第二節　酒精性心肌病的病理變化

一、發病機制

1.細胞死亡 大量的酒精攝入，使體內的超氧陰離子自由基，過氧化氫羥自由基以及羥乙基自由基等氧自由基生成增加，造成直接或間接心肌細胞包括蛋白質氧化、DNA突變甚至斷裂，脂質過氧化、細胞膜起泡等，這些均是細胞凋亡的特征。

2.心肌過氧化 心肌是高耗氧組織，酒精會干擾心肌的抗過氧化系統，產生大量ROS（活性氧）和脂質過氧化物，使心肌發生過氧化損害。

3.細胞微細結構損傷和功能紊亂。

4.蛋白合成和心肌重構 心肌肥厚過程包括細胞外基質、膠原、間質蛋白的變化，這些都是心肌重構。研究結果顯示心肌重構是大量長期飲酒的一個結果，同時是心肌肥厚的原因。心肌重構早期，心肌細胞和膠原網絡結構變化適應變化了的病理生理體內環境。

5.炎癥 炎癥經常和/或與其他因素結合引發心肌肥厚。

Steinberg和Hayden在1970年對因酒精中毒死亡患者的尸檢報告的研究發現，許多患者不論是否存在心臟肥大，均呈現與酒精性心肌病一致的大體和微細結構異常，心臟的平均重量及心臟重量與體重的比率明顯高于年齡相當的不飲酒組。

二、病理改變

酒精攝入會引起輕度血壓升高和脈搏增加，并可增高血漿黏稠度，與冠狀動脈疾病發生率有關，少量或中量的酒精攝入對心臟產生有利影響。流行病學研究已經表明，冠狀動脈疾病和心肌梗死的危險性與中度酒精攝入量有關。大量長期飲酒會導致細胞損傷，也會導致心衰和高血壓。過度飲酒產生的酒精性心肌病是一種特征性疾病。心肌功能障礙和/或心肌病發生于三分之一的飲酒者，這并不是因為營養不良造成的，而是心肌受到酒精的直接傷害而產生的。

主要的病理改變是心肌細胞肥大、松弛、蒼白、脂肪堆積，心肌纖維排列紊亂，伴有彌漫性退行性變，心肌細胞橫紋肌消失，胞核皺縮變小，肌纖維空泡、水腫、透明樣變性，心肌間質及血管壁周圍組織水腫纖維化，有時可累及冠狀動脈，但瓣膜一般正常，室間隔及左心室后壁輕度增厚。細胞及亞細胞水平的研究發現其細胞病變主要在于肌纖維排列錯亂，線粒體功能異常以及細胞間隙、內質網擴張等，常見肌肉纖維化和脂肪沉積增加。心肌活檢提示心肌細胞中肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）等酶活性增高。研究顯示，臨床前期酒精中毒性心臟病在40歲以下的長期飲酒者中少見，一些患者做運動實驗才能暴露酒精對心肌的影響。部分患者可能有心功能不全的癥狀和體征，如脈搏加速、脈壓縮小、舒張壓輕度上升、頸靜脈怒張、舒張期奔馬律、雙肺底啰音、肝腫大、周圍性水腫等，一般無胸痛。

三、心肌細胞的評估

在過去的20年，研究證實酒精依賴和彌散性心肌病之間有一定關系，但不清楚是不是所有的酗酒者都能產生心肌損傷。患有心肌病的酗酒者心肌細胞高度凋亡，比無心肌病的試驗者的Ki-67活動更加活躍，Ki-67可作為心肌細胞增生的標記物，這種心肌細胞的增生可以一定程度的代償酒精性心肌病帶來的肌細胞損傷（細胞的損傷刺激細胞的重生）。造成心肌損傷的因素有：酒精引起凋亡產生的毒性作用，細胞壞死和損傷。在酒精性心肌病中，Ki-67的表達比在其他的心肌病中，增殖的程度相對較低。

（戚基萍 吳 鶴）