第二節(jié)　全球酒精生產(chǎn)和消費(fèi)的模式和趨勢

近年來，俄羅斯男性公民預(yù)期壽命的急劇下降警示飲酒嚴(yán)重危害健康。WHO在全球飲酒消費(fèi)的控制中起著重要作用，為檢測飲酒對世界健康的危害、制定有效政策控制和減少酒精消費(fèi)及酒精相關(guān)問題，自1980年開始，WHO搜集了175個成員國酒精使用、酒精相關(guān)問題和酒精政策的資料，建立了全球酒精消費(fèi)數(shù)據(jù)庫。2018年，WHO發(fā)布了全球飲酒與健康狀況報(bào)告（“Global status report on alcohol and health 2018”），報(bào)告指出，2016 年約有300萬人因飲酒死亡，占全球所有死亡人數(shù)的5.3%，其中大多數(shù)為男性；對全球公共衛(wèi)生造成了巨大負(fù)擔(dān)。

一、全球酒精消費(fèi)變化

酒的易獲得性是指一個國家酒的生產(chǎn)量加上進(jìn)口量和儲存量減去出口量，可粗略地反映人均年飲酒量。全球酒的易獲得性在1983年達(dá)到峰值后出現(xiàn)下降，原因是全球人口的增加和世界富裕國家酒精消費(fèi)的下降。啤酒、葡萄酒和蒸餾酒（即白酒）是全球三種主要的酒類，啤酒的生產(chǎn)量從1970—1996年間一直保持穩(wěn)定，葡萄酒持續(xù)下降，蒸餾酒持續(xù)上升。全球酒精消費(fèi)量的下降掩蓋了區(qū)域間差異，發(fā)達(dá)國家酒精的消費(fèi)減少，而經(jīng)濟(jì)落后國家、發(fā)展中國家和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型國家由于經(jīng)濟(jì)的不穩(wěn)定和變化，酒精消費(fèi)水平上升。

經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和宗教信仰是影響國家酒精消費(fèi)的最重要的因素。中東地區(qū)國家的酒精消費(fèi)就反映了宗教在酒精消費(fèi)和消費(fèi)模式上的作用，在這些國家酒精消耗很少，主要是外國工人和游客在飲酒，而受歐美文化影響較重的摩洛哥和蘇丹的酒精消費(fèi)數(shù)量則很大。另外，人均年飲酒量也并不能總是非常精確地反映飲酒對健康的影響，例如南非人均年飲酒量在全球列第47位，但絕大多數(shù)黑人都不飲酒，因此飲酒者的人均年飲酒量超過20L純酒精，遠(yuǎn)高于統(tǒng)計(jì)數(shù)值。再者，大多數(shù)國家男性飲酒多于女性。

二、全球飲酒狀況

在全球范圍內(nèi)，飲酒是一個普遍行為，從偶爾有害飲酒到每日大量飲酒等一系列酒精消費(fèi)模式在幾乎所有國家都造成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生和安全問題。據(jù)WHO 2018年估計(jì)，全球飲酒者約23億人，有2.37億男性和4 600萬女性存在酒精使用障礙（AUD）。在社區(qū)普通成年群體中，酒精消費(fèi)模式存在較大差異，多數(shù)人在多數(shù)時間內(nèi)均處于低危險(xiǎn)水平的飲酒或非飲酒狀態(tài)。然而，幾乎在全球所有國家都存在不同危險(xiǎn)程度飲酒方式的人群，從天天重度飲酒到偶爾的危險(xiǎn)性飲酒，從而帶來嚴(yán)重的公共健康和安全問題。大量飲酒系指每日飲用60g或以上純酒精的飲酒行為，是有害飲酒模式的一個主要特點(diǎn)。

