第一節　外陰及陰道炎癥

外陰及陰道炎癥是婦科常見疾病，因其與尿道、肛門毗鄰易受污染；且是分娩、宮腔操作的通路，易受損傷；絕經后局部抵抗力下降，也易發生感染。

一、外陰及陰道炎癥概述

（一）外陰及陰道炎癥的分類

1.非特異性外陰炎因物理、化學因素所致外陰皮膚或黏膜的炎癥。

2.前庭大腺炎病原體侵入前庭大腺所致炎癥。

3.前庭大腺囊腫各種原因所致前庭大腺管開口阻塞，分泌物聚集于囊內。

4.滴蟲性陰道炎由陰道毛滴蟲所致陰道炎癥。

5.外陰陰道假絲酵母菌病由假絲酵母菌引起的外陰陰道炎癥。

6.細菌性陰道病陰道內正常菌群失調所致的混合感染。

7.萎縮性陰道炎因體內雌激素水平降低，陰道黏膜變薄，其他病原體入侵所致炎癥。

（二）外陰及陰道炎癥的臨床表現

1.非特異性外陰炎

（1）癥狀：

外陰瘙癢、不適、灼熱感，于同房、排尿排便時加重。

（2）婦科檢查：

外陰充血腫脹或局部皮膚粗糙、皸裂，嚴重者形成潰瘍、濕疹或苔蘚樣變。

2.前庭大腺炎

（1）癥狀：

局部腫脹疼痛、灼熱感，活動不便，可伴排尿排便困難。

（2）婦科檢查：

局部紅腫、壓痛。膿腫形成后可捫及波動感，若自行潰破，則有膿液流出。

3.前庭大腺囊腫

（1）癥狀：

囊腫小時無癥狀，當慢慢增大后，外陰可有墜脹感伴同房不適。

（2）婦科檢查：

囊腫多為單側，繼發感染后可形成膿腫。

4.滴蟲性陰道炎

（1）癥狀：

陰道分泌物增多，外陰瘙癢伴疼痛、灼熱感。若合并尿路感染，可有尿頻尿急。

（2）婦科檢查：

陰道黏膜充血、散在出血點、宮頸有出血點，分泌物灰黃色稀薄或黃綠色膿性，泡沫狀，有異味。

5.外陰陰道假絲酵母菌病

（1）癥狀：

外陰瘙癢嚴重，灼痛及尿痛，分泌物白色稠厚呈豆腐渣狀。

（2）婦科檢查：

外陰潮紅水腫，皮膚皴裂，小陰唇內側及陰道黏膜附著白色分泌物，擦除后陰道黏膜面紅腫。

6.細菌性陰道病

（1）癥狀：

部分患者可無臨床癥狀，有癥狀者表現為陰道分泌物增多，魚腥味，伴輕度外陰瘙癢。

（2）婦科檢查：

均勻一致的灰白色分泌物附著于陰道壁，陰道黏膜無充血。

7.萎縮性陰道炎

（1）癥狀：

分泌物淡黃色，稀薄，外陰灼熱感，伴瘙癢。

（2）婦科檢查：

陰道萎縮，黏膜菲薄，充血，可見小出血點。

二、臨床檢驗指標與評估

（一）一般實驗室檢驗

陰道分泌物是女性生殖系統分泌的液體，主要由陰道黏膜、宮頸腺體、前庭大腺，以及子宮內膜的分泌物混合而成，俗稱“白帶”。正常陰道分泌物為白色稀糊狀、無氣味、量多少不等，其性狀與雌激素水平及生殖器充血情況有關。

1.大量無色透明白帶常見于應用雌激素及卵巢顆粒細胞腫瘤。

2.膿性白帶

（1）黃色或黃綠色，味臭，見于滴蟲或化膿性感染。

（2）泡沫狀膿性白帶，見于滴蟲性陰道炎。

（3）其他：慢性宮頸炎、老年宮頸炎、阿米巴性宮頸炎、子宮內膜炎、宮腔積膿及陰道異物引發的感染。

3.豆腐渣樣白帶凝乳狀碎塊，常伴外陰瘙癢，見于真菌性陰道炎。

4.血性

（1）帶血：見于宮頸息肉、子宮黏膜下肌瘤、老年性陰道炎、重度慢性宮頸炎、宮內節育器副反應等。

（2）血性：有特殊臭味，見于宮頸癌、宮體癌等惡性腫瘤。

5.黃色水樣由病變組織壞死導致，見于子宮黏膜下肌瘤、宮頸癌、宮體癌、輸卵管癌等引起的組織變性壞死。

6.灰白色奶油樣稀薄均勻、黏稠度低，見于細菌性陰道病（bacterial vaginosis，BV），如陰道加德納菌感染。

（二）陰道微生態檢驗

1.pH值檢測陰道菌群，以乳桿菌為主要寄生菌，其產生的過氧化氫、乳酸、細菌素及其他微生物因子可抑制或殺滅其他致病菌，維持正常陰道為酸性環境（pH≤4.5，多在3.8～4.4）。陰道分泌物的pH值可以用窄范圍的pH紙來測定，pH值升高，見于雌激素降低、陰道灌洗、滴蟲性陰道炎、BV、應用廣譜抗生素等。

