第二節(jié)　宮頸炎癥

宮頸炎癥是婦科常見疾病之一，包括宮頸陰道部及宮頸管黏膜炎癥。臨床多見的是宮頸管黏膜炎，尤其是黏液膿性宮頸炎（mucopurulent cervicitis，MPC），若得不到及時治療，可引起盆腔炎癥。

一、宮頸炎癥概述

（一）宮頸炎癥的病因及病原體

1.性傳播疾病病原體沙眼衣原體、淋病奈瑟菌、單純皰疹病毒和生殖支原體。

2.內(nèi)源性病原體加德納菌、動彎桿菌、類桿菌、消化鏈球菌等。

3.其他因素陰道菌群持續(xù)異常，陰道沖洗，轉(zhuǎn)化區(qū)原發(fā)感染等。

（二）宮頸炎癥的臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）多數(shù)患者無明顯癥狀。

（2）有癥狀者可表現(xiàn)陰道分泌物增多，黏液膿性，外陰瘙癢或灼熱感。月經(jīng)間期出血、同房后出血等。若合并尿路感染，可伴尿頻、尿急、尿痛。

2.婦科檢查

（1）宮頸糜爛樣改變可能是生理性的，即宮頸管的柱狀上皮取代宮頸陰道部的鱗狀上皮；也可能是病理性的，即炎癥時的宮頸柱狀上皮充血水腫，需排除宮頸上皮內(nèi)瘤變或早期宮頸癌。

（2）宮頸息肉常有蒂自基底部向?qū)m頸外口突出，色紅，舌形，質(zhì)軟。目前多認(rèn)為與炎癥的長期刺激相關(guān)。

（3）宮頸腺囊腫表現(xiàn)為宮頸表面多個青白色小囊泡，內(nèi)為黏液。并非炎癥，而是宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的生理性改變。

（4）宮頸肥大可能與炎癥長期刺激致腺體及間質(zhì)增生有關(guān)，或因為腺體深部有黏液囊腫致宮頸肥大、硬度增加。需除外宮頸管病變，尤其是宮頸腺癌。

（三）宮頸炎癥的診斷

1.具備一個或以上

（1）宮頸管流出或?qū)m頸棉拭子見膿性分泌物；

（2）棉拭子擦拭易誘發(fā)宮頸出血。

2.實驗室檢測

見第三章第二節(jié)“臨床檢驗指標(biāo)與評估”內(nèi)容。

（四）隨訪

對于持續(xù)性宮頸炎癥，需了解有無重復(fù)感染性傳播疾病，陰道菌群失調(diào)是否持續(xù)存在。感染衣原體，淋病奈瑟球菌或滴蟲的患者，因再感染率高，均建議治療后3個月隨訪。

二、臨床檢驗指標(biāo)與評估

（一）臨床檢驗指標(biāo)

1.白細(xì)胞檢測

通過顯微鏡涂片檢測白細(xì)胞，初步判斷急性宮頸炎。

（1）可檢測宮頸管內(nèi)分泌物中的白細(xì)胞，若檢測陰道分泌物需排除其他引起白細(xì)胞增多的陰道炎。子宮頸管膿性分泌物涂片經(jīng)革蘭氏染色，油鏡1：1 000倍下計數(shù)5個不相鄰顯微鏡視野中，中性粒細(xì)胞 ＞30。

（2）陰道分泌物濕片檢查，白細(xì)胞＞10/高倍視野。

2.病原體

（1）淋病奈瑟菌（neisseria gonorrhoeae，NG）：NG為革蘭氏陰性雙球菌，是性傳播疾病——淋病的病原菌，主要通過性接觸傳播。80%的女性感染NG表現(xiàn)為無癥狀，只有伴發(fā)宮頸炎、陰道分泌物增多、排尿困難以及盆腔炎等癥狀發(fā)生時才會引起重視。

