第三節(jié)　盆腔炎性疾病

盆腔炎性疾病（pelvic inf l ammatory disease，PID）指女性上生殖道及周圍組織的感染性疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎，多發(fā)生在性活躍期。嚴(yán)重的盆腔炎可引起彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，甚至危及生命。

一、盆腔炎性疾病概述

（一）盆腔炎性疾病分類

1.子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎子宮內(nèi)膜充血、水腫，甚至壞死。

2.輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫。

3.盆腔腹膜炎感染嚴(yán)重時(shí)可蔓延至盆腔腹膜，伴有炎性滲出。若膿性滲出液積聚于子宮直腸陷凹處則形成盆腔膿腫。

4.盆腔結(jié)締組織炎病原體經(jīng)淋巴管進(jìn)入盆腔結(jié)締組織，表現(xiàn)為局部增厚，邊界不清，向盆壁呈扇形浸潤(rùn)。

（二）盆腔炎性疾病的臨床表現(xiàn)

1.癥狀持續(xù)性下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多。可伴寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲缺乏。若經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。若出現(xiàn)腹膜炎，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等。若形成膿腫，可出現(xiàn)排尿困難、尿頻或里急后重感和排便困難。

2.體征病情重者體溫升高、心率加快，下腹部壓痛、反跳痛陽(yáng)性。

3.婦科檢查陰道可見(jiàn)膿性異味分泌物；宮頸充血水腫，舉痛明顯；宮體壓痛、活動(dòng)受限；附件區(qū)壓痛明顯。若有低位盆腔膿腫形成，則后穹窿或側(cè)穹窿可捫及腫塊。

（三）盆腔炎性疾病的后遺癥

盆腔炎性疾病若未得到及時(shí)治療，可導(dǎo)致以下癥狀。

1.不孕急性盆腔炎后不孕發(fā)生率為20%～30%。

2.異位妊娠 PID后異位妊娠發(fā)生率是正常人群的8～10倍。

3.慢性盆腔痛下腹部墜脹、疼痛、腰骶部酸痛。20%急性盆腔炎會(huì)遺留慢性盆腔痛，常在PID急性發(fā)作后的4～8周出現(xiàn)。

4.盆腔炎反復(fù)發(fā)作若高危因素反復(fù)存在或局部防御機(jī)能減退，則PID可反復(fù)發(fā)作，其復(fù)發(fā)率為25%。

（四）盆腔炎性疾病的高危因素

1.年齡高發(fā)年齡為15～25歲，尤其在性活躍、有多個(gè)性伴侶、其性伴侶有性傳播性疾病時(shí)。

2.下生殖道感染淋病奈瑟菌性宮頸炎、衣原體性宮頸炎及細(xì)菌性陰道病上行感染致PID。

3.宮腔內(nèi)手術(shù)操作如刮宮術(shù)、輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管造影術(shù)、宮腔鏡檢查等，操作致生殖道黏膜損傷，易致上行感染。

4.性衛(wèi)生不良、經(jīng)期性交、使用不潔月經(jīng)墊、陰道沖洗。

5.PID再次急性發(fā)作 PID可致盆腔粘連、輸卵管損傷，易致再次感染。

（五）盆腔炎性疾病的感染途徑

1.沿生殖道黏膜向上蔓延多發(fā)生于非妊娠期、非產(chǎn)褥期，淋病奈瑟菌、衣原體及葡萄球菌常沿此途徑擴(kuò)散。

2.經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延多發(fā)生于產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染。

3.經(jīng)血循環(huán)傳播為結(jié)核分枝桿菌感染的主要途徑。

4.直接蔓延周圍臟器的炎癥如闌尾炎，可引起右側(cè)輸卵管炎。

（六）盆腔炎性疾病的診斷與鑒別診斷

1.診斷

（1）臨床表現(xiàn)：

PID臨床表現(xiàn)差異大，臨床診斷準(zhǔn)確性不高。目前多采用美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）診斷標(biāo)準(zhǔn)（表 3-3）。

