第六章　肛管正常組織學

肛管的組織結構較復雜，定義和命名仍不統一。從直腸至肛周皮膚依序可見結直腸區、肛管移行區、非角化鱗狀上皮區和肛周皮膚（被覆角化的鱗狀上皮，含毛發和皮膚附屬器），管壁外周無腹膜覆蓋。

一、結直腸區

結直腸區（colorectal zone）為恥骨直腸肌至齒狀線之間1～2cm的區域，上部被覆直腸型黏膜（圖1-6-1），直腸與肛管的黏膜沒有明確分界線，但緊鄰移行區的區域內存在一些短而不規則的隱窩，被稱之為肛管直腸區（anorectal zone，ARZ）。該區域黏膜固有層內可見較多平滑肌成分。齒狀線上方1～2cm的區域無節細胞，可見多核間質細胞。

二、肛管移行區

肛管移行區（anal transitional zone，ATZ）長0.3～1.1cm，為連續柱狀上皮和鱗狀上皮被覆區域之間的部分，上皮類似移行上皮，稱之為ATZ上皮，由4～9層細胞構成，基底層細胞小，核垂直于基底膜，表層細胞可為柱狀、立方形、多角形或扁平狀（圖1-6-2～圖1-6-4），還可見小灶性成熟鱗狀上皮、散在的結直腸型隱窩和小組單層柱狀上皮。在1/3的個體中，肛管移行區的上部由小的環狀成熟鱗狀上皮構成。

肛管腺，又稱為肛肌內腺（圖1-6-5～圖1-6-7），開口于表面黏膜，部分局限于黏膜下層內，其余腺體延伸進入內括約肌。肛管腺的特征性表現是上皮內可見微囊，偶見杯狀細胞，免疫表型為CK7+/CK20-，與直腸黏膜不同（CK7-/CK20+）。肛腺周圍有淋巴細胞。

三、鱗狀上皮區

該區域鱗狀上皮為非角化型，乳頭短或無（圖1-6-8、圖1-6-9）。越靠近肛周皮膚，黏膜內黑色素細胞的數量越多，此區的上皮內還含有Langerhans細胞、T淋巴細胞和Merkel細胞。鱗狀上皮區無腺體或皮膚附屬器存在。

四、肛周皮膚及腺體

在肛管的末端，角化逐漸明顯，鱗狀上皮區逐漸過渡為肛周皮膚，后者含有毛發、皮脂腺、汗腺和大汗腺。此外還有一種特殊腺體，即肛門生殖器區乳腺樣腺體，這種腺體內襯單層柱狀上皮，有“吻合”狀細胞突入腺腔，腺上皮位于單層扁平的肌上皮之上。

五、黏膜固有層和黏膜肌層

黏膜固有層為疏松結締組織，鱗狀上皮區的黏膜固有層常含數量不等的肥大細胞和CD34+的單核或多核間質細胞，后者可能起源于成纖維細胞。有人認為這些細胞參與了纖維上皮性息肉的形成。這些息肉內偶見神經增生和血管玻璃樣變性。

直腸有非常明顯的黏膜肌層，后者延伸進入肛管的結直腸區，在ATZ上部也可見到。當肌纖維伸入結直腸隱窩之間時，提示為黏膜脫垂。

齒狀線以上的肛管黏膜固有層和黏膜下層存在淋巴小結，但數目顯著少于直腸。齒狀線以上的血管分布更加復雜，而齒狀線以下的血管少，但擴張更明顯。

六、肌層

包括肛管內括約肌、括約肌間縱行肌和肛管外括約肌，內括約肌為直腸環行肌層的延續，厚度增加（5～8mm），止于齒狀線下方1cm左右，但個體差異較大。黏膜下可見平滑肌束，由縱行內括約肌伸入形成，多位于血管周圍。肛管外括約肌包括淺層、皮下層和深層三部分。括約肌間縱行肌位于肛管內、外括約肌之間，包括直腸縱行肌層的延續和提肛肌，遠端形成膈狀結構進入外括約肌的皮下層，并終止于肛周皮膚的真皮層，形成肛周皮膚特征性的皺褶。

（張麗英　賈旭春　李增山）