（2）沙眼衣原體（chlamydia trachomatis，CT）：革蘭氏染色呈陰性，是嚴(yán)格細(xì)胞內(nèi)寄生的病原體。泌尿生殖道感染主要由沙眼生物型變種D～K血清型引起。通過性接觸傳播，其中50%～60%非淋菌性泌尿生殖道感染由CT引起，是性傳播疾病的主要病原體。高達(dá)80%受CT感染的女性是無癥狀的，易發(fā)展為持續(xù)感染，除了引起宮頸炎、尿道炎和非淋菌性尿道炎等，CT持續(xù)上行感染還會導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥，包括PID和不孕癥。

（3）單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）：人類是唯一的宿主，通過破損的皮膚或黏膜進(jìn)入體內(nèi)引起感染，根據(jù)其生物學(xué)特性和所致疾病分為兩個血清型，即HSV-1和HSV-2。人群中HSV-1感染從兒童期開始隨著年齡增長逐漸升高，成人感染率可達(dá)70%～80%，最常見感染部位為口腔和唇，也可侵犯其他器官。HSV-2感染主要通過性接觸傳播，典型癥狀為生殖器皰疹，感染率從青少年至成年不斷升高，成年人中15%～50%以上的人感染HSV-2，有癥狀的生殖器HSV感染只有15%是由HSV-1引起，約85%由HSV-2引起，且引起復(fù)發(fā)性感染。

（4）巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）：屬于皰疹病毒亞科的雙鏈DNA病毒，人類是CMV的唯一宿主。CMV感染后，大多數(shù)情況下是無癥狀的。初次感染CMV，持續(xù)潛伏在體內(nèi)，免疫功能低下時，可再活化引起復(fù)發(fā)感染，并通過顯性或隱形感染者的宮頸分泌物、血液、尿液等排除體外，直接或間接接觸感染他人。

（5）生殖支原體（mycoplasma genitalium，MG）：支原體是一類缺乏細(xì)胞壁，能在無生命培養(yǎng)基上生長繁殖的最小原核細(xì)胞型微生物。20世紀(jì)80年代初期首次發(fā)現(xiàn)了MG，其主要寄居生殖道，通過性接觸傳播，引起約占15%～20%非淋病奈瑟菌性尿道炎，還可引起陰道炎、盆腔炎、輸卵管炎等疾病。臨床診斷為宮頸炎的女性中，有10%～30%子宮頸或陰道分泌物可檢出MG。MG在普通人群中的存在率介于CT和NG之間，且與CT和NG感染一樣，女性MG感染通常是無癥狀的。酶聯(lián)免疫吸附試驗、補體結(jié)合、凝集反應(yīng)等均可以檢測血清MG。因與肺炎支原體有交叉反應(yīng)的抗原決定簇，影響檢測結(jié)果，臨床血清學(xué)檢測應(yīng)用較少。臨床首選核酸擴增檢測（nucleic acid ampli fi cation test，NAAT）檢測 MG，還可以區(qū)分解脲脲原體（ureaplasma urealyticum，Uu）和人型支原體（mycoplasma hominis，MH）。

（6）內(nèi)源性病原體包括需氧菌、厭氧菌，尤其是引起B(yǎng)V的病原體。BV的發(fā)病率在10%～30%之間。

（二）臨床檢驗指標(biāo)評估

1.淋病奈瑟菌

NG主要定居在泌尿生殖系統(tǒng)與受感染個體性接觸后的生殖道，可感染宮頸管、前庭大腺、陰道等組織，最常見的臨床表現(xiàn)為宮頸炎。典型癥狀是膿性分泌物，顯微鏡下可見大量多形核白細(xì)胞，是由于NG黏附侵入黏膜釋放促炎細(xì)胞因子IL-6和TNF-α以及趨化因子，導(dǎo)致大量中性粒細(xì)胞的募集。每個NG都可以差異表達(dá)不同的抗原，能夠自我調(diào)節(jié)進(jìn)化以促進(jìn)自身適應(yīng)和改造人宿主細(xì)胞環(huán)境，進(jìn)而致病。因此，及時準(zhǔn)確診斷NG感染是治療淋病的關(guān)鍵。宮頸分泌物培養(yǎng)是確診NG感染的重要手段，培養(yǎng)法特異性＞99%，靈敏度＞95%，陽性率達(dá)80%～90%。FDA推薦NAAT用于泌尿生殖道感染淋病奈瑟菌的檢測。

