第三節(jié)　酒精性胰腺炎的超聲檢查

一、酒精性急性胰腺炎的超聲檢查

（一）酒精性急性胰腺炎的聲像圖表現(xiàn)

部分酒精性急性胰腺炎的聲像圖表現(xiàn)可以正常。其原因可能是缺乏發(fā)病前的基礎(chǔ)胰腺聲像圖作對(duì)比。早期的超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)輕微的胰腺大小和聲像圖變化，也可因?yàn)樯贁?shù)輕癥胰腺炎的聲像圖本身就無(wú)明顯改變。雖然這種最初的正常聲像圖無(wú)確定的診斷價(jià)值，但對(duì)隨診急性胰腺炎的任何進(jìn)行性變化都有一定的動(dòng)態(tài)對(duì)照價(jià)值。通常在生物化學(xué)變化之后，急性胰腺炎可出現(xiàn)各種胰內(nèi)及胰外的聲像圖改變，其典型表現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化如下。

1.胰腺大小的變化

大約有半數(shù)左右的急性水腫型胰腺炎可有不同程度的胰腺腫大（圖10-3-1）。一般屬于輕到中度腫大，以前后徑（厚徑）腫大為主。其中大多數(shù)呈彌漫性腫大，個(gè)別為局限性腫大，多見(jiàn)于胰頭和胰尾，與胰頭副胰管或胰尾胰管梗阻形成局限性炎癥有關(guān)。但急性胰腺炎復(fù)發(fā)時(shí)，胰腺大小經(jīng)常為正常。急性出血性壞死型胰腺炎的胰腺腫大較水腫型更為嚴(yán)重，有些腫大胰腺的前后徑可達(dá)5cm左右。

2.形態(tài)和邊緣的變化

比大小更能客觀的反映胰腺的病理變化。輕型炎癥時(shí)，邊緣整齊，形態(tài)規(guī)則；重型時(shí)，邊緣模糊不清，形態(tài)不規(guī)則，胰腺與周?chē)M織分界不清，可有毛刺樣突起，腫脹的胰腺酷似粗大臘腸形狀，甚至呈球形。由于胰腺的壓迫，下腔靜脈有時(shí)可形成壓跡，腸系膜上靜脈和脾靜脈顯示不清。在上腹部行加壓探查時(shí)，腫脹的胰腺局部可有明顯的壓痛反應(yīng)。

3.實(shí)質(zhì)回聲變化

急性水腫型胰腺炎時(shí)，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)部回聲減弱，呈典型的低回聲。個(gè)別水腫嚴(yán)重的胰腺實(shí)質(zhì)，因其透聲較好，呈無(wú)回聲，伴后方回聲增強(qiáng)，酷似囊腫結(jié)構(gòu)。也有部分患者胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)呈增強(qiáng)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，分布均勻，聲像圖呈高回聲。急性出血壞死型胰腺炎因有出血、壞死和脂肪壞死后皂化等各種混雜病理改變，形成胰腺及其周?chē)牟痪|(zhì)改變，內(nèi)部回聲增粗、增強(qiáng)。若壞死和液化病變顯著，胰腺內(nèi)可出現(xiàn)小片狀無(wú)回聲或低回聲區(qū)，呈現(xiàn)混合回聲型。

急性胰腺炎的實(shí)質(zhì)回聲表現(xiàn)是復(fù)雜的，主要取決于超聲檢查的時(shí)間、胰腺內(nèi)脂肪壞死及出血程度、慢性胰腺炎伴有鈣化的存在和急性胰腺炎向外蔓延的程度。

急性胰腺炎病程的不同階段中，聲像圖的表現(xiàn)是不同的。大多數(shù)患者的胰腺腫大和實(shí)質(zhì)回聲異常隨病變的吸收和消退逐漸恢復(fù)正常。一般血、尿淀粉酶恢復(fù)正常的速度較聲像圖恢復(fù)速度快。青少年胰管內(nèi)徑大于1.9～2.2mm可作為診斷胰腺炎的依據(jù)。盡管胰管擴(kuò)張可作為急性胰腺炎的依據(jù)，但胰管的變化也是多變的，胰管可因胰腺出血、壞死和水腫而受壓，也可在恢復(fù)期擴(kuò)張。若胰管明顯擴(kuò)張或呈串珠樣改變，應(yīng)考慮合并胰腺癌或慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。

4.胰管

多數(shù)胰管內(nèi)徑正常，少數(shù)胰管輕度擴(kuò)張，但管壁回聲尚正常。

5.彩色多普勒超聲表現(xiàn)