最低診斷標(biāo)準(zhǔn)：性活躍或具有性傳播疾病的高危人群，出現(xiàn)下腹痛，且可排除其他引起下腹痛的原因。

附加標(biāo)準(zhǔn)：可增加診斷的特異性，若宮頸分泌物正常，PID診斷需慎重。

特異標(biāo)準(zhǔn)：基本可診斷，但對(duì)輕度輸卵管炎或單獨(dú)存在的子宮內(nèi)膜炎診斷價(jià)值低。

（2）明確病原體：

見(jiàn)第三章第三節(jié)臨床檢驗(yàn)內(nèi)容。

2.鑒別診斷

（1）急性闌尾炎：

初始為臍周痛，后轉(zhuǎn)移至右下腹，伴發(fā)熱、嘔吐、血象升高。體檢麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛陽(yáng)性。需與右側(cè)附件炎鑒別，體檢、婦科檢查可初步排除，若合并附件炎性包塊，行超聲鑒別。

（2）輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂：

有停經(jīng)后陰道出血史，伴腹痛及內(nèi)出血征象。血hCG及超聲檢查可予以鑒別。

（3）卵巢囊腫：

多為圓或橢圓形，與周圍無(wú)粘連。輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫有PID史，腫塊臘腸形，壁薄，活動(dòng)度欠佳。超聲可行鑒別。

（4）子宮內(nèi)膜異位癥：

呈繼發(fā)性、進(jìn)行性加重，可觸及觸痛結(jié)節(jié)，經(jīng)期加重。體溫及血象無(wú)異常。盆腔炎多于抵抗力低時(shí)復(fù)發(fā)或加重，鑒別困難時(shí)需行腹腔鏡檢查。

（七）隨訪

72h內(nèi)應(yīng)隨診以明確有無(wú)臨床癥狀的改善，如體溫下降、腹部疼痛減輕、宮頸舉痛、子宮壓痛減輕。若無(wú)改善，需行進(jìn)一步檢查，必要時(shí)手術(shù)探查。對(duì)沙眼衣原體及淋病奈瑟菌感染者，在4～6周后復(fù)查病原體。

二、臨床檢驗(yàn)指標(biāo)與評(píng)估

（一）臨床檢驗(yàn)指標(biāo)

1.外源性病原體

（1）淋病奈瑟菌（neisseria gonorrhoeae，NG）：NG是性傳播疾病淋病的病原體。在PID的早期研究中，NG是最常見(jiàn)的獨(dú)立病原體，比其他病原體更可能引起嚴(yán)重癥狀。NG感染導(dǎo)致機(jī)體免疫力受限，易反復(fù)感染。10%～30%NG感染的女性患有亞臨床PID。

（2）沙眼衣原體（chlamydia trachomatis，CT）：CT唯一的天然宿主是人類，主要寄生在女性生殖道。在部分女性中，CT能夠避免宿主先天性和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的破壞，以及抑制宿主細(xì)胞自噬引起的破壞并持續(xù)在宿主上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖。當(dāng)免疫攻擊消退時(shí)，CT遷移到上生殖道并建立慢性感染。CT感染仍然是引起盆腔炎，輸卵管因素不孕和異位妊娠等疾病的一個(gè)重要病原體。

（3）解脲脲原體（ureaplasma urealyticum，Uu）：Uu是引起各種非淋菌性炎癥的主要病原體。性生活活躍期，Uu最常引起下生殖道感染上行性擴(kuò)散，感染后機(jī)體免疫反應(yīng)不強(qiáng)，易形成隱匿性感染，無(wú)明顯癥狀，陰道Uu分離率隨性伴侶數(shù)增加可由30%升至77.5%。反復(fù)感染可引起嚴(yán)重陰道炎、宮頸炎和盆腔炎。

（4）生殖支原體（mycoplasma genitalium，MG）：MG也是我國(guó)PID的常見(jiàn)病原體。自MG發(fā)現(xiàn)以來(lái)，大量研究結(jié)果證實(shí)MG在PID的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。與沙眼衣原體及淋病奈瑟菌相比，MG引起的癥狀比較溫和，往往因?yàn)榘Y狀輕微而被患者忽略，但是如果不治療任其發(fā)展，則會(huì)產(chǎn)生較為嚴(yán)重的后果。