2.沙眼衣原體

大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，宮頸沙眼衣原體感染的平均患病率為5.2%，宮頸黏液膿性分泌物、陰道濕涂片中多形核細(xì)胞多于上皮細(xì)胞均與沙眼衣原體檢測陽性相關(guān)。因此，懷疑CT感染的女性，正確采集其宮頸和陰道分泌物涂片，并及時準(zhǔn)確檢測對于CT感染的早期診斷是非常重要的。

3.單純皰疹病毒

快速準(zhǔn)確地診斷HSV感染及分型對臨床診斷、療效評價及流行病學(xué)調(diào)查具有重要的意義。HSV血清學(xué)檢測是基于HSV特異性糖蛋白，HSV-2感染后，機體會產(chǎn)生IgM和IgG特異性抗體。研究認(rèn)為，IgM特異性抗體是HSV-2原發(fā)早期感染的標(biāo)志，IgM抗體于感染后2～3d出現(xiàn)，一周達(dá)到峰值，在感染2周后下降至檢測不到；檢測IgG特異性抗體是發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀的HSV感染和復(fù)發(fā)人群的有效可行的方法，因IgG特異性抗體于初次感染HSV-2后7d產(chǎn)生，2周左右達(dá)峰值，至愈合期維持平衡，當(dāng)HSV再次感染時，血清IgG特異性抗體迅速升高，一周內(nèi)達(dá)峰值。ELISA法檢測HSV-2特異性抗體的敏感性從80%到98%不等，特異性為＞96%，在感染早期，已出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。病毒培養(yǎng)的敏感性較低，特別是對于復(fù)發(fā)的病變，并且隨著病變開始愈合迅速下降，在懷疑有生殖器皰疹且HSV感染較低的患者，需重復(fù)或采用NAAT確認(rèn)測試排除假陽性的結(jié)果。當(dāng)病毒表達(dá)量低未能檢出，不代表沒有HSV感染。

4.巨細(xì)胞病毒

一項研究顯示，宮頸分泌物顯微鏡檢查CMV感染檢出率僅為5.2%，非校正患病比率為1.36，校正宮頸特征性體征、顯微鏡檢查白細(xì)胞數(shù)目/HP及前兩者后，CMV患病比率為1.16。女性生殖器CMV感染的文獻(xiàn)報道較少，PCR檢出宮頸分泌物中CMV的DNA，即可以證實診斷。常用ELISA檢測CMV特異性IgG和IgM抗體，CMV特異性IgG抗體用于感染率的調(diào)查，CMV特異性IgM抗體用于判斷近期感染和活動期感染，CMV加重免疫損害，有些宮頸炎的患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的全身癥狀。

5.內(nèi)源性病原體

BV是15%～30%育齡婦女最常見的陰道綜合征。這種綜合征的病因和發(fā)病機制尚不清楚，其特征是陰道生態(tài)系統(tǒng)發(fā)生顯著變化，細(xì)菌附著在脫落的上皮細(xì)胞上，有明顯的線索細(xì)胞。有研究結(jié)果顯示，423名BV婦女中有15%同時患有宮頸炎，其中87%的研究對象沒有檢測到BV常規(guī)病原體。細(xì)菌性陰道病患者血清IL-1和乳鐵蛋白均顯著升高，IL-1和乳鐵蛋白是性傳播疾病的生物標(biāo)記物，有助于研究黏膜部位的免疫反應(yīng)和發(fā)病機制。而在另一項同類研究中發(fā)現(xiàn)，對患有BV和宮頸炎的婦女進(jìn)行甲硝唑陰道凝膠治療，提高了宮頸炎的治愈率。這些研究表明，一些BV相關(guān)細(xì)菌可能導(dǎo)致宮頸炎。可以利用定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（quantitative polymerase chain reaction，qPCR）、16S rRNA基因PCR、焦磷酸測序等技術(shù)明確BV病原體。