急性胰腺炎時(shí)，充血期血流較為豐富，水腫期胰腺的血流顯示減少，出現(xiàn)微循環(huán)障礙。功能性胰毛細(xì)血管密度以及胰單位血管組織灌注血流變少，而且胰腺微血流障礙與胰腺炎的嚴(yán)重程度有關(guān)，其彩色多普勒表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：①十二指腸下動(dòng)脈及十二指腸上動(dòng)脈流速減低、阻力減低或因壓迫阻力增大或消失；②脾動(dòng)脈流速減低或阻力減低或因壓迫阻力增大或消失；③胰腺血流灌注明顯減少或消失；④腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈流速增高。

（二）急性胰腺炎的并發(fā)癥

1.急性胰腺內(nèi)、外積液

急性胰腺炎時(shí)，胰酶的作用使胰腺組織發(fā)生出血壞死等變化，可有大量炎性或血性液體滲出，也可直接出血。這些液體可局限在胰腺內(nèi)部，也可積聚在胰腺周?chē)g隙中，即胰外積液。急性胰內(nèi)積液聲像圖表現(xiàn)為胰腺內(nèi)無(wú)回聲或低回聲區(qū)，其邊緣多不清晰，后方回聲增強(qiáng)。胰腺內(nèi)出血或蜂窩織炎也可形成胰腺內(nèi)腫塊。新鮮出血可呈高回聲，以后逐漸變成低回聲或無(wú)回聲。因新鮮出血具有高密度特性，故早期行CT檢查可及時(shí)確診。蜂窩織炎顯示為邊緣不清晰的低回聲區(qū)，有時(shí)與胰腺癌相似。急性胰內(nèi)積液、出血或蜂窩織炎可吸收或消退，也可形成胰腺假性囊腫或膿腫。急性胰外積液可向縱隔、心包、腹、盆腔及腹股溝區(qū)和大腿部擴(kuò)散發(fā)生。最常見(jiàn)的部位是小網(wǎng)膜囊、腎前間隙和結(jié)腸間隙。積液多積聚于小網(wǎng)膜囊的上隱窩處（接近肝尾葉與靜脈韌帶裂隙內(nèi)），呈無(wú)或低回聲區(qū)，因其內(nèi)多含組織碎屑，故可出現(xiàn)數(shù)量不等的低、中強(qiáng)度的點(diǎn)狀回聲，液性暗區(qū)不隨體位移動(dòng)而改變。超聲確定小網(wǎng)膜囊的積液較為敏感。腎前間隙是腹膜后方與腎前筋膜前方之間的一個(gè)間隙，內(nèi)有胰尾部、腹膜后結(jié)腸旁疏松組織及少量脂肪，正常超聲很難顯示。急性胰腺炎滲出液可積聚于此，超聲表現(xiàn)為低或無(wú)回聲區(qū)，后方組織回聲增強(qiáng)，積液多在左側(cè)。超聲可顯示75%的腎前間隙病變，采取患者向?qū)?cè)臥位，經(jīng)腎冠狀斷面掃查能很好的顯示腎前間隙的側(cè)方部。胰腺炎廣泛蔓延的重癥胰腺炎，常引起橫結(jié)腸系膜脂肪浸潤(rùn)、急性積液、出血或最終形成假性囊腫。由于橫結(jié)腸經(jīng)常積氣，超聲難以直接顯示橫結(jié)腸系膜的病變，但超聲可間接發(fā)現(xiàn)由于橫結(jié)腸系膜急性積液引起的胃和十二指腸位置的改變。綜上所述，急性胰內(nèi)、外積液是急性胰腺炎重要的聲像圖表現(xiàn)，在急性出血壞死型胰腺炎時(shí)更易發(fā)生，且較為嚴(yán)重，若不及時(shí)正確診治，可能危及生命。

2.胰腺假性囊腫和膿腫

典型假性囊腫呈單房無(wú)回聲區(qū)，邊界清楚，多數(shù)壁欠光滑，后方回聲增強(qiáng)。偶爾囊腫內(nèi)可見(jiàn)分隔，并可見(jiàn)因繼發(fā)感染、出血和壞死組織碎屑所致的點(diǎn)、塊狀低、中強(qiáng)回聲。囊腫可增大、自發(fā)性破裂、縮小或吸收。胰腺膿腫是急性重癥胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥。急性期膿腫回聲粗糙，不均勻增強(qiáng)，邊界不清楚，內(nèi)部可見(jiàn)出現(xiàn)點(diǎn)狀低、中強(qiáng)回聲，并形成增厚膿腔壁。由于胃腸道積氣較重，超聲常不能較好顯示膿腫，CT是首選影像學(xué)檢查方法。

