第四節　多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是常見的生殖內分泌代謝性疾病，育齡期女性的患病率為5%～10%。本病由Stein和Leventhal于1935年首先報道，故又稱為Stein-Leventhal綜合征。臨床上以持續性無排卵、雄激素過高、卵巢多囊樣表現為特征，可伴有胰島素抵抗、肥胖、血脂異常等代謝異常，成為2型糖尿病、心腦血管病和子宮內膜癌發病的高危因素。

一、PCOS的概述

（一）PCOS的內分泌特征與發病機制

PCOS內分泌特征：雄激素過多、雌酮過多、黃體生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）增高、高胰島素血癥。可能的發病機制包括以下三個方面。

1.下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能異常

由于垂體對促性腺激素釋放激素（GnRH）敏感性增加，使垂體LH分泌增多，過多的LH促進卵泡膜細胞增生及雄激素分泌增加。雄激素主要是雄烯二酮和睪酮，雄烯二酮在周圍組織（主要是脂肪組織）的芳香化酶作用下轉化雌酮（estrone，E1）。高雄激素水平可抑制卵泡成熟，引起發育中卵泡閉鎖，不能形成優勢卵泡，但卵巢內的小卵泡仍能分泌雌二醇（E2），雌二醇處于早卵泡期水平。持續升高的雌酮和一定水平的雌二醇作用于下丘腦及垂體，對LH分泌呈正反饋，LH脈沖分泌的幅度和頻率增加，促進LH的分泌呈持續性高水平，LH分泌無周期性，也不形成月經中期LH峰，故無排卵。同時，增高的雌激素對FSH分泌呈負反饋，FSH水平相對降低，從而使LH/FSH的比值增大。低水平FSH持續刺激又使卵巢內的小卵泡停止發育，無優勢卵泡形成。從而形成雄激素↑-雌激素↑-LH↑-雄激素↑惡性循環，雄激素過多、持續無排卵導致卵巢多囊樣改變。

2.胰島素抵抗和高胰島素血癥

外周組織對胰島素的敏感性下降，胰島素的生物學效能低于正常，稱為胰島素抵抗（insulin resistance，IR）。大多數PCOS患者都伴有不同程度的胰島素抵抗，胰島β細胞對抵抗的代償反應就是分泌過多的胰島素，從而出現代償性高胰島素血癥（hyperinsulinemia）。胰島素除了對卵巢合成雄激素的酶具有促進作用外，還對卵巢內卵泡膜細胞的LH受體和胰島素樣生長因子I（insulin-like growth factors I，IGF-I）受體有上調作用，從而增強LH和IGF-I促進卵巢產生雄激素的作用，又通過減少肝臟中性激素結合球蛋白（sex hormone-binding globulin，SHBG）的合成，使游離睪酮增加，成為PCOS雄激素過多另一重要因素。胰島素抵抗和代償性高胰島素血癥與肥胖相關，肥胖型PCOS患者胰島素抵抗程度比卵巢功能正常和月經周期規律的女性重。

3.腎上腺內分泌功能異常

腎上腺雄激素生成分泌過多。50%～60% PCOS患者血清脫氫表雄酮（DHEA）及硫酸脫氫表雄酮（DHEAS）升高，可能與腎上腺皮質網狀帶細胞色素P450c17α酶活性增加，腎上腺細胞對促腎上腺皮質激素（ACTH）敏感性增加和功能亢進有關。

（二）PCOS的臨床表現

呈現高度異質性、多樣性。

1.月經失調與無排卵

多表現為月經稀發（周期為35天～6月）、閉經，也可表現為不規則子宮出血，月經周期、經期或經量無規律性。絕大多數患者無排卵，少數可稀發排卵或黃體功能不全。

2.高雄激素癥狀

可出現不同程度的多毛，亞洲婦女多毛不及歐美患者顯著。體毛豐盛，多毛分布于乳暈周圍、臍下正中線、恥骨上、陰毛，性狀粗硬而長，著色深。油脂性皮膚及痤瘡也常見。

3.不孕

主要由于月經失調和無排卵所致。

4.肥胖

50%以上患者有肥胖（體重指數≥25kg/m2），常呈腹部肥胖型（腰圍/臀圍≥0.80）。肥胖與胰島素抵抗、雄激素過多、游離睪酮比例增加有關，亦與雌激素的長期刺激及瘦素抵抗有關。