三、病理檢查指標(biāo)與評估

宮頸炎癥應(yīng)常規(guī)做宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，以鑒別宮頸癌前病變、宮頸癌、宮頸結(jié)核等疾病。取宮頸糜爛潰瘍較明顯處或病變較深處的組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，為最準(zhǔn)確的檢查方法。外陰陰道有急性炎癥，月經(jīng)期，妊娠期應(yīng)暫緩進(jìn)行。

子宮頸炎的病理學(xué)分類可根據(jù)病因分為兩類：感染性和非感染性。在各種炎癥性疾病中，需要注意角化過度、角化不全和修復(fù)導(dǎo)致的非典型增生。長期慢性炎癥刺激可能導(dǎo)致子宮頸管息肉。

（一）感染性子宮頸炎

感染性子宮頸炎可能成為流行性疾病，并且在盆腔炎癥性疾病及子宮內(nèi)膜感染中起的關(guān)鍵作用。子宮頸也是包括產(chǎn)后和流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎在內(nèi)的相關(guān)綜合征的最初感染灶。自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、死產(chǎn)、新生兒肺炎、敗血病與同時發(fā)生在子宮頸的細(xì)菌感染直接相關(guān)。即使沒有任何癥狀，感染性子宮頸炎也有臨床意義，因為可以通過性傳播感染男性伴侶，也可引起女性生殖道的上行性感染，并在妊娠期垂直傳染。

感染性子宮頸炎可以表現(xiàn)為子宮頸管柱狀上皮感染導(dǎo)致子宮頸管炎（黏液膿性子宮頸炎），或表現(xiàn)為外子宮頸的復(fù)層鱗狀上皮感染導(dǎo)致外子宮頸炎。引起子宮頸管和外子宮頸感染的病原往往不一樣，但某些病原可以同時導(dǎo)致子宮頸管炎和外子宮頸炎。

（二）非感染性子宮頸炎

大部分非感染性子宮頸炎從本質(zhì)上來說是化學(xué)性或機械性的，炎癥反應(yīng)也是非特異性的。常見原因包括沖洗引起的化學(xué)刺激或異物（衛(wèi)生棉條、子宮帽、子宮托和宮內(nèi)節(jié)育器等）所導(dǎo)致的局部損傷。外科器械和治療是導(dǎo)致子宮頸組織損傷與炎癥的常見醫(yī)源性因素。急性子宮頸炎的特征是間質(zhì)水腫，血管充血，間質(zhì)和上皮內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤。在臨床上，子宮頸紅腫且質(zhì)脆，子宮頸管可能排出膿性分泌物。長時間或重度急性炎癥最終導(dǎo)致上皮表面退變，子宮頸管失去分泌功能，潰瘍形成。

慢性子宮頸炎的炎癥細(xì)胞浸潤主要包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞，并且伴有多少不等的肉芽組織及間質(zhì)纖維化。慢性子宮頸炎的診斷應(yīng)限于臨床和組織學(xué)上有確鑿的明顯慢性炎癥證據(jù)的病例。僅僅在鏡下見到散在的淋巴細(xì)胞就診斷慢性子宮頸炎是沒有臨床意義的。偶爾，非感染性子宮頸炎中可見上皮下出現(xiàn)有生發(fā)中心的淋巴濾泡。子宮頸上皮下出現(xiàn)淋巴濾泡常稱為濾泡性子宮頸炎。有些情況下，淋巴性炎癥反應(yīng)可能產(chǎn)生淋巴瘤樣病變，以至于懷疑為淋巴瘤。