（5）人型支原體（mycoplasma hominis，MH）：主要寄居于生殖道，21%～53%性成熟女性子宮頸或陰道內(nèi)可分離處MH，通過(guò)性接觸引起盆腔炎、急性輸卵管炎、產(chǎn)后發(fā)熱等。

2.內(nèi)源性病原體PID是由大量微生物感染引起的，現(xiàn)已明確CT和NG持續(xù)感染可導(dǎo)致PID的發(fā)生，仍有高達(dá)70%的病例原因不明。當(dāng)陰道微生態(tài)平衡遭到破壞或子宮內(nèi)操作時(shí)，陰道內(nèi)病原體如厭氧菌屬、葡萄球菌屬、腸桿菌、鏈球菌屬、陰道加特納菌、假絲酵母菌等大量致病菌上行感染引起PID。BV病原體也是引起PID的病原體。不同病原體因致病特點(diǎn)不同，傳播途徑和臨床表現(xiàn)也不同。如厭氧菌感染引起PID易形成盆腔膿腫，70%～80%膿腫可培養(yǎng)出厭氧菌。

3.其他病原體引起PID的其他微生物還包括滴蟲(chóng)、2型單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒，人乳頭瘤病毒等。

（二）臨床檢驗(yàn)指標(biāo)評(píng)估

1.性傳播疾病病原體

（1）淋病奈瑟菌：

女性NG感染者80%為無(wú)癥狀，其中10%～15%的感染者可發(fā)展為PID。NG致病物質(zhì)包括菌毛、外膜蛋白、IgAⅠ、蛋白酶、脂多糖和鐵調(diào)節(jié)蛋白，菌毛蛋白、外膜蛋白和脂多糖。NG產(chǎn)生的脂多糖毒素能侵襲泌尿生殖道的柱狀上皮細(xì)胞，造成輸卵管內(nèi)膜纖毛破壞，失去正常結(jié)構(gòu)。易反復(fù)感染。NG培養(yǎng)仍然是最可靠的診斷方法，敏感性和特異性均高，但檢測(cè)結(jié)果受臨床采樣、運(yùn)輸、接種等因素的影響。推薦使用核酸擴(kuò)增試驗(yàn)檢測(cè)包括宮頸拭子、陰道拭子，以及尿液等類型的臨床樣本NG核酸。

（2）沙眼衣原體：

CT是最常見(jiàn)的PID致病微生物，常和NG合并感染。CT感染位列性傳播疾病的第一位，80%～90%的女性生殖器感染CT并無(wú)癥狀，約10%～20%CT感染者如不治療，可能會(huì)發(fā)展成PID。患有PID的婦女有20%因輸卵管瘢痕而導(dǎo)致不孕，9%發(fā)生異位妊娠，18%發(fā)生慢性盆腔疼痛。近年來(lái)，我國(guó)由CT感染引起的PID發(fā)病率也在升高，與隱匿性感染，忽視治療有關(guān)。CT可破壞宿主細(xì)胞防御系統(tǒng)，并通過(guò)線粒體家庭成員提高活性氧（reactive oxygen species，ROS）的產(chǎn)量，CT利用ROS來(lái)完成自身在宿主細(xì)胞內(nèi)的生長(zhǎng)和復(fù)制，導(dǎo)致感染持續(xù)進(jìn)行。同時(shí)這也容易導(dǎo)致宿主細(xì)胞基因組不穩(wěn)定，凋亡抑制，與癌癥的發(fā)生有關(guān)。

（3）生殖道支原體：

Uu的致病作用與其侵襲性酶和毒性產(chǎn)物有關(guān)，Uu黏附宿主細(xì)胞后，產(chǎn)生磷脂酶分解細(xì)胞膜中的磷脂，影響宿主細(xì)胞生物合成，產(chǎn)生IgA蛋白酶破壞泌尿生殖道黏膜表面的IgA的局部抗感染作用，有利于Uu黏附于泌尿生殖道黏膜表面。MH、MG的致病機(jī)制與Uu類似。2%～22%的PID病例中可檢測(cè)到MG，常見(jiàn)于PID婦女的子宮頸和/或子宮內(nèi)膜中。生殖道支原體正常寄居在人泌尿生殖道，微生態(tài)處于平衡狀態(tài)不會(huì)引起感染，一旦機(jī)體免疫力下降或黏膜損傷時(shí)，生殖道支原體就會(huì)侵入黏膜細(xì)胞上行感染。臨床檢測(cè)推薦使用NAAT檢測(cè)陰道分泌物或?qū)m頸分泌物生殖道支原體。

