第一節　酒精相關性中樞神經系統疾病的MRI檢查

一、韋尼克腦病

韋尼克腦病（Wernicke encephalopathy，WE）是由于缺乏維生素B₁（硫胺素）所致的神經系統疾病。酗酒、營養不良、消化道手術、長期腸外營養（parenteral nutrition，PN）、神經性厭食、惡性腫瘤、妊娠嘔吐等因素會影響維生素B₁攝入不足或吸收障礙，進而導致WE。本病的臨床表現為眼球運動障礙、共濟失調和精神障礙三聯征。其中精神障礙主要表現為情感淡漠、遲鈍和譫妄，如果精神癥狀表現為選擇性的認知功能障礙，包括近事遺忘、時間及空間定向障礙，而無全面的智能減退，說明出現了不可逆的Korsakoff綜合征。在臨床中只會有少數患者出現典型的三聯征，多數患者僅有一到兩種臨床癥狀，部分早期患者甚至無任何特異性癥狀，導致臨床診斷WE十分困難，并且誤診率很高。而WE的MRI影像表現具有一定的特征性，故MRI可為WE的診斷提供幫助。

（一）MRI表現

1.常規MRI

韋尼克腦病常規MRI表現相對特異，表現為在第三、四腦室旁、導水管周圍、乳頭體、四疊體及丘腦內側可見對稱性長T₁、長T₂信號影，T₂-FLAIR像（fluid attenuated inversion recovery，液體衰減反轉恢復序列）呈高信號。另外，小腦齒狀核、腦橋被蓋、紅核、中腦頂蓋、尾狀核及大腦皮質等部位也會受累及，急性期病灶內可見出血。

常規MRI檢查雖然特異性高，敏感性卻較低。在亞急性期或晚期時，由于血腦屏障及細胞膜的破壞，血管源性水腫占據優勢，細胞間隙增大及組織總含水量增加，常規MRI多可以顯示信號異常。如常規MRI影像顯示正常，可能是由于病程處于急性期，并不能完全排除韋尼克腦病的可能。

2.MRI增強掃描

由于韋尼克腦病急性期血腦屏障的破壞，增強掃描可使病灶不同程度強化，乳頭體強化尤其有代表性。急性期進行增強掃描可增加小病灶的檢出率，治療之后進行的增強掃描則對于鑒別診斷和療效評價有重要意義，病情好轉時強化病灶會縮小甚至消失。

3.磁共振擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）

常規 MRI只反映組織總含水量的變化，而DWI則對水分子的彌散運動十分敏感，只要水分子出現彌散障礙，DWI就可出現異常信號改變。在韋尼克腦病早期，由于缺乏維生素B₁，細胞功能發生障礙，致使細胞內外滲透濃度失衡，進而導致細胞毒性水腫，細胞體積增大，細胞間隙減少，水分子彌散障礙。水分子彌散障礙導致病灶區域表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）值降低，DWI像表現為高信號影。有時DWI像表現為高信號但ADC值卻增加，這是由于T₂穿透效應的影響，反映局部伴發血管源性水腫。

所以DWI能夠使韋尼克腦病的陽性檢出率提高，尤其可以在患者出現典型臨床癥狀之前發現病變，繼而補充維生素B₁，防止不可逆的Wernicke-Korsakoff綜合征的出現。細胞毒性水腫和血管源性水腫具有可逆性，經過及時治療病灶可縮小或消失，可見DWI結合ADC值不僅可以早期發現病灶，其對評價臨床預后也具有重要價值。

4.氫質子磁共振波譜成像（¹H-Magnetic resonance spectroscopy，¹H-MRS）

韋尼克腦病患者N-乙酰天冬氨酸（N-acetylaspartate，NAA）/肌酸（Cr）比值下降，乳酸（Lac）峰值升高，膽堿（Cho）減低，Cho/Cr無明顯減低；治療后監測NAA/Cr比值的變化，可以提示腦神經元是否發生不可逆性損害，幫助確定神經細胞的存活以及對Wernicke-Korsakoff綜合征的預后評估方面有極大幫助。