（三）修復(fù)性非典型增生

重度、急性、長期的慢性炎癥，或感染伴任何類型的上皮損傷（例如真性糜爛、活檢或錐切），導(dǎo)致鱗狀上皮和子宮頸管上皮出現(xiàn)上皮排列混亂和細(xì)胞核非典型性等反應(yīng)性改變。這些改變在組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)上常與高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）混淆。反應(yīng)性鱗狀上皮非典型增生的細(xì)胞膜邊界清楚，細(xì)胞核形態(tài)和大小一致，染色質(zhì)聚集成明顯的顆粒或團塊。炎癥細(xì)胞常常浸潤上皮。核分裂象正常，并且局限于增生的基底和旁基底層細(xì)胞。其特征還包括上皮上半部分的細(xì)胞正常，并可見規(guī)則有序的成熟現(xiàn)象。

（四）角化過度和角化不全

在所有進(jìn)行常規(guī)細(xì)胞學(xué)巴氏涂片篩查的女性中，多達(dá)8%女性可檢出角化過度和角化不全。大體檢查，角化過度和角化不全都表現(xiàn)為上皮局灶或彌漫的白色增厚。當(dāng)改變?yōu)閺浡詴r，整個子宮頸被覆白色增厚的上皮，表面起皺。當(dāng)改變?yōu)榫衷钚詴r，呈輕微隆起的白色斑塊。子宮頸角化過度的病因還不清楚，部分病例似乎與慢性刺激有關(guān)。例如，大部分彌漫性角化過度的患者患有子宮脫垂。局灶角化過度可能和局部的慢性刺激有關(guān)，如佩戴子宮帽或子宮托的婦女和患有子宮頸腫瘤的婦女。但大多數(shù)病例病因不明。

角化不全并非子宮頸腫瘤的前驅(qū)病變，但是，角化過度和角化不全可伴有HSIL和浸潤性子宮頸癌。一些專家據(jù)此建議所有其他方面陰性而只出現(xiàn)角化過度和/或角化不全的細(xì)胞學(xué)巴氏涂片病例都要做陰道鏡檢查。然而，一些研究報道，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)角化過度或角化不全而沒有細(xì)胞核非典型性的婦女，僅有不到4%為鱗狀上皮內(nèi)病變，而且均為低級別，因此沒有必要進(jìn)行常規(guī)陰道鏡檢查。然而，需要強調(diào)的是，由于HSIL和浸潤性癌偶爾可出現(xiàn)角化過度，所有出現(xiàn)大體可見的白色斑塊的子宮頸陰道部或陰道上皮都要進(jìn)行活檢。

（五）子宮頸管息肉

子宮頸管息肉是最常見的子宮頸新生物，臨床應(yīng)做宮頸活檢送病理檢查。子宮頸管息肉是子宮頸管皺襞的局灶增生隆起，包括上皮和固有層。最常見于40～60多歲的婦女和經(jīng)產(chǎn)婦。可能由于子宮頸管上皮炎癥引起黏液過多分泌，導(dǎo)致白帶過多，或者由于表面上皮潰瘍導(dǎo)致異常出血。子宮頸管息肉呈圓形或長條形，表面光滑或分葉狀，常常因為血管增生而呈紅色。大多數(shù)息肉是單發(fā)的，大小從幾個毫米至2.3cm不等。一些少見的病例中息肉體積巨大，突出于陰道口，看起來像癌。臨床上，多種病變的外觀呈息肉狀，需要與宮頸息肉相鑒別（表3-2）。

（六）子宮頸囊腫

囊腫（nabothian）是子宮頸囊腫最常見的類型，發(fā)生于子宮頸移行區(qū)，繼發(fā)于鱗狀上皮化生、覆蓋并阻塞子宮頸管腺體。大體上，這些病變呈黃白色囊腫，常常多發(fā)，直徑可達(dá)1.5cm。鏡下，囊腫被覆較扁平的、分泌黏液的單層子宮頸管上皮。有些病例被覆上皮發(fā)生鱗狀上皮化生。

綜上所述，宮頸炎癥可根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查作出診斷，21歲以上有性生活史的婦女應(yīng)定期做宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。診斷后主要采取抗生素藥物治療，對于持續(xù)性宮頸炎癥、感染衣原體、淋病奈瑟球菌或滴蟲的患者均需隨訪。

（薛德彬 柳 華 魏紅霞）