酒精消費(fèi)對疾病影響和造成的傷害主要取決于兩個單獨(dú)但又相關(guān)的因素：飲酒總量和飲酒方式（或稱為飲酒模式）。 成人人均酒精消費(fèi)（adult per capita alcohol consumption，APC）系指某個特定地域15歲或以上人群年平均消費(fèi)的純酒精數(shù)量，用“純酒精數(shù)量（L）/（年·人）”表示，可以衡量一個國家或地區(qū)酒精消費(fèi)的總體水平，間接評估或預(yù)測其酒精危害的程度。有關(guān)酒精生產(chǎn)、消費(fèi)和相關(guān)問題的權(quán)威報(bào)告多來自WHO，數(shù)據(jù)顯示，2005年全球人均酒精消費(fèi)數(shù)量為6.13L純酒精。不同國家間，成人人均酒精消費(fèi)水平差異很大。全球最高酒精消費(fèi)的國家是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，多數(shù)位于北半球、少數(shù)位于南半球（如阿根廷、澳大利亞和新西蘭）；中等消費(fèi)水平的國家則多處于南部非洲（納米比亞和南非也具有很高的酒精消費(fèi)水平）、北美和南美；低消費(fèi)水平國家則在北非、撒哈拉以南非洲地區(qū)、中東地區(qū)、南亞和印度洋地區(qū)，這些地區(qū)匯聚了大多數(shù)信奉伊斯蘭教義的群體，他們具有很高的戒酒率。WHO的數(shù)據(jù)早期依據(jù)的是各國食品工業(yè)部或統(tǒng)計(jì)局酒精生產(chǎn)、出口和進(jìn)口的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，然而這些資料存在一個重大缺陷，即飲酒者釀造用來自己消費(fèi)的酒、私人釀造后賣給他人或用來招待客人的酒、免稅酒、走私酒、外國公民在統(tǒng)計(jì)國的酒精消費(fèi)、統(tǒng)計(jì)國公民在國外的酒精消費(fèi)并未納入此統(tǒng)計(jì)范圍，難以準(zhǔn)確地反映一個國家乃至全球的酒精消費(fèi)狀況。非正規(guī)生產(chǎn)的酒精系指家庭或地方上通過將水果、谷物、蔬菜等發(fā)酵和蒸餾而生產(chǎn)出的酒精飲料（如高粱酒、用甘蔗、谷物或其他農(nóng)產(chǎn)品自釀而成的烈酒等），往往與當(dāng)?shù)氐奈幕?xí)俗和傳統(tǒng)密切相關(guān)，多為自產(chǎn)自銷，稱之為 未登記酒飲料（unrecorded alcoholic beverages）。消費(fèi)非法或非正規(guī)生產(chǎn)的酒精可能會因?yàn)榫凭枯^高以及甲醇等有害物質(zhì)的潛在污染而造成其他不良健康和社會后果，還可能妨礙政府對合法生產(chǎn)的酒精進(jìn)行征稅和控制，因而應(yīng)當(dāng)根據(jù)非法和/或非正規(guī)酒精消費(fèi)的流行情況及相關(guān)危害，采取行動減少其不良后果，WHO后期的資料包括了相關(guān)數(shù)據(jù)。在2005年人均純酒精消費(fèi)中，有28.6%的酒精［或1.76L/（年·人）］來自非法家庭釀造，即未經(jīng)政府登記注冊，見表1-2-1。平均年人均酒精消費(fèi)水平越低，未登記酒消費(fèi)所占比例越高，即在酒精消費(fèi)水平越低的國家，自家釀造或非法生產(chǎn)酒的比例越高，東地中海地區(qū)和東南亞地區(qū)，家庭釀造或非法生產(chǎn)酒精消費(fèi)比例高達(dá)56.2%和69%。

從全球來看，酒精消費(fèi)較高的地區(qū)均為發(fā)達(dá)國家，其中歐洲是人均消費(fèi)最高的地區(qū)，特別是東歐地區(qū)和俄羅斯。2010年，俄羅斯男性的年人均純酒精消費(fèi)量為32L，女性為12L。美洲和非洲在過去5年中的酒精消費(fèi)量保持穩(wěn)定，而東南亞和西太平洋地區(qū)則呈現(xiàn)上升趨勢。其中，中國2010年的純酒精消費(fèi)情況如下：69%為烈性酒，28%為啤酒，3%為葡萄酒；男性年人均消費(fèi)量為18L，女性7L。WHO物質(zhì)濫用管理處官員表示，根據(jù)報(bào)告提供的數(shù)字，至2025年，南亞和西太平洋地區(qū)的人均酒精消費(fèi)將出現(xiàn)顯著增長，這主要是受到該地區(qū)兩個人口大國的驅(qū)動，即印度和中國。

表1-2-2顯示的是國家收入水平與總體酒精消費(fèi)水平和未登記酒精消費(fèi)水平之間的關(guān)系。由此不難發(fā)現(xiàn)，國家經(jīng)濟(jì)收入水平越高，總體酒精消費(fèi)水平也越高；國家經(jīng)濟(jì)收入水平越低，未登記酒精消費(fèi)水平在全部酒精消費(fèi)數(shù)量中所占的比例也越高。