5.黑棘皮癥

頸背部、腋下、乳房下、陰唇和腹股溝等處皮膚皺褶處出現灰褐色色素沉著，片狀、角化過度，皮膚增厚，柔軟如天鵝絨樣。

（三）PCOS的輔助檢查

1.基礎體溫測定

表現為單相，月經周期后半期體溫無升高。

2.B型超聲檢查

盆腔超聲檢查見雙側卵巢均勻性增大，卵巢體積≥10cm3（卵巢體積按0.5×長徑×橫徑×前后徑計算），包膜回聲增強，輪廓較光滑，一側或雙側卵巢內有直徑2～9mm的無回聲的卵泡數≥12個，圍繞在卵巢邊緣，呈車輪狀排列，稱為“項鏈征”。連續監測未見優勢卵泡發育及排卵跡象。無性生活者，可選擇經直腸超聲檢查或腹部超聲檢查，其他患者應選擇經陰道超聲檢查。

3.實驗室檢查

見臨床檢驗指標與評估。

（四）PCOS的診斷

PCOS的診斷為排除性診斷。

1.育齡期及圍絕經期PCOS的診斷

（1）疑似PCOS：

月經稀發或閉經或不規則子宮出血是診斷必要條件，下列兩項中的符合一項，①高雄激素的臨床表現或高雄激素血癥；②超聲表現為多囊樣改變，即一側或雙側卵巢內有直徑2～9mm的無回聲的卵泡數≥12個，和/或卵巢體積≥10cm3。

（2）確診PCOS：

具備上述疑似PCOS診斷條件后，還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷。

2.青春期PCOS的診斷

對于青春期PCOS的診斷必須同時符合以下3個指標，包括：①初潮后月經稀發持續至少兩年或閉經；②高雄激素臨床表現或高雄激素血癥；③超聲下多囊樣改變。同時應排除其他疾病。

3.排除以下類似的疾病

（1）高雄激素血癥或高雄激素癥狀的鑒別診斷

1）庫欣綜合征：

以皮質醇增多為特征的臨床綜合征。大多數患者會出現月經周期紊亂，多毛體征。根據測定血皮質醇水平的晝夜節律、24h尿游離皮質醇、小劑量地塞米松抑制試驗可確診庫欣綜合征。

2）先天性腎上腺皮質增生：

以21羥化酶缺乏型最常見。患者血清17-羥黃體酮基礎值或ACTH刺激后反應值升高。

3）卵巢或腎上腺分泌雄激素的腫瘤：

患者快速出現男性化體征，血清睪酮或DHEA水平顯著升高，通過超聲、MRI等影像學檢查協助鑒別診斷。

4）其他：

藥物性高雄激素血癥須有服藥史。特發性多毛有陽性家族史，血睪酮水平及卵巢超聲檢查均正常。

（2）PCOS月經失調的鑒別診斷

1）下丘腦性閉經：

血清FSH、LH水平低或正常，雌二醇相當于或低于早卵泡期水平，無高雄激素血癥，在閉經前常有快速體重減輕或精神心理障礙、壓力大等誘因。

2）甲狀腺疾病：

根據甲狀腺功能和抗甲狀腺抗體測定可診斷。疑似PCOS的患者常規檢測血清促甲狀腺素（TSH）水平及抗甲狀腺抗體。

3）高PRL血癥：

血清PRL水平升高較明顯，而LH、FSH水平偏低，有雌激素水平下降或缺乏的表現，垂體MRI檢查可能顯示垂體占位性病變。

4）早發性卵巢功能不全：

主要表現為40歲之前出現月經異常（閉經或月經稀發）、促性腺激素水平升高（FSH＞25U/L）、雌激素缺乏。

二、臨床檢驗指標與評估

（一）性激素相關指標

1.雌二醇（E2）

E2無周期性變化，有助于協助診斷多囊卵巢綜合征無排卵的情況。

2.黃體酮（P）

正常情況下，黃體期血P＞15.6nmol/L（5ng/ml）提示有排卵，若P水平持續低于黃體期參考值，可協助診斷多囊卵巢綜合征。

3.LH

和 FSH LH/FSH＞2～3表明LH呈高值，在無優勢卵泡情況下，FSH處在低水平，LH高值有助于判斷多囊卵巢綜合征。

4.雄激素

血清總睪酮水平正常或輕度升高，通常不超過正常范圍上限的2倍；可伴有雄烯二酮水平升高，脫氫表雄酮（DHEA）、硫酸脫氫表雄酮水平正常或輕度升高。

5.AMH

PCOS患者的血清AMH水平較正常明顯增高。

6.性激素結合球蛋白（SHBG）

血液中60%的睪酮與SHBG結合，這部分睪酮無生物活性，因此SHBG水平與游離的有生物活性的睪酮濃度密切相關。當SHBG水平下降時，游離睪酮水平可升高，并作為評價多囊卵巢綜合征高雄激素血癥的指標。