3.膽道梗阻

由于在胰腺炎時(shí)期可引起肝胰壺腹及靠近胰頭處排泄通道水腫、痙攣，膽道梗阻為較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。聲像圖特點(diǎn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管增粗、擴(kuò)張，近肝門(mén)處出現(xiàn)“平行管道征”，并多數(shù)伴膽囊增大。

4.血管閉塞、靜脈曲張和門(mén)脈高

急性胰腺炎可引起腸系膜上靜脈及脾靜脈血栓形成，這種血栓形成可引起胃腸道缺血及靜脈曲張，如血栓進(jìn)入肝臟內(nèi)可引起門(mén)靜脈高壓。靜脈曲張最常見(jiàn)表現(xiàn)為脈管扭曲，多見(jiàn)于脾周及胃周?chē)家?jiàn)于肝門(mén)區(qū)。

5.腹水和胸水

急性胰腺炎可引起腹水。如果腹水繼發(fā)感染，其內(nèi)可出現(xiàn)點(diǎn)狀回聲。一般情況下，腹水量較少，有時(shí)出血壞死型胰腺炎時(shí)腹水較多，少數(shù)情況下胰腺假性囊腫破裂時(shí)可引起大量頑固腹水。超聲引導(dǎo)下穿刺抽液檢查可鑒別嚴(yán)重腹水、胰性腹水和出血性液體。部分重癥胰腺炎和極少數(shù)水腫型胰腺炎可出現(xiàn)胸水。

6.腸麻痹

急性重癥胰腺炎常伴有腸麻痹，引起小腸和橫結(jié)腸積氣，嚴(yán)重干擾超聲檢查。后期可引起麻痹性腸梗阻，超聲可見(jiàn)高度擴(kuò)張積液的腸管。

7.胰腺假性動(dòng)脈瘤

應(yīng)用彩色多普勒檢查囊性胰腺腫塊內(nèi)充滿(mǎn)動(dòng)脈血流信號(hào)，即可診斷為胰腺假性動(dòng)脈瘤。否則可誤診為假性囊腫、主胰管囊性擴(kuò)張，甚至誤診為膽總管遠(yuǎn)端的囊腫。

二、酒精性急性胰腺炎的鑒別診斷

（一）急性胰腺炎和慢性發(fā)作性胰腺炎

慢性胰腺炎急性發(fā)作的超聲表現(xiàn)可與急性胰腺炎的混合回聲型相似，根據(jù)聲像圖很難鑒別，必須動(dòng)態(tài)觀察并結(jié)合臨床表現(xiàn)。

（二）局限性胰腺炎與胰腺癌

胰腺癌邊緣不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，后方回聲衰減，向外突起或向周?chē)?rùn)，腫塊內(nèi)無(wú)貫通胰管，胰外無(wú)積液等超聲表現(xiàn)，需結(jié)合病史、糖類(lèi)抗原19-9（CA19-9）、胰淀粉酶檢查等，必要時(shí)行超聲引導(dǎo)下活檢。

（三）彌漫性腫大的急性胰腺炎與彌漫性胰腺癌

均可顯示高回聲或混合回聲，邊緣不規(guī)則。胰腺癌有向周?chē)市纷銟踊蜾忼X樣浸潤(rùn)生長(zhǎng)，周?chē)K器移位，周?chē)苁軌海戎芰馨徒Y(jié)腫大等表現(xiàn)。根據(jù)聲像圖的動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合臨床資料予以鑒別。

（四）急性胰腺炎與胰腺囊腫

少數(shù)水腫嚴(yán)重、重度腫大的胰腺炎表現(xiàn)為無(wú)回聲，呈球形或橢球形，后方組織回聲增強(qiáng)，酷似胰腺囊腫。超聲檢查前者無(wú)囊壁，局部壓痛反應(yīng)明顯，動(dòng)態(tài)觀察腫大胰腺逐漸恢復(fù)正常，內(nèi)部回聲也逐漸增多、增強(qiáng)，結(jié)合臨床資料較易于后者鑒別。彩色多普勒可用于鑒別胰腺囊腫、動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)靜脈瘺。

