官受累。系統(tǒng)性幼年型黃色肉芽腫病變可以是限制性或浸潤性,也可以是單發(fā)或多發(fā)。

口腔病變的幼年型黃色肉芽腫很少見,病變受累部位有腭牙齦、舌、舌根、舌側牙齦、上下唇、咬肌內、頰黏膜、扁桃體柱、上頜骨、下頜牙槽黏膜和臉頰。

3.治療

幼年性黃色肉芽腫為良性增生性病變,屬自限性疾病,可于數(shù)年內自愈或趨于穩(wěn)定,一般采取保守性治療,必要時采取手術治療。但應注意的是,系統(tǒng)性病變有多器官受累,患者除皮膚病變外還出現(xiàn)眼虹膜腫瘤、宮頸腫塊、骨質破壞、肺結節(jié)、肝脾腫大或凝血功能障礙,呈現(xiàn)惡性腫瘤征象,可能會危及生命,需采取積極的治療,如放療和化療,并密切監(jiān)測和隨訪。幼年性黃色肉芽腫發(fā)病率低,使得對其全方位的研究具有局限性,其診斷治療方法都有待提高。

4.預后

多數(shù)經典幼年型黃色肉芽腫為良性病變,預后良好,遺留少許色素或輕微萎縮或不留痕跡。但當系統(tǒng)性病變累及器官,并呈現(xiàn)惡性腫瘤征象時,有時呈侵襲性進程,預后較差。口腔幼年型黃色肉芽腫預后良好,病變復發(fā)率相對較低。

【病理變化】

早期損害見大量組織細胞集聚,其間混雜有少量淋巴樣細胞和嗜酸性粒細胞。即使在很早期的損害中,通常也可出現(xiàn)一定程度的脂質化,使一些組織細胞的胞質淡染,空泡化(圖1-6-9A),脂肪染色陽性。成熟的損害常表現(xiàn)為泡沫細胞、Touton巨細胞、異物巨細胞、組織細胞和嗜酸性粒細胞組成的肉芽腫性浸潤。損害中的Touton巨細胞很多,大都具有一個完整的、由細胞核排列成的“花環(huán)”,周圍有泡沫狀胞質環(huán)繞,這是本病的典型組織像(圖1-6-9B)。偶爾,即使在成熟的損害中,也無Touton巨細胞存在。陳舊性損害中,成纖維細胞增生,以纖維化取代了部分細胞浸潤。

【鑒別診斷】

1.朗格漢斯細胞組織細胞增生癥

早期幼年型黃色肉芽腫與朗格漢斯細胞組織細胞增生癥相似,單核組織細胞胞質中脂滴及多核巨細胞均不明顯,此時鑒別診斷主要依靠免疫組化:朗格漢斯細胞組織細胞增生癥患者皮損對S-100及CD1a標記持續(xù)陽性,而對抗單核/巨噬細胞的抗體標記反應較弱,而幼年型黃色肉芽腫患者皮損對單核/巨噬細胞的標記物有較強反應(Ki-M1P或抗CD68),但對CD1a及S-100標記通常為陰性。另外在超微結構上,Biebeck顆粒通常不出現(xiàn)在幼年型黃色肉芽腫的組織細胞中,而在朗格漢斯細胞組織細胞增生癥細胞中常見。臨床表現(xiàn)上,朗格漢斯細胞組織細胞增生癥患者系統(tǒng)損害較常見,而幼年型黃色肉芽腫患者較少伴有內臟系統(tǒng)損害。

2.黃色瘤

系血脂、脂蛋白代謝異常引起的皮疹,有多種皮膚表現(xiàn),可形成黃色結節(jié),發(fā)生于嬰幼兒、兒童的黃瘤病多與家族遺傳有關,臨床上可檢測到相關的血脂或脂蛋白指標異常,常伴有高膽固醇血癥。鏡下以增生的泡沫狀組織細胞為主,部分病變內可見多核巨細胞,可見細胞外膽固醇性結晶沉積。而幼年型黃色肉芽腫患者一般血脂檢查正常,無高膽固醇血癥,也無細胞外膽固醇性結晶沉積。

3.纖維組織細胞瘤

好發(fā)于成年人真皮內,常單發(fā),以增生的梭形纖維母細胞為主,腫瘤與表皮之間間隔正常的真皮帶,而幼年型黃色肉芽腫好發(fā)于嬰幼兒皮膚,瘤細胞常緊緊圍繞汗腺等皮膚附屬器生長。

4.皮膚肥大細胞增生癥

系皮膚中肥大細胞異常增生聚集,臨床上多表現(xiàn)為紅棕色、褐色的結節(jié)或斑塊、斑片,皮膚鏡可見明顯的網狀色素結構,病理檢查可見肥大細胞浸潤。

(徐萌　陳小華)