（二）鑒別診斷

1.Leigh 綜合征又稱為 亞急性壞死性腦病（subacute necrotizing encephalopathy）

它是一種常染色體隱性遺傳性疾病，嬰幼兒最多見。與韋尼克腦病以乳頭體、第三、四腦室及導水管周圍病變不同。該病常累及大腦深部基底節，包括殼核、蒼白球和尾狀核，還會累及大腦腳和小腦齒狀核，引起核團壞死、軟化，其最常見的MRI表現為中腦雙側對稱性T₁WI低信號、T₂WI高信號。

2.肝豆狀核變性（hepatolenticular degeneration，HLD）

又稱威爾遜病，是一種常染色體隱性遺傳病。MRI典型表現為雙側基底節區豆狀核對稱性新月形長T₁、長T₂信號，呈八字形，病情嚴重時丘腦、腦干亦會受累，疾病晚期會出現腦白質萎縮。該病大多為雙側對稱，也有非對稱性或單側受累。與韋尼克腦病不同的是，肝豆狀核變性不累及乳頭體。

3.腦橋中央髓鞘溶解癥（central pontine myelinolysis，CPM）

該病主要見于長期營養不良者和慢性酒精中毒患者。一般出現臨床癥狀1～2周后，腦橋中央會出現長T₁、長T₂信號，典型病灶于軸位像上呈蝴蝶形，在矢狀位為卵圓形，在冠狀位為蝠翼形。病變主要影響腦橋基底部的白質，中央的皮質脊髓束不受累，這與韋尼克腦病主要分布在皮質不同。

4.基底動脈尖綜合征（top of basilar syndrome，TOBS）

為基底動脈頂端血液循環障礙所致的一組臨床綜合征，病因多為心源性腦栓塞，少數可為動脈粥樣硬化斑塊脫落。該病分為兩組，分別為影響中腦、丘腦的腦干首端梗死和影響顳葉內側面、枕葉、小腦的大腦后動脈區梗死。MRI 表現為延髓、腦橋、中腦、雙側丘腦、雙側小腦半球和雙側顳葉、枕葉多發長T₁、長T₂信號，極少累及乳頭體。

5.多發性硬化（multiple sclerosis，MS）

是一種中樞神經系統脫髓鞘疾病，好發于中青年女性，特點是病灶播散廣泛，病程中常有緩解復發交替的神經系統損害癥狀。與韋尼克腦病不同，該病主要分布于白質，表現為卵圓形或圓形長T₁、長T₂信號，雙側腦室旁病灶多垂直于側腦室，稱為“直角脫髓鞘征”，與炎癥沿血管蔓延有關，被認為是MS的特征性表現。

6.甲硝唑性腦病（metronidazole-induced encephalopathy，MIEP）

為甲硝唑誘發的腦病，臨床上少見，其MRI 表現與韋尼克腦病相似。輕度MIEP患者會出現認知功能障礙，如學習和記憶能力下降，嚴重時會出現意識水平下降。MIEP患者一定有甲硝唑使用史，及時停用甲硝唑后，患者的癥狀和MRI表現均可明顯好轉。

7.病毒性腦炎（viral encephalitis，VE）

病毒性腦炎是指病毒直接侵犯腦實質而引起的原發性腦炎，其臨床表現差異較大，主要取決于神經系統受累的部位、病毒致病性的強度及患者的免疫反應。典型MRI表現為皮質及皮質下區散在分布的多發性腦回樣、點片狀或斑片狀長T₁、長T₂信號。早期進行抗病毒治療，病灶會減小甚至消失。