7.血清催乳素（PRL）

20%～35%的PCOS患者可伴有血清PRL水平輕度增高。

（二）其他實驗室指標

1.甲狀腺功能亢進或減退時，均會引起排卵功能障礙或低下，因此可檢測游離甲狀腺素（free thyroxine，FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free 3，5，3'-triiodothyronine，FT3）和促甲狀腺激素（TSH）來評價甲狀腺功能。

2.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）PCOS患者空腹血糖水平往往并不顯著增高，但OGTT試驗中各個時間點的血糖水平表現為PCOS患者高于有排卵的高雄激素血癥患者和健康對照人群。

3.胰島素釋放試驗 PCOS患者往往存在胰島素抵抗，表現為胰島素水平增高。

（三）相關實驗室指標應用評估

1.游離睪酮PCOS患者游離睪酮水平增高，但游離睪酮測定比較困難，可以使用SHBG計算游離睪酮指數表示游離睪酮的水平。計算方法為總睪酮（nmol/L）×100/SHBG（nmol/L）。

2.PCOS患者是發生胰島素抵抗和糖代謝異常的高危人群，因此無論是否肥胖（無論BMI如何），均應進行OGTT試驗和胰島素釋放試驗。糖耐量正常的PCOS患者應至少每2年復查1次，存在高危因素的患者應縮短間隔周期。糖耐量減低的患者應每年監測。

綜上所述，多囊卵巢綜合征臨床上以持續性無排卵、雄激素過高、卵巢多囊樣表現為特征，可伴有代謝異常。PCOS病因不明，以對癥治療為主，需要長期的健康管理，重視預防遠期并發癥。

三、案例2-3

【病史摘要】

患者，女性，32歲。

主訴：月經不規律12年，停經4個月。

現病史：患者多年來月經不規律，每3～5個月行經1次，每次持續5～7d，量中，無痛經。現停經4個月，自測尿hCG陰性，無自覺不適。結婚5年，婚后一直同居且性生活正常，未避孕未孕。

既往史：無肝炎、結核等傳染病史，無高血壓病史，無外傷史，無手術史，無輸血史，無藥物、食物過敏史。無煙酒嗜好。

月經史：月經初潮14歲，月經不規律12年，無痛經。末次月經為2018-8-5。

婚育史：27歲結婚，無孕產史。

家族史：父母健在，均體健，否認有家族遺傳傾向疾病和遺傳性疾病。

體格檢查：體溫 36.4℃，脈搏 78次/min，呼吸 20次/min，血壓 125/75mmHg。身高161cm，體重75kg，腰圍89cm，臀圍99cm。發育正常，精神尚可，面部可見痤瘡，上唇可見胡須。雙側乳房發育正常，無擠壓溢乳。其余檢查未見異常。

婦科檢查：外陰（-），陰毛分布呈男性型，陰道暢。宮頸光，子宮前位，正常大小，質中。雙附件未及明顯增厚、無壓痛及腫物。

【輔助檢查】

（1）生化檢查：

1）性激素水平：

FSH 7mIU/ml，LH 11.7mIU/ml，E2 70.5pg/ml，PRL 10.8ng/ml，T 2.08ng/ml，hCG＜0.1mIU/ml。

2）空腹血糖：

5.1mmol/L。

（2）超聲檢查：

雙側卵巢均勻性增大，左卵巢36mm×24mm×19mm，右卵巢38mm×20mm×17mm，雙側卵巢2～9mm竇卵泡數均≥12個，未見優勢卵泡。包膜回聲增強，輪廓較光滑。

【問題1】

根據以上病例資料及初步檢查，該患者最可能的診斷是什么？診斷依據是什么？需要與哪些疾病進行鑒別診斷？

該患者最可能的診斷為多囊卵巢綜合征。

診斷依據包括患者月經不規律，5～7d或3～5個月，體格檢查發現有高雄激素的臨床表現，實驗室檢查T明顯升高。超聲檢查雙側卵巢體積≥10cm3，雙側卵巢內有直徑2～9mm的無回聲的卵泡數≥12個，未見優勢卵泡。

應該與其他可能引起高性激素血癥的疾病和其他引起排卵障礙的疾病相鑒別。

【問題2】

除性激素外，還需要進行哪些實驗室檢查？目的是什么？

除性激素外，還需要進行甲狀腺功能、口服葡萄糖耐量實驗（OGTT）和胰島素釋放實驗。用以評估患者的甲狀腺功能和是否存在胰島素抵抗。

（程歆琦 任建枝 王 昀）