三、酒精消費(fèi)種類

酒精的種類很多，包括白酒、啤酒、葡萄酒以及其他酒精性飲料，本文中白酒包括所有的蒸餾酒。全球范圍內(nèi)，酒精消費(fèi)存在明顯的區(qū)域性種類差異。由表1-2-3得知，按照消費(fèi)的純酒精數(shù)量計(jì)算，白酒是亞洲和東歐洲國家消費(fèi)最多的酒類。在某些歐洲國家和南美洲國家（如阿根廷、智利），葡萄酒消費(fèi)數(shù)量所占比例最大。在歐洲，傳統(tǒng)上歐洲北部國家的國民喜愛飲用啤酒，歐洲南部國家的國民喜愛飲用葡萄酒，然而近年該種飲酒喜好差異正在逐漸消失。時至今日，葡萄牙純酒精消費(fèi)數(shù)量最多的酒類是啤酒，而瑞典則是葡萄酒。除啤酒、葡萄酒、白酒外的其他酒類是撒哈拉以南非洲地區(qū)消費(fèi)數(shù)量最多的酒類。在全球其他地區(qū)，包括多數(shù)西半球國家、歐洲北部和許多非洲國家以及澳大利亞，純酒精消費(fèi)數(shù)量最多的酒類是啤酒。總體上看，全球消費(fèi)純酒精數(shù)量超過45%的登記注冊酒類是白酒。純酒精消費(fèi)數(shù)量最多，這在東南亞地區(qū)和西太平洋地區(qū)占有絕對優(yōu)勢。約36%的酒精消費(fèi)是啤酒，在美洲消費(fèi)所占比例最高，可達(dá)54.7%。一般來說，獨(dú)聯(lián)體國家白酒類的消費(fèi)水平最高。

四、人均年飲酒量和不同酒類消費(fèi)的時間變化

酒精消費(fèi)數(shù)量隨著時間的進(jìn)展而發(fā)生的變化可以反映全球酒精消費(fèi)的概況，可用兩種方法表示： APC和最近5年APC的變化估計(jì)。對于全球酒精消費(fèi)來說，兩者反映的狀況基本一致，后者可以不受較小酒精消費(fèi)水平變化的影響。自1990年以來，全球范圍登記在冊的APC基本穩(wěn)定，保持在4.3～4.7L/（年·人）之間。在美洲地區(qū)，人均年飲酒量自1990年開始持續(xù)下降，到2000年降低至6.7L左右；在西太平洋地區(qū)，該數(shù)據(jù)到二十世紀(jì)末期持續(xù)增加，但登記在冊的APC維持在4.7L左右。在2001—2005年間，全球3/4的人口登記在冊酒類消費(fèi)數(shù)量維持穩(wěn)定，多數(shù)地區(qū)均呈穩(wěn)定消費(fèi)的態(tài)勢，而美洲地區(qū)和東南亞地區(qū)則呈增加的趨勢。

五、飲酒模式

對于評估酒精對個體健康的影響，飲酒模式比人均年飲酒量更為準(zhǔn)確。不同的飲酒模式會導(dǎo)致不同的急性或慢性健康結(jié)果，重度飲酒則會產(chǎn)生有害的健康結(jié)果。過去30年的研究發(fā)現(xiàn)，適度飲酒者能夠降低冠心病和其他心血管疾病、2型糖尿病的罹患風(fēng)險(xiǎn)，是上述疾病的保護(hù)因素，同時還對預(yù)防缺血性腦卒中、動脈末梢疾病等血管疾病具有保護(hù)作用；與不飲酒者相比，適度飲酒者具有較低的全死因死亡率；與飲酒頻率較低的適度飲酒者比較，飲酒頻率較高的適度飲酒者，包括每日飲酒者，其發(fā)生多種疾病的風(fēng)險(xiǎn)較低，特別是飲酒伴隨進(jìn)食時，該關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)。有害飲酒模式包括長期和偶爾的重度飲酒，如“狂飲（binge drinking）”或極度飲酒。重度飲酒模式會對飲酒者造成長期的危害，與出血性腦卒中、心房顫動（房顫）、充血性心力衰竭等血管疾病的發(fā)生有關(guān)；隨著飲酒量的上升，脂肪肝、肝硬化的罹患風(fēng)險(xiǎn)隨之增大，甚至對于某些肝硬化患者，即使是適度飲酒，也可能影響其病情發(fā)展或病程。