8.一氧化碳中毒性腦病

是含碳物質燃燒不完全時的產物經呼吸道吸入引起中毒。一氧化碳極易與血紅蛋白結合，使血紅蛋白喪失攜氧的能力和作用，造成組織窒息。臨床表現主要為缺氧，其嚴重程度與碳氧血紅蛋白（HbCO）的飽和度呈比例關系。輕者有頭痛、無力、眩暈、勞力性呼吸困難，癥狀加重時，患者口唇呈櫻桃紅色，可有惡心、嘔吐、意識模糊、虛脫或昏迷，重者呈深昏迷，伴有高熱、四肢肌張力增強和陣發性或強直性痙攣。典型MRI表現為雙側大腦皮層下白質及蒼白球或內囊大致對稱的斑片狀長T₁、長T₂信號影，后期可見腦室擴大或腦溝增寬。

二、腦橋中央髓鞘溶解癥

腦橋中央髓鞘溶解癥（central pontine myelinolysis，CPM）是一種臨床上罕見的脫髓鞘疾病，以腦橋髓鞘溶解為其病理特征。以四肢癱和假性延髓性麻痹為典型臨床表現，四肢癱常對稱，罕見偏癱，可以是痙攣性的，也可以是弛緩性的，一般有腱反射亢進等病理征。假性延髓性麻痹則以一側或雙側外展神經麻痹為主，偶爾會出現核間性眼肌麻痹和Horner綜合征。常見于慢性酒精中毒、重度營養不良及感染性疾病等。發病機制與水電解質代謝紊亂中過快糾正低鈉有關。發生低鈉血癥時，腦細胞內的鉀離子和有機溶質發生代償性下降，當低鈉血癥糾正過快時，腦細胞內的鉀離子和其他電解質不能相應地迅速恢復正常，導致腦細胞相對于正常細胞外液而言成為低滲液，水分子便從腦細胞內進入到細胞外液中，從而導致腦細胞脫水，在腦細胞脫水時，細胞內的鈉離子濃度又迅速升高。由于滲透壓改變引起的水分子運動導致了滲透性內皮損傷，富含血管的灰質在局部釋放大量髓磷脂毒性因子。由于腦橋為灰白質交替的網狀結構，因此灰質釋放的髓磷脂毒性因子可迅速作用于周圍白質，使其發生髓鞘溶解，而其他區域白質由于主要為白質束，故無髓鞘溶解。可見，對于誘導CPM發生，糾正低血鈉的速度比低血鈉的程度重要得多。近年來隨著MRI的廣泛應用，CPM的診斷能力和水平有較大提高。

（一）MRI表現

1.常規MRI

CPM典型MRI表現為腦橋中央對稱性長T₁、長T₂信號影，于FLAIR像呈高信號，軸位圖像上病灶形態為三叉形，矢狀面上為卵圓形，冠狀面上為蝙蝠翼形。CPM病灶的大小隨發病時間不同而有所改變，急性期病灶周圍有輕度水腫，范圍較大，邊界不清，隨著時間的延長，水腫逐漸消失，病變范圍縮小，邊界變得清晰。CPM患者早期出現臨床癥狀后常規MRI仍可呈陰性表現。由于功能改變早于形態學改變，因此能夠觀察到功能改變的MRI檢查技術對于及時診斷CPM有很大意義。

2.MRI增強掃描

CPM于增強MRI的表現較為復雜，大致有三種強化形式：中心強化、邊緣強化、無強化，其中大多無強化。不同強化形式是由于病變處于不同時期或存在膠質增生等原因。

3.磁共振 彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）

是探測水分子運動的最敏感的檢查手段，DWI比常規MRI能夠更早發現CPM。在CPM早期，由于髓鞘溶解，局部出現細胞毒性水腫，DWI呈高信號，ADC值降低。非急性期病灶DWI呈高信號，而此時ADC值升高，說明存在T₂穿透效應所致，而此時T₂WI上呈高信號可能是由于存在血管源性水腫和膠質增生所致。

而在臨床癥狀改善或消失后，位于腦橋中央的T₂WI高信號可持續存在，這是由于膠質增生引起。而ADC值的恢復同臨床癥狀的恢復基本是平行的。因此，DWI更有助于評價療效和預后。