（五）急性胰腺炎與局灶性淋巴組織增生

局灶性淋巴組織增生為胰周非腫瘤性淋巴細(xì)胞聚集，大多集中在胰頭附近，在門(mén)靜脈和脾靜脈的下方，呈現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)低回聲區(qū)，一般與胰頭容易區(qū)分。

（六）急性胰腺炎與淋巴瘤

急性胰腺炎的局限性胰腺腫大與腹膜后淋巴瘤均可呈低回聲。但后者位于胰腺外部，多由多發(fā)的圓形低回聲結(jié)節(jié)融合成分葉狀的腫塊，與胰腺分界較清楚，可使胰腺及附近的脾靜脈、腸系膜上動(dòng)、靜脈等血管向前移位或抬高，并常有其他部位的轉(zhuǎn)移性病灶和脾腫大。

三、酒精性慢性胰腺炎的超聲檢查

在臨床上，本病一般分為慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎和慢性無(wú)痛性胰腺炎。慢性胰腺炎的病理變化為：病程早期，胰腺水腫、脂肪壞死和出血引起胰腺輕度腫大，以后胰腺表面蒼白，呈結(jié)節(jié)狀，可彌漫性或局限性腫大；病程晚期，整個(gè)胰腺因硬化而變小、變硬，結(jié)構(gòu)模糊，有彌漫性纖維組織增生或鈣化，胰管內(nèi)有結(jié)石，引起胰管不規(guī)則擴(kuò)張和狹窄，常并發(fā)大小不等的假性囊腫。

酒精性慢性胰腺炎的聲像圖表現(xiàn)如下：

1.胰腺大小的變化

胰腺的大小與炎癥的活動(dòng)性及病程長(zhǎng)短有關(guān)。在急性發(fā)作時(shí)期腺體常明顯腫大并持續(xù)一段時(shí)間，只有到晚期才出現(xiàn)明顯的萎縮。慢性胰腺炎的局部炎癥可引起局限性腫大，且最常出現(xiàn)在胰頭部。

2.形態(tài)和輪廓的變化

由于中、晚期慢性胰腺炎常有彌漫性或局限性腫大和邊界不清，常使胰腺正常形態(tài)消失。超聲有時(shí)可發(fā)現(xiàn)胰腺不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀的輪廓，但是明顯增強(qiáng)和不均勻的實(shí)質(zhì)回聲常使確定邊界和判斷病變胰腺與周?chē)M織關(guān)系時(shí)發(fā)生困難。

3.胰腺實(shí)質(zhì)回聲的變化

慢性胰腺炎由于胰腺的纖維化引起胰腺實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，其回聲強(qiáng)度與胰腺纖維化病變過(guò)程一致。在聲像圖上，高回聲的纖維化胰腺實(shí)質(zhì)與同樣高回聲的胰周纖維脂肪組織較難分辨。50%慢性胰腺炎因胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)鈣質(zhì)沉著可引起胰腺鈣化，腹部X線檢查和CT檢查比超聲更容易顯示鈣化。胰腺鈣化沉積物產(chǎn)生“點(diǎn)彩”樣粗大、致密強(qiáng)回聲，較大的鈣化灶多伴有聲影。Alpern報(bào)道40%慢性胰腺炎聲像圖顯示胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)有局限性分布的粗大致密強(qiáng)回聲，其中70%腹部X線檢查有鈣化，而30%腹部平片無(wú)鈣化。他認(rèn)為這種局限性粗大的強(qiáng)回聲大多數(shù)是胰實(shí)質(zhì)鈣化引起的。2.7%～20%慢性胰腺炎可出現(xiàn)低回聲，主要在病程的最早期以及急性發(fā)作期導(dǎo)致彌漫性胰腺腫大時(shí)出現(xiàn)，其回聲不均，比較粗糙。4%～44%慢性胰腺炎的胰腺實(shí)質(zhì)回聲可無(wú)明顯異常。

4.主胰管的變化

主胰管擴(kuò)張是胰腺疾病最可靠的征象。聲像圖表現(xiàn)為主胰管不規(guī)則擴(kuò)張，粗細(xì)不均、迂曲或囊狀擴(kuò)張，有時(shí)管腔內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石，有的胰管可與假性囊腫相通。胰管擴(kuò)張不是慢性胰腺炎特有的，胰腺癌也可表現(xiàn)為胰管擴(kuò)張，但其擴(kuò)張常比較平整，此點(diǎn)可資鑒別。