2.細(xì)菌性陰道病

BV是一種陰道菌群的復(fù)雜變化的臨床綜合征，研究認(rèn)為BV是PID發(fā)病的環(huán)境基礎(chǔ)，為相關(guān)病原體創(chuàng)造了致病條件。有研究發(fā)現(xiàn)BV與宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎和輸卵管炎存在有關(guān)，引起B(yǎng)V的相關(guān)病原體也與PID相關(guān)，但BV相關(guān)的病原體與PID存在獨(dú)立相關(guān)的研究很少，常與其他PID的病原體合并感染。

三、病理檢查指標(biāo)與評(píng)估

（一）子宮內(nèi)膜炎

急性子宮內(nèi)膜炎的主要炎細(xì)胞是中性粒細(xì)胞，它們可在腺腔內(nèi)聚集形成微膿腫，也可在腺體周圍浸潤(rùn)。根據(jù)傳統(tǒng)，出現(xiàn)漿細(xì)胞明確診斷為子宮內(nèi)膜炎。但是，急性子宮內(nèi)膜炎可以沒(méi)有或僅有少許漿細(xì)胞。漿細(xì)胞通常最多見(jiàn)于子宮內(nèi)膜腺體周圍和子宮內(nèi)膜表面下方。

除漿細(xì)胞外，慢性子宮內(nèi)膜炎中淋巴細(xì)胞數(shù)量也增多，呈較大的淋巴聚集灶，偶有淋巴濾泡形成。其他炎細(xì)胞包括嗜酸性粒細(xì)胞和組織細(xì)胞，也可能是子宮內(nèi)膜炎的構(gòu)成成分。組織細(xì)胞與其他炎細(xì)胞混在一起，通常不明顯，但偶爾會(huì)有大量的組織細(xì)胞出現(xiàn)，有時(shí)胞質(zhì)豐富并呈泡沫狀，稱為黃色肉芽腫性子宮內(nèi)膜炎。

以下描述幾種特殊類型子宮內(nèi)膜炎。結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎見(jiàn)第三章第四節(jié)病理。

1.沙眼衣原體所致子宮內(nèi)膜炎

無(wú)特異性組織學(xué)特征，但炎細(xì)胞浸潤(rùn)可能比較嚴(yán)重，也能看到淋巴濾泡和大的淋巴母細(xì)胞。還可出現(xiàn)間質(zhì)壞死和子宮內(nèi)膜上皮的反應(yīng)性非典型性。

2.巨細(xì)胞病毒所致子宮內(nèi)膜炎罕見(jiàn)

在免疫抑制的患者中比較多見(jiàn)。可見(jiàn)典型的核內(nèi)和胞質(zhì)巨細(xì)胞病毒包涵體，主要位于上皮細(xì)胞內(nèi)，間質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中偶爾也能見(jiàn)到。個(gè)別病例中可見(jiàn)到肉芽腫形成。

3.單純皰疹病毒罕見(jiàn)引發(fā)子宮內(nèi)膜炎

典型的單純皰疹病毒包涵體出現(xiàn)在腺上皮細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞核多個(gè)，呈鑲嵌狀毛玻璃樣。可以出現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)的片狀壞死并伴有炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

4.支原體致子宮內(nèi)膜炎

罕見(jiàn)病原體類型一般為解脲支原體。典型的炎細(xì)胞浸潤(rùn)常呈灶性，稱為“亞急性局灶性子宮內(nèi)膜炎”。炎細(xì)胞主要由淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞組成，并有少量中性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞。炎細(xì)胞主要集中在表面上皮下方，鄰近腺體旁邊或圍繞螺旋動(dòng)脈。肉芽腫也偶有報(bào)導(dǎo)。

5.放線菌是革蘭氏染色陽(yáng)性厭氧菌

可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎，常與長(zhǎng)期放置宮內(nèi)節(jié)育器有關(guān)。其菌落形成所謂的放線菌顆粒，即硫磺顆粒，因大體呈棕褐色或黃色而得名。