4.彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）

是在 DWI基礎上發展起來的 MRI技術。它從量和方向上反映成像體素內的彌散變化，可以無創地提供有關人體微觀結構、神經纖維走向及受損情況、膜滲透性以及溫度方面的信息，因此也可間接地評價中樞神經系統的病理生理學改變。纖維束示蹤（fiber tracking，FT）是根據從DTI中得到的數據直觀地描述白質纖維束空間分布的技術。DTI通過ADC、各向異性分數（FA）等不同參數成像可間接反映組織的完整性，FA是表示白質各向異性及完整性的一個度量標準，組織密度的改變、髓鞘損傷和脫失以及纖維數量減少等因素會使FA值發生改變；平均ADC反映的是體素內彌散橢球體軸向和徑向的平均彌散系數，是一個評價細胞膜或髓鞘等彌散障礙大小的定量指標。DTI已經廣泛應用于各種能夠影響腦白質的病變成像中。

DTI和FT可以直觀顯示CPM的白質纖維束，于CPM早期即可發現病變。病灶ADC值明顯增加而FA值降低是由于髓鞘脫失導致水分子在纖維束間彌散更加自由，使平均彌散系數增高，而由于髓鞘脫失使水分子彌散的方向變得不規則，從而使FA值降低，DTI對CPM的早期診斷和預后評價有重要價值。

5.氫質子磁共振波譜成像（¹H-MRS）

由于CPM病灶區神經元內線粒體功能下降，導致N-乙酰天門冬胺酸（NAA）合成減少，即使神經元結構完整，NAA仍會降低。病灶區由于髓鞘溶解及膠質增生，膽堿（Cho）會增高。由于CPM患者神經元合成NAA功能下降，但神經元并未喪失，所以隨著病情的恢復，NAA亦可部分恢復。

（二）鑒別診斷

1.腦干梗死

基底動脈狹窄或閉塞時可引起腦干梗死。腦干梗死形態無特異性，多位于一側，雙側均存在梗死時常不對稱，邊界亦較清晰，且病變范圍與對應血管分布區域一致，梗死病灶可見強化。而CPM病灶有典型的形態，呈雙側對稱性分布，一般不強化。

2.腦干炎癥

腦干多有不同程度增粗，致腦橋前池變窄。T₁WI為片狀稍低或等信號，T₂WI為片狀稍高信號，病灶邊緣模糊，形態各異，增強掃描多強化。病變有向下蔓延發展的趨勢，抗炎治療后原異常信號范圍減小。臨床上患者起病突然，伴發熱和意識障礙，無酒精中毒、電解質紊亂等病史。

3.腦干膠質瘤

青少年多見，多位于腦干中部，但常引起腦干明顯增粗，占位效應顯著，橋前池及第四腦室常受壓變形，病灶易侵入丘腦，增強掃描多呈不均勻強化。

4.腦梗死

在慢性酒精中毒患者中較為常見。由于酒精可以使纖溶酶原激活物失活，纖溶酶原無法轉化為纖溶酶會導致血液中纖維蛋白原濃度升高，這會增加腦血管內血栓形成的概率，一旦血栓形成，相應的腦組織供血區域會因缺血缺氧而梗死。酒精也可直接作用于腦血管平滑肌，引起血管痙攣，使腦血流量減少。長期飲酒還會導致血小板凝聚功能障礙和血液凝固性增高。

腦梗死灶于T₁WI呈低信號，于T₂WI及FLAIR像呈高信號，病灶邊界欠清晰。腦梗死的臨床癥狀根據梗死部位、范圍和時間的不同而各異，主要表現為頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，還可出現言語不清、吞咽困難、惡心、嘔吐等多種癥狀，嚴重者可出現深度昏迷。腔隙性腦梗死患者一般無癥狀或僅有輕微癥狀。

部分患者表現為出血性腦梗死。機制是大量飲酒刺激血管平滑肌收縮，使腦血流減少或升高血壓誘發腦出血，且酒精中毒亦會導致凝血機制和血管收縮功能障礙，不易自身凝血、止血。