2.過氧化氫反映陰道分泌物中有益菌的數量。陰性表明乳酸桿菌多，陽性表明引導環境可能處于病理或亞健康狀態。

3.胺試驗（whiff test）0.9%生理鹽水1～2滴加入待測陰道分泌物中，再加入10%氫氧化鉀1～2滴，由于胺遇堿釋放氨，產生一種爛魚腥臭氣味，可用于確診BV。

4.白細胞酯酶（leukocyte esterase，LE）白細胞內一種特異性酶，發生炎癥反應時，白細胞尤其是多核白細胞因趨化性向炎癥周圍浸潤聚集釋放LE。LE作為炎性標志物，反映陰道黏膜損傷程度，陽性表明白細胞＞15/高倍視野，可見于陰道炎。

5.唾液酸苷酶（neuraminidase，NA）由陰道加特納菌和一些厭氧菌分泌產生。當正常陰道微生態遭到破壞，致病菌過量繁殖并分泌大量NA，同時NA能增加致病菌吸附能力，加速細胞膜組織的破壞，提高致病菌的致病性。唾液酸苷酶陽性表明陰道微生態失衡，與BV、生殖道腫瘤或其他炎癥等疾病有關；NA陰性，說明陰道微生態正常或修復完成。

6.β-N-乙酰氨基葡萄糖苷酶（β-N-acetyl glucosaminidase，NAG）假絲酵母菌能分泌NAG，檢測NAG陽性，提示有感染，可能患外陰陰道假絲酵母菌病。

7.脯氨酸氨基肽酶 由陰道加特納菌、動彎桿菌、擬桿菌屬等菌產生，是BV的特異性標志酶。檢測為陽性即可診斷BV。

8.β-葡萄糖醛酸苷酶（β-glucuronidase，β-GD）陰道乳酸桿菌減少，需氧菌感染，在其生長繁殖過程中生成的一類酶，大量研究表明，檢測分泌物β-GD對需氧菌陰道炎（aerobic vaginosis，AV）診斷具有重要價值。

9.B族鏈球菌（group B streptococus，GBS）又稱無乳鏈球菌，兼性厭氧，寄殖于陰道、腸道和尿道，正常婦女帶菌率為30%，為條件致病菌。成人中GBS感染少見，孕婦可感染并通過產道傳染給新生兒，引起新生兒菌血癥、肺炎、腦膜炎等。通過聚合酶鏈式擴增的方法檢測GBS核酸，陽性提示有GBS感染。

10.淋病奈瑟氏菌為革蘭氏陰性雙球菌，形似雙腎或卵圓形，凹面相對排列。主要通過性接觸直接感染泌尿生殖道，是性傳播疾病-淋病的病原菌。

（1）革蘭氏染色法：病情較輕者，涂片中奈瑟菌少，革蘭氏染色后呈紅色，形態不典型，需與其他革蘭氏陰性雙球菌鑒別。該方法敏感性、特異性均較差，不推薦用于女性淋病診斷。

（2）聚合酶鏈式反應（polymerase chain reaction，PCR）法：核酸擴增方法用于診斷淋病奈瑟菌感染的靈敏度高、特異性好，可檢測微量淋病奈瑟菌DNA。同時操作精度要求高，要防止檢驗前、中階段污染。

（3）培養法：是診斷淋病的標準方法，對于涂片檢查陰性的可疑者，可進行淋病奈瑟菌培養。

（4）其他：核酸雜交、熒光抗體染色法、淋病奈瑟菌探針、非放射性標記檢測等。

（三）清潔度檢查

陰道分泌物檢查方法：標本加入生理鹽水1滴，涂片高倍鏡檢，根據上皮細胞、白細胞（膿細胞）、陰道桿菌與雜菌的數量判斷，劃分清潔度：Ⅰ、Ⅱ度為正常；Ⅲ度提示陰道炎、宮頸炎等；Ⅳ度提示炎癥加重，如細菌性陰道病、滴蟲性陰道炎、淋病奈瑟菌性陰道炎等。鏡檢結果判斷見表3-1。

（四）滴蟲檢查

陰道毛滴蟲是引起滴蟲性陰道炎的病原體。滴蟲感染后，其消耗氧、吞噬陰道上皮細胞內的糖原和乳桿菌，使陰道pH值升高，同時易致厭氧菌感染，pH值達到5.2～6.6。檢查方法包括如下五個方面。