（一）戒酒率

飲酒模式主要用于描述飲酒行為的幾個不同方面，如怎么喝酒、喝什么酒、喝多少酒，以及喝酒的頻率、在哪里喝酒、和誰一起喝酒等，常用指標(biāo)有戒酒率和重度發(fā)作性飲酒。前者與飲酒模式和酒精消費(fèi)數(shù)量等指標(biāo)同等重要，從另外一個方面描述了全球酒精消費(fèi)趨勢，戒酒率包括終生戒酒率、過去1年戒酒率和既往飲酒者。終生戒酒率是指從未飲酒者在15歲或以上人群中所占比例。過去1年戒酒率是在過去1年內(nèi)未飲過任何酒類者在15歲或以上人群中所占比例。既往飲酒者是指過去曾飲酒，但在過去12個月內(nèi)沒有飲酒者在全部15歲或以上人群中所占比例。表1-2-4表示了全球和WHO各地區(qū)男女戒酒率，總體可見全球45%的人群從未飲過酒，其中男性35%，女性55%。另外，13.1%的人群（男性13.8%，女性12.5%）在過去1年內(nèi)從未飲酒。總之，全球近一半的男性和2/3的女性在過去1年內(nèi)沒有飲酒。

（二）飲酒模式評分

精確地測量飲酒模式對酒精消費(fèi)的影響比單純地計(jì)量酒精消費(fèi)量更為復(fù)雜。2000年，全球疾病負(fù)擔(dān)綜合性危險(xiǎn)因素評估研究中編制了一個綜合性的飲酒模式評估工具——飲酒模式評估問卷，用于測量人們是如何飲酒，而非單單飲用了多少酒。該問卷評分從1（最小的危險(xiǎn)飲酒模式）到5（最高的危險(xiǎn)飲酒模式），評分越高，飲酒所致的疾病負(fù)擔(dān)越重。特別是在同等酒精消費(fèi)水平情況，不同飲酒模式可以導(dǎo)致不同的健康危害結(jié)局。飲酒模式評估問卷的具體項(xiàng)目評分如表1-2-5。

在全球，當(dāng)前僅有少數(shù)國家屬于低危險(xiǎn)度的飲酒模式。雖然，歐洲南部和西部的國家具有較高的人均年酒精消費(fèi)量，但從飲酒模式上看，仍屬于低危險(xiǎn)度飲酒模式的國家。綜合性飲酒模式評估（PDS）評分較高的國家，意味著具有較多的高危險(xiǎn)飲酒模式，包括哈薩克斯坦、墨西哥、俄羅斯、南非和烏克蘭。南美洲（阿根廷因飲用葡萄酒除外）和許多非洲、東南亞國家則處于中等危險(xiǎn)程度水平。我國屬于低危險(xiǎn)程度的飲酒模式。

（三）重度發(fā)作性飲酒

重度發(fā)作性飲酒（heavy episodic drinking，HED）簡稱為重度飲酒，是另外一種評估酒精消費(fèi)危險(xiǎn)模式的方法，是急性飲酒危害（如外傷）最重要的預(yù)測因素，其定義為在過去7天內(nèi)至少有一次飲酒的數(shù)量超過60g純酒精。在全球許多人均酒精消費(fèi)中等或高等水平的國家，諸如巴西、南非，均具有相當(dāng)高的重度飲酒率。然而，在成年人均年飲酒量較高的國家間，重度飲酒率亦有差異。在某些低水平酒精消費(fèi)的國家，如印度、馬拉維、巴基斯坦和贊比亞，在單次飲酒中重度飲酒具有很高的比例，提示這些國家的飲酒者存在著“全或無”的行為模式，即要么不飲酒，要么就喝醉。在歐洲一些國家，如法國具有較高的人均年飲酒量，但重度飲酒率卻很低，提示其人均年飲酒量被更多的規(guī)律性但并不大量的飲酒者所均攤。從全球來看，約11.5%的飲酒者屬于重度飲酒者，男性顯著多于女性（男∶女為4∶1）（表1-2-6）。在所有的國家和地區(qū)，男性危險(xiǎn)性飲酒的比例均遠(yuǎn)高于女性。