5.腦白質脫髓鞘病變

酒精中毒所致腦白質脫髓鞘，多為缺血缺氧性脫髓鞘。臨床表現為精神障礙、行走困難、肌張力高、病理征陽性等。其MRI表現為皮層下及雙側腦室周圍腦白質斑點狀、斑片狀或彌漫性異常信號，于T₁WI呈低信號，于T₂WI及FLAIR像呈高信號，病灶邊緣較清晰。

6.脊髓亞急性聯合變性（subacute combined degeneration，SCD）

是由于維生素 B₁₂的攝入、吸收、結合、轉運或代謝障礙，導致體內含量不足而引起的中樞和周圍神經系統變性的疾病。病變主要累及脊髓后索、側索及周圍神經等。臨床表現為感覺性共濟失調、行走不穩，多合并周圍神經損害，脊髓側索損害可有錐體束征。病變多位于后索，后、側索同時受累者相對少見，一般無單純側索受累。MRI可見脊髓內縱行條片狀異常信號，于T₁WI呈低信號，于T₂WI呈高信號，多數有強化。

三、胼胝體變性

胼胝體變性（corpus callosum degeneration）或 原發性胼胝體萎縮（primary corpus callosum atrophy）又稱Marchiafava-Bignami病（MBD），是一種非常罕見的胼胝體脫髓鞘性病變。MBD病因至今尚不明確，但臨床上多見于長期飲用烈性白酒的成年男性，因此普遍認為MBD可能與慢性酒精中毒及繼發的營養不良有密切關系。胼胝體由前向后分嘴、膝、體、壓4部分，是大腦半球間最大的聯合纖維。胼胝體變性導致雙側大腦半球之間聯系的完整性被破壞，根據損害部位不同，其臨床表現各異。而根據發病形式的不同，MBD可分為急性、亞急性和慢性3型：急性發病表現為突發意識障礙、癲癇發作或其他嚴重的神經功能缺損癥狀；亞急性發病多表現為嚴重的發音困難，常出現肌張力增高，并有快速進展性的癡呆；慢性發病者則主要表現為漸進性癡呆。MRI具有多角度、多序列成像的優勢，可更早、更全面、更準確地顯示病變范圍和程度。

（一）MRI表現

1.常規MRI

MBD以胼胝體為主，多見于體部，其次是膝部和壓部，部分會累及整個胼胝體，病灶表現為胼胝體內局限或彌漫的對稱性異常信號。急性期胼胝體全段呈膨脹性改變，MBD病灶于T₁WI呈等或低信號，于T₂WI及FLAIR像呈高信號，病變周圍存在水腫；亞急性期胼胝體膨脹減輕，水腫帶消失，部分病灶內于T₂WI像可見斑點狀低信號影，可能是由于出血引起的含鐵血黃素沉積；慢性期胼胝體萎縮變薄，以體部為著，由于病灶主要位于胼胝體中層，背側及腹側相對正常，因此矢狀面及冠狀面上可見典型的邊界清晰的“三明治”征，部分中層病灶內有囊腔形成。

2.MRI增強掃描

由于急性期和亞急性期血腦屏障的破壞，增強掃描MBD病灶會出現圓形或不規則斑片狀強化，慢性期病灶多不強化，部分會有輕度強化。

3.磁共振彌散加權成像（MBD）

病灶的DWI信號變化較大，大部分病灶于DWI像呈高或稍高信號，且DWI比T₂WI及FLAIR像觀察到的病變范圍要廣泛，因此DWI對于顯示MBD病灶更加敏感，可以提高急性MBD的陽性檢出率。ADC值隨著腦組織損傷的不同程度而變化，ADC值較低時可能說明病變區域僅有神經元損傷和脫髓鞘，ADC值較高時可能說明存在軸突壞死等嚴重的腦組織損傷。一般來說，ADC值降低的患者預后較差，而以ADC值升高為主的患者預后較好。因此DWI結合ADC值不但可以盡早診斷，還有助于評估MBD患者的預后。