1.臨床常用生理鹽水懸滴法檢測毛滴蟲，顯微鏡下見白細胞的2～3倍大小、呈波狀運動、有鞭毛的倒置梨形，即可判斷為陰道毛滴蟲。

2.Wright或革蘭氏染色，油鏡下觀察。

3.若多次懸滴未檢出滴蟲時，可進行培養檢測。

4.免疫學檢測法，如ELISA、熒光抗體、單克隆抗體檢測等，臨床檢測使用較少。

5.核酸擴增試驗 該方法敏感性95.3%～100%，特異性95.2%～100%，優于濕片法，可作為診斷滴蟲感染的標準方法。

（五）真菌檢查

1.真菌性陰道炎的病原體是假絲酵母菌。臨床采用加10%KOH濕片法，顯微鏡下觀察分泌物中的孢子和菌絲。

2.革蘭氏染色法 真菌細胞壁主要成分為幾丁質，壁厚且不易著色，分泌物經革蘭氏染色后不脫色，油鏡下可見紫色菌絲和孢子。

3.培養法 真菌培養是真菌鑒定的金標準方法。大多數真菌培養溫度為28℃，這部分真菌呈菌絲相（霉菌型），而深部真菌的培養溫度為37℃，這部分真菌呈組織相（酵母型）。觀察菌落生長形態初步鑒別真菌類型，同時結合藥敏培養鑒定真菌類型。

（六）線索細胞檢查

線索細胞即陰道脫落的表皮細胞，黏附大量的加特納菌和厭氧菌，呈鋸齒狀。革蘭氏染色顯示，黏附于上皮細胞表面、革蘭氏陰性或染色不定的球桿菌。檢出≥20%線索細胞，即可診斷BV。

三、病理檢查指標與評估

（一）前庭大腺囊腫及膿腫

未感染的前庭大腺囊腫內容物為黏液樣、清澈的半透明液體，培養后無細菌生長。分泌物呈黏液卡紅、淀粉酶消化前后的過碘酸-Schif試劑（periodic acid-schiff，PAS）以及pH 2.5時的阿辛藍染色，符合涎黏蛋白。襯覆于囊腫內壁的上皮可以是鱗狀上皮、移行上皮或矮立方形黏液上皮。如果鄰近組織有炎癥反應，一般輕微。囊腫上皮呈癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）免疫反應陽性。絕經后女性在囊腫排空后復發或仍有可觸及的腫塊，應行腺體切除術，因為可能伴發前庭大腺癌。顯微鏡下，前庭大腺導管膿腫為導管周圍間質的顯著急性炎癥反應。膿腫壁腔內側可見膿性滲出物。由于慢性炎癥或瘢痕形成導致腺管遠端阻塞而形成的前庭大腺囊腫，可能是慢性感染的晚期結局。

（二）滴蟲性陰道炎

約70%巴氏染色陰道涂片中也可查到毛滴蟲，與懸液診斷的敏感性相似。滴蟲培養陽性婦女的陰道活檢標本檢測不到病原體，但可見不同程度的炎癥反應，包括間質血管擴張伴大量漿細胞和淋巴細胞浸潤。宮頸陰道部及陰道常見棘層水腫。鱗狀細胞內可見大量中性粒細胞，有時形成上皮內膿腫。上皮棘層不規則肥厚，伴假上皮瘤樣增生。潰瘍的纖維素性濃性滲出物中有壞死碎片、中性粒細胞和淋巴細胞。

（三）外陰陰道假絲酵母菌病

很少有患者進行活檢，活檢標本可見間質血管增生、以單核細胞為主的炎性浸潤、伴被覆上皮細胞內的中性粒細胞浸潤。鏡下一般不能識別念珠菌，除非分泌物仍有黏附性，可見酵母菌或假菌絲纏繞在脫落鱗狀細胞中。大多數念珠菌的鏡下形態相似，但光滑念珠菌只產生酵母（芽生孢子），這種酵母比白色念珠菌的酵母更小。

（四）細菌性陰道病

在宮頸陰道細胞學標本中識別大量球桿菌覆蓋的鱗狀上皮可作為中等敏感性和高度特異性的篩查細菌性陰道病的方法。尚無描述其特異性組織學特征。

（五）萎縮性陰道炎

陰道萎縮表現為黏膜蒼白，瘀斑及皺襞消失。鏡下可見表層及中間層細胞不同程度的減少或缺失。伴急性炎癥和肉芽組織構成的小潰瘍散布在完好上皮中。也可見黏膜下層淋巴細胞及漿細胞浸潤。雖然組織學改變相對直觀，但有時萎縮可能與高級別鱗狀上皮內瘤變混淆。

綜上所述，孕齡婦女常見的BV、外陰陰道假絲酵母菌病及滴蟲性陰道炎均表現為：陰道分泌物多、異味及外陰瘙癢等，但三者間的分泌物性狀、顯微鏡下表現及陰道黏膜變化不同，其治療藥物也是不同的，可結合陰道微生態相關指標、滴蟲、真菌、線索細胞的檢查判斷陰道感染的致病菌或病原體。萎縮性陰道炎因雌激素缺乏所致，治療時需去除病因，補充雌激素。

（柳 華 魏紅霞 薛德彬）