然而，國家經(jīng)濟(jì)收入水平與重度飲酒之間的關(guān)系并無一致觀點(diǎn)。經(jīng)濟(jì)收入較高的國家其重度飲酒的比率可能更高。在一些發(fā)達(dá)國家如歐洲和美洲國家，重度飲酒相較某些發(fā)展中國家或地區(qū)如非洲或東南亞更常見。

澳大利亞全國藥物與酒精研究委員會最新公布的一項(xiàng)調(diào)查顯示，許多澳大利亞人承認(rèn)在日常生活中經(jīng)常喝得酩酊大醉。58%的受試者承認(rèn)，自己經(jīng)常飲酒過量，54%的受試者在未滿法定飲酒年齡（18歲）時，便已完成了與酒精的“第一次親密接觸”，其中那些年齡不超過30歲者表示，他們初次飲酒年齡在10～12歲之間。在英國，過度飲酒的人有820萬人，其中710萬人是“有危險(xiǎn)和有害的酗酒者”。

六、飲酒導(dǎo)致的其他問題

飲酒除對飲酒者產(chǎn)生直接影響外，也對其他人群的健康和安全產(chǎn)生影響，諸如交通事故損傷、暴力犯罪、造成配偶或子女的酒精濫用。酒精對公眾健康的影響在發(fā)展中國家和發(fā)達(dá)國家都很重要。文獻(xiàn)報(bào)道飲酒與搶劫、強(qiáng)奸、暴力行為等某些形式的犯罪均有關(guān)系。酒精相關(guān)交通事故是最嚴(yán)重的急性飲酒后果，酒精會影響嚴(yán)重影響一個人的判斷力、協(xié)調(diào)性和其他運(yùn)動功能。在美國，交通事故是25歲以下人死亡的主要原因。交通事故致死的20～24歲者中70%與飲酒有關(guān)。非致死性交通事故中，15%的司機(jī)飲酒。在這些事故中95%的司機(jī)血液酒精濃度超過0.1%；交通事故致死者中37%～43%的男性和18%～43%的女性由于飲酒所致。聯(lián)合國的資料顯示，致死性交通事故與啤酒的銷售關(guān)系密切，白酒次之，與葡萄酒沒有關(guān)系，這可粗略地反映年輕司機(jī)的飲酒模式。

不同國家大量的研究發(fā)現(xiàn)酒精消費(fèi)與自殺關(guān)系密切，酒精依賴者的自殺風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的6～12倍，瑞典長期的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)大量飲酒者自殺的危險(xiǎn)是非飲酒者的5.1倍。整個人群的研究發(fā)現(xiàn)自殺與酒精的整體銷售關(guān)系密切。大量的二次分析資料估計(jì)16%～41%的自殺與飲酒有關(guān)。這種比例通常男性高于女性。匈牙利和葡萄牙的研究說明人均年飲酒量與自殺率關(guān)系密切。酒精和自殺的關(guān)系并非局限于發(fā)達(dá)國家：巴西圣保羅36.4%的自殺者血液酒精濃度超過80mg/ml；1980年墨西哥38%的自殺者酒精血液濃度超過100mg/ml；智利1981—1983年38.6%自殺者與飲酒有關(guān)。研究者還發(fā)現(xiàn)相當(dāng)大的一部分人符合酒精依賴的臨床定義。在挪威，酒精濫用者自殺的危險(xiǎn)性是普通人群的6.9倍。1993年埃塞俄比亞的研究者發(fā)現(xiàn)，青少年自殺未遂與飲酒呈線性關(guān)系。

酒精與兇殺和暴力犯罪的侵犯者和被害者也有關(guān)系。時間序列研究發(fā)現(xiàn)，在法國、瑞典、挪威和芬蘭，42%的兇殺、36%的性侵犯、41%的犯罪、33%的搶劫與飲酒有關(guān)。同居者的調(diào)查資料估計(jì)18%的兇殺、15%的性侵犯和性虐待、17%的暴力攻擊和兒童虐待、14%的搶劫與飲酒有關(guān)。酒精供應(yīng)與暴力犯罪的關(guān)系更能說明這個問題。例如有報(bào)道，挪威酒精生產(chǎn)下降22%，暴力犯罪亦下降15%。聯(lián)合國的兩個研究提示啤酒高稅收伴隨著暴力犯罪率的下降，這也說明了酒精供應(yīng)量與兇殺犯罪率的關(guān)系。