（二）輸卵管炎

1.急性輸卵管炎

輸卵管水腫，擴(kuò)張。漿膜紅腫，可被覆膿性纖維素性滲出物，管腔內(nèi)也充滿膿液。鏡下輸卵管腔、黏膜和管壁中含有中性粒細(xì)胞、纖維蛋白性碎片及潰瘍形成。

2.慢性輸卵管炎

表面纖維素沉積，黏膜皺襞常彼此互相粘連。如果炎癥非常嚴(yán)重，傘端根部可在中央與向外放射狀排列的傘毛融合，或者傘毛頂部可粘連堵塞輸卵管腔，造成傘端變鈍，管腔充滿漿液性液體，管壁肌層或變薄萎縮或由纖維組織取代。大多數(shù)內(nèi)襯上皮由矮立方細(xì)胞構(gòu)成，但偶爾皺襞可含有組織學(xué)正常的纖毛和柱狀分泌細(xì)胞。

3.肉芽腫性/組織細(xì)胞性輸卵管炎和異物

由一些不同微生物感染或?yàn)槎喾N非感染性疾病所誘導(dǎo)。

（三）輸卵管卵巢膿腫

膿腫細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果通常為厭氧菌為主的混合菌群。感染治愈后的后遺癥可能是輸卵管卵巢纖維性粘連，但偶爾治愈的膿腫可變成囊腫。盆腔炎癥性疾病引起較輕的慢性或者復(fù)發(fā)性卵巢病變，可以表現(xiàn)為卵巢周圍慢性炎，伴卵巢周圍和輸卵管卵巢粘連，也可伴有卵巢硬化性囊性改變。

（四）盆腔腹膜炎

1.急性腹膜炎

以漿膜化膿性纖維素滲出為特征，最常見(jiàn)于內(nèi)臟穿孔，通常由細(xì)菌感染或化學(xué)物質(zhì)（膽汁、胃液或胰液）引起，罕見(jiàn)感染因素包括念珠菌、放線菌和阿米巴。

2.肉芽腫性腹膜炎

術(shù)中見(jiàn)腹膜表面布滿結(jié)節(jié)，可能類似播散的腫瘤。疾病確診有賴于組織學(xué)檢查，某些病例需通過(guò)病原學(xué)檢測(cè)致病菌。

（1）感染性肉芽腫：

罕見(jiàn)情況下為真菌和寄生蟲(chóng)感染的并發(fā)癥，前者包括組織胞質(zhì)病、球孢子菌病、隱球菌病，后者則有血吸蟲(chóng)病、蟯蟲(chóng)病、包蟲(chóng)病、蛔蟲(chóng)病及類圓線蟲(chóng)病等。

（2）非感染性肉芽腫：

異物能夠引起腹膜的肉芽腫反應(yīng)，組織學(xué)檢查一般可以確認(rèn)異物。外科手套的淀粉顆粒、灌注液和潤(rùn)滑劑通常引起肉芽腫性腹膜炎和纖維性腹膜炎，偶爾炎癥反應(yīng)可能呈結(jié)核樣伴干酪樣壞死。皮樣囊腫破裂釋放的皮脂腺和角化物通常會(huì)引起強(qiáng)烈的肉芽腫性、脂質(zhì)肉芽腫性和纖維化腹膜炎反應(yīng)。子宮內(nèi)膜異位癥中的壞死性假黃色瘤樣結(jié)節(jié)，可能類似于壞死性肉芽腫。

綜上所述，PID的病原體包括外源性的性傳播疾病（sexually transmittied diseases，STD）病原體及內(nèi)源性病原體，常為混合感染。PID的臨床表現(xiàn)及體征差異較大，臨床診斷的敏感性及特異性差，其治療的延遲又可導(dǎo)致不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛等。推薦使用核酸擴(kuò)增試驗(yàn)檢測(cè)性傳播疾病病原體核酸。其治療以抗生素治療為主，遵循廣譜、及時(shí)、個(gè)體化原則，效果不佳時(shí)，考慮手術(shù)治療。

（柳 華 薛德彬 魏紅霞）