第二節(jié)　酒精相關性消化系統(tǒng)疾病的MRI檢查

酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）是我國常見的肝臟疾病之一，嚴重危害人民健康，近年來酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例在不斷上升。ALD是由于長期大量飲酒導致的肝臟疾病，其主要臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、黃疸、可有肝臟腫大和壓痛，可并發(fā)肝功能不全和上消化道出血等，嚴重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死，甚至肝衰竭。目前認為ALD的發(fā)病機制是酒精的直接毒性和間接毒性所導致的氧化應激、細胞因子釋放及免疫損傷等綜合作用的結果。ALD根據(jù)病情程度可以分為輕型ALD、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化5種類型，其中酒精性脂肪肝和酒精性肝硬化最為常見。

一、酒精性脂肪肝

酒精性脂肪肝與其他類型脂肪肝一樣是脂肪在肝內(nèi)過度堆積所致，是一種常見并且可逆的肝病，如果早期治療可以痊愈，但如果病情進一步發(fā)展可導致更加嚴重且不可逆的肝硬化。

脂肪肝是指肝內(nèi)脂肪重量超過肝重的5%或者超過30%的肝細胞發(fā)生脂肪變性，可分為輕度、中度、重度三型。輕度脂肪肝是指肝內(nèi)脂肪重量為肝重的5%～10%或鏡下每單位面積見1/3～2/3的肝細胞脂肪變；中度為肝內(nèi)脂肪重量為10%～25%或2/3以上肝細胞脂肪變；重度為肝內(nèi)脂肪重量為25%以上，或幾乎所有肝細胞均發(fā)生脂肪變。根據(jù)病變范圍，脂肪肝又分為彌漫性脂肪肝和局限性脂肪肝。

（一）MRI表現(xiàn)

1.常規(guī)MRI

自旋回波序列對脂肪肝敏感性較低，只有脂肪浸潤嚴重時才在T₁WI和T₂WI像表現(xiàn)為高信號。MRI脂肪抑制序列可以抑制脂肪信號，從而可以區(qū)別正常肝組織和脂肪變區(qū)。常用的MRI脂肪抑制序列主要包括 頻率飽和反轉恢復序列（spectral saturation inversion recovery，SPIR）和短 T₁反轉恢復序列（short time inversion recovery，STIR）。

SPIR序列采用一個特殊頻率的預激脈沖選擇性地激勵脂肪質(zhì)子，并附加一個梯度回波，使脂肪的質(zhì)子去相位并消除其信號，緊接著用常規(guī)自旋回波序列使不飽和的非脂肪組織產(chǎn)生信號。非脂肪飽和圖像的信號強度是水與脂肪信號之和，而脂肪飽和圖像的信號強度只由水的信號構成，若前者信號強度高于后者，則可以推斷存在脂肪成分。SPIR序列的優(yōu)點是掃描時間短，主要用于T₂WI的脂肪抑制。

STIR是一種選擇性脂肪抑制技術，它可以在重組的圖像上消除脂肪信號。由于人體中脂肪組織的T₁值最小，在施加180°脈沖后其縱向磁矢量從反向最大值恢復到零點所需的時間很短，所以選擇短的反轉時間即可抑制脂肪信號。

2.化學位移成像

通過水和脂肪質(zhì)子在磁場中進動頻率的差異來區(qū)別脂肪組織。當水和脂肪信號周期性處于 同相位（in-phase，IP）時，兩者信號相疊加；處于 反相位（outof-phase，OP）時，兩者信號相抵消。通過觀察IP和OP圖像組織信號有無下降即可檢測組織內(nèi)有無脂肪存在。肝脂肪變性將導致肝臟在OP圖像上的信號強度低于IP圖像上的信號強度。OP圖像上信號的強弱與組織內(nèi)脂肪和水含量的比例密切相關。當脂肪和水的比例接近時，OP圖像上信號抵消非常明顯；而當組織內(nèi)幾乎為純脂肪或純水時，OP圖像上的信號則降低不明顯或不降低。雙回波化學位移成像在一次重復時間內(nèi)采集數(shù)據(jù)，可顯示IP和OP兩組同層圖像，掃描時間得到縮短，目前已經(jīng)得到廣泛應用，該技術還可以一定程度消除呼吸偽影的影響，提高圖像質(zhì)量，含脂肪成分的小病灶也可檢出。

（二）鑒別診斷

局限性脂肪肝常以葉、段、亞段分布，呈扇形或不規(guī)則形，病灶常累及肝臟表面，只有少數(shù)病灶呈球形或結節(jié)狀，此時需要與肝臟腫瘤相鑒別。脂肪肝一般呈稍短T₁、等或稍高T₂信號，信號較均勻；腫瘤一般呈長T₁、長T₂信號，信號不均勻。增強掃描時，脂肪肝的強化程度小于腫瘤的強化程度，且脂肪肝病變內(nèi)可以觀察到血管影，其形態(tài)、走行、分布無異常，而腫瘤病變內(nèi)見不到正常血管影。

彌漫性脂肪肝中的正常肝島會被誤認為是腫瘤。肝島是彌漫性脂肪肝中殘留的正常肝組織，一般呈圓形、條形或不規(guī)則形，無論是常規(guī)MRI掃描還是MRI增強掃描，其表現(xiàn)均與正常肝臟一致。

二、酒精性肝硬化

酒精性肝硬化是由于長期大量飲酒所致的肝硬化，是酒精性肝病的終末階段，屬于門脈性肝硬化類型。長期過度飲酒，可使肝細胞反復發(fā)生脂肪變性、壞死和再生，從而導致酒精性肝炎。酒精性肝炎產(chǎn)生的壞死和炎癥促發(fā)膠原纖維形成，導致瘢痕化，長期的瘢痕化即演變?yōu)楦斡不?/p>

（一）MRI表現(xiàn)

在酒精性肝硬化早期，由于彌漫性的脂肪浸潤，肝臟體積一般較大；晚期時，由于炎癥和纖維化程度加重，肝臟可萎縮硬化，體積也會變小。肝臟輪廓不光滑，呈波浪狀，肝葉比例失調(diào)，肝裂增寬。由于肝內(nèi)脂肪沉積、肝臟纖維化及結節(jié)形成，肝實質(zhì)信號不均勻。脾臟多增大，門靜脈增粗，可有腹水。

（二）鑒別診斷

酒精性肝硬化要與肝炎后肝硬化相鑒別。酒精性肝硬化尾狀葉明顯增大，右后縱溝明顯增寬，再生結節(jié)小于肝炎后肝硬化的再生結節(jié)。

肝硬化是肝實質(zhì)內(nèi)形成多發(fā)肝硬化再生結節(jié)，而肝內(nèi)多發(fā)結節(jié)還包括發(fā)育不良結節(jié)及肝癌結節(jié)。發(fā)育不良結節(jié)為癌前病變，三種多發(fā)結節(jié)的正確鑒別對于肝癌的早期診斷及治療具有重要意義。肝硬化再生結節(jié)呈小圓形短T₁、短T₂信號影；發(fā)育不良結節(jié)呈等或短T₁、等或短T₂信號影；肝癌結節(jié)呈長T₁、長T₂信號。結節(jié)于T₂WI像的信號強度與結節(jié)的良惡性密切相關，良性結節(jié)為低信號或等信號，惡性結節(jié)為高信號。而當發(fā)育不良結節(jié)癌變時，于T₂WI像可觀察到低信號結節(jié)中有高信號出現(xiàn)。