5.胰腺結(jié)石

胰腺結(jié)石是由胰管內(nèi)胰液的積聚，胰液中蛋白沉積，形成蛋白質(zhì)栓子，逐漸鈣化形成的。多數(shù)為磷酸鈣或碳酸鈣，密度較高。結(jié)石大小不一，沿胰管走行，主胰管內(nèi)多見(jiàn)，常多發(fā)。大的胰腺結(jié)石呈粗大的圓形、橢圓形或弧形強(qiáng)回聲，后方伴聲影，有的小結(jié)石表現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方伴彗星尾。這兩種典型的胰腺結(jié)石超聲征象對(duì)慢性胰腺炎有確診價(jià)值。

6.胰腺假性囊腫

超聲下假性囊腫的特點(diǎn)為囊壁厚薄常不規(guī)則，透聲有時(shí)較差，內(nèi)可見(jiàn)散在的光點(diǎn)漂浮，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)其與胰管相通。由于胰腺真性囊腫的發(fā)生率極低，一般在胰腺發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)，再結(jié)合病史，假性囊腫的診斷不難。

7.胰腺局限性炎性腫塊

部分慢性胰腺炎可在胰頭、胰體或胰尾形成局限性炎性腫塊。這種局限性腫塊與局限性胰腺癌的聲像圖表現(xiàn)很相似，應(yīng)注意鑒別。

8.膽結(jié)石

膽結(jié)石和膽道炎癥常與慢性胰腺炎共存或互為因果，16%～30%的膽石癥并發(fā)慢性胰腺炎。

四、酒精性慢性胰腺炎的鑒別診斷

（一）假瘤型胰腺炎與局限性胰腺癌

假瘤型胰腺炎系指慢性胰腺炎急性發(fā)作時(shí)引起的炎性腫塊，其特征為內(nèi)部呈低回聲，其內(nèi)有強(qiáng)回聲鈣化灶，后方回聲衰減不明顯，假瘤境界不清，內(nèi)有胰管貫穿，胰管呈囊狀、串珠狀擴(kuò)張，有時(shí)伴有結(jié)石，管壁增厚毛糙，回聲增強(qiáng)，隨癥狀的減輕及加重，腫塊大小可發(fā)生變化。局限性胰腺癌特點(diǎn)為：病灶呈低回聲，后方回聲多數(shù)衰減，與周?chē)M織分界清楚或向周?chē)M織呈蟹足樣浸潤(rùn)生長(zhǎng)，胰管均勻性擴(kuò)張，管壁光滑，可見(jiàn)胰管中斷現(xiàn)象，即腫塊內(nèi)無(wú)胰管貫通，胰周可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，并可見(jiàn)腫瘤壓迫血管。但實(shí)際中鑒別兩者較困難，必要時(shí)應(yīng)行超聲引導(dǎo)下活檢。

（二）慢性胰腺炎與彌漫性胰腺癌

彌漫性胰腺癌的聲像圖特點(diǎn)為：胰腺呈彌漫性不規(guī)則腫大，邊緣不規(guī)整，呈膨脹性生長(zhǎng)；內(nèi)部為低回聲，回聲不均，后方回聲衰減；彌漫性胰腺癌在生長(zhǎng)過(guò)程中壓迫主胰管引起張力性擴(kuò)張，胰管形態(tài)規(guī)則，管壁光滑，可見(jiàn)胰管中斷現(xiàn)象；周?chē)K器移位，胰周淋巴結(jié)腫大，周?chē)芸墒軌罕磺址浮ｈb別兩者較難，必要時(shí)應(yīng)行超聲引導(dǎo)下活檢。

（三）慢性胰腺炎的假性囊腫與胰腺囊腺癌

囊腺癌的超聲特點(diǎn)為：非典型的囊性結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為囊實(shí)混合回聲或?qū)嵭阅[物內(nèi)的囊區(qū)，腫物邊界不清楚，向周?chē)K器浸潤(rùn)，囊壁不光滑，胰腺其他部分無(wú)慢性炎癥聲像特征。

（四）慢性胰腺炎與老年性胰腺

老年人因胰腺組織萎縮、纖維組織增生以及脂肪浸潤(rùn)增加，引起胰腺縮小，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，與慢性胰腺炎所導(dǎo)致的胰腺萎縮和回聲增強(qiáng)聲像圖表現(xiàn)類(lèi)似。但老年人的胰腺形態(tài)尚屬正常范圍，內(nèi)部回聲高但均勻，胰管無(wú)擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張，無(wú)胰腺炎病史，以上幾點(diǎn)均可資鑒別。

（楊秀華 李子卓）