4.氫質子磁共振波譜成像（¹H-MRS）

是檢測活體組織生化改變的無創性技術，觀察指標包括N-乙酰天門冬胺酸（NAA）、肌酸（Cr）及膽堿（Cho）；病理狀態下有時可檢測到乳酸（Lac）。MRS的敏感性很高，能夠早期輔助確診MBD，并且能夠幫助評估病情的進展及預后。

MBD急性期Cho/Cr升高，NAA/Cr降低，主要是由于髓鞘溶解釋放出磷酸膽堿和甘油磷酸膽堿，導致Cho增多，而NAA作為神經元標志物，它的減少提示髓磷脂破壞后繼發軸索損傷。MBD病灶內可出現Lac峰，部分Lac峰倒置。Lac是腦損害后局部缺血缺氧的標志，常常在脫髓鞘病變的急性期或亞急性期出現，Lac峰倒置則提示局部存在由炎性反應引起的無氧糖酵解。

（二）鑒別診斷

MBD最易與胼胝體梗死混淆，但兩者的臨床特征及MRI表現仍有一定的特異性。多數MBD有以下幾項臨床特征：①長期酗酒；②中老年男性；③維生素B復合物治療有效果；④半球間失聯系。而有以下幾項者則偏向于胼胝體梗死：①存在高血壓病、頸動脈斑塊及糖尿病等高危因素；②老年人；③臨床存在典型的后循環血栓形成，如基底動脈尖綜合征者。

兩者MRI圖像鑒別要點如下：①胼胝體的供血模式獨特，前、中、后部分別由不同的分支供血，且為對稱性供血。因此，梗死病灶一般為單側、局灶性分布，雙側大范圍梗死一般僅見于雙側頸部大血管閉塞；而MBD發病與血供無直接聯系，故病變為對稱性，范圍相對廣泛，部分甚至可累及整個胼胝體。②MBD多見于胼胝體體部，主要累及中層，呈典型的“三明治”征；而梗死則以壓部多見，且全層受累。③與胼胝體變性相比，梗死的占位效應更明顯。④MBD病變主要位于胼胝體，除相鄰白質外，很少累及其他部位；而胼胝體梗死還常伴有半卵圓中心及基底節區的梗死。⑤MRS提示Cho水平輕度或明顯增高有助于MBD的診斷。⑥試驗性治療后的MRI復查中，MBD病灶一般無明顯變化；而梗死如果治療及時，病灶可吸收、消散。

部分多發性硬化（multiple sclerosis，MS）及 進行性多灶性白質腦病（progressive multifocal leukoencephalopathy，PML）也會導致胼胝體變性。MS多見于中青年女性，病程一般較長，有不同程度的感覺、視力和運動障礙，可發作性加重，亦可自發緩解，激素治療有一定效果。MS病變以側腦室周圍白質為主，胼胝體受累時，病灶多分布于胼胝體和透明隔交界面，呈圓形或卵圓形，早期可有一定程度的強化。PML多見于免疫力低下者，該病發病急，呈進行性加重，可出現智力減退、偏癱，甚至昏迷。PML病灶呈非對稱性分布，常累及皮質下腦白質，病灶呈局灶性多發，可逐漸融合，融合后有一定的占位效應，但很少強化。本病還應與胼胝體腫瘤相鑒別，腫瘤占位效應明顯，一般較易鑒別。

四、酒精性小腦變性

酒精性小腦變性（alcoholic cerebellar degeneration，ACD）多見于慢性酒精中毒。典型表現為小腦蚓部萎縮，環池、小腦上池、枕大池擴大。主要的病理改變為小腦蚓部皮質變性。臨床表現為共濟失調、眼球震顫、語速緩慢、行走不穩，可有意識和情感障礙，部分患者可合并周圍神經損傷。臨床需要與遺傳性共濟失調鑒別。半數患者可合并大腦萎縮，MRI檢查發現腦室擴大，腦裂增寬，可能與酒精的毒性、營養缺乏、代謝紊亂以及低氧血癥等因素相關。