第三節　蛋白質

一、背景

蛋白質是構成生物體的重要組成成分，是一切生命的物質基礎，在生命活動中起著極其重要的作用。除了可以和碳水化合物、脂肪共同提供能量外，蛋白質還具有重要的生理功能：參與多種重要的生理活動，維持細胞組織生長、更新和修復。正常情況下，成人體內的蛋白質處于不斷分解和合成的動態平衡中，每天約有3%的蛋白質自我更新。這種動態平衡對維持機體組織、細胞功能，控制體內各種酶的生物活性以及生長調節至關重要。因此，攝入足量的蛋白質是機體正常運作和修復的前提[1]。

二、證據

目前，腫瘤患者蛋白質最佳需要量還尚未達成統一。Bozzett等[2]通過分析18篇前瞻性研究，提出腫瘤患者蛋白質的總攝入量應達到1.8～2g/（kg?d）；為達到臨床獲益，針對嚴重營養消耗的腫瘤患者，應提供高劑量蛋白質，約2g/（kg?d）；對于輕中度營養不良腫瘤患者應給予1.25～1.7g/（kg?d）的蛋白質。一項納入83例頭頸部腫瘤患者的前瞻性隊列研究發現：在患者接受放化療期間，蛋白質攝入量大于0.8g/（kg?d）的A組，放療結束后營養不良發生率、握力的下降明顯低于蛋白質攝入量低于0.8g/（kg?d）的B組，并且A組患者在肌肉和脂肪等體成分的變化方面均優于B組，在疲勞、疼痛、失眠及食欲喪失方面也顯著低于B組[3]。2017年ESPEN發布的?腫瘤患者營養指南?認為腫瘤患者的蛋白質需要量應超過1g/（kg?d），如果條件允許，可達到1.5g/（kg?d）[4]。 ESPEN專家小組在2017年發布的針對腫瘤相關營養不良的行動建議中也指出：為幫助維持或恢復腫瘤患者的痩體重，應提供1.2～1.5g/（kg?d）蛋白質；若機體消耗嚴重，可能需要更高劑量的蛋白質供應[5]。

近年來，關于腫瘤患者適合的蛋白質種類的研究相對匱乏，研究方向主要集中在BCAA、谷氨酰胺等方面。BCAA可能具有促進蛋白質合成、改善預后等作用[6]。植物蛋白富含BCAA，有研究提示大豆與玉米復配的短肽配方復合植物肽粉具有較高F值[7]。早在1986年，Tayek等[8]通過一項晚期腹腔轉移癌患者的前瞻性隨機交叉試驗發現，與標準氨基酸溶液（平衡型氨基酸溶液）相比，富含BCAA的全腸外營養能增加機體白蛋白合成和亮氨酸平衡，因此推斷BCAA有利于腫瘤惡液質患者。2018年，Delphan等[9]發表了一篇多中心前瞻性研究，共納入163例新診斷的結直腸癌患者，追蹤兩年時間觀察BCAA水平與結直腸癌患者能量平衡和生存期之間的關系，結果表明：尿中BCAA水平與BMI、身體活動水平、骨骼肌面積沒有明顯的相關性，但與總體生存期呈顯著相關。研究者認為尿中BCAA水平可作為結直腸癌患者生存期的獨立預后指標。2017年，一項納入51例肝細胞性肝癌患者、平均跟蹤時間為3.9年的隨機對照試驗發現：在能量攝入和蛋白質攝入相等的情況下（每日攝入能量：30～35kcal/kg；每日攝入蛋白質1～1.3g/kg），補充BCAA的試驗組（4.047g L-亮氨酸、3.845g L-異亮氨酸、3.204g L-纈氨酸）的并發癥、無事件生存、生活質量和復發情況均優于對照組（正常飲食組）[10]。張洪偉等對40例直腸癌術后患者的腸外營養RCT顯示，高支鏈復方氨基酸組（35.9%）較復方氨基酸溶液組（21.8%）恢復正氮平衡顯著更快（4天vs 6天），免疫細胞水平和體液免疫功能恢復顯著更優[11]。

谷氨酰胺在腫瘤營養治療中的作用目前仍存在爭議。盡管一些生理學理論認為，在分解代謝狀況下，機體內谷氨酰胺水平下降，此時應是條件必需氨基酸，但在體外研究中發現，相比正常細胞，腫瘤細胞更傾向于利用谷氨酰胺作為其營養物質和呼吸燃料，因此谷氨酰胺有刺激腫瘤細胞生長的潛在風險[4，12]。雖然存在爭議，仍有大量研究發現谷氨酰胺可能具有改善胃腸道功能、降低抗腫瘤治療不良反應、降低炎癥反應等作用[4，12-14]。2010年，Kuhn等[11]發表了一篇關于補充谷氨酰胺對化療毒性效應的綜述，納入的36項臨床研究中，谷氨酰胺的用量一般在10～30g/d范圍內，24項口服/管飼谷氨酰胺的研究中，有15項研究證實有臨床受益，12項腸外補充的研究中有9項臨床受益，獲益內容包括改善化療患者的口腔炎、黏膜炎、腹瀉、胃腸道功能及住院時間等，其中谷氨酰胺改善腸道通透性的研究結果較為統一，而緩解黏膜炎的研究結果并不一致。另外，納入的所有臨床研究中均未發現谷氨酰胺具有促進腫瘤進展的風險。2017年，ESPEN發布的?腫瘤患者營養指南?中也提出：目前尚未有充足的臨床證據證明谷氨酰胺具有預防或改善由于輻射導致的腸炎、腹瀉、口腔炎、食管炎或皮膚反應，也缺乏一致的證據證明谷氨酰胺可以改善腫瘤化療患者的臨床結局[4]。2017年，一項包含13篇隨機對照試驗的薈萃分析發現，補充谷氨酰胺有改善放射性腸炎嚴重程度的趨勢，但差異并不具有統計學意義，并且谷氨酰胺無法改善與放射性腸炎相關的癥狀，如里急后重、腹部絞痛和便中帶血[12]。另一項由Rotovnik Kozjek等[14]發表的隨機雙盲安慰劑對照研究發現：在接受術前放化療的直腸癌患者中，連續五周給予每日30g腸內營養谷氨酰胺，可降低患者血漿IL-6和皮質醇水平。因此，研究者認為谷氨酰胺具有抗炎癥反應和調節應激激素反應的作用。2019年，一項前瞻性隨機試驗發現，經過平均26.4個月的隨訪，在接受同步放化療的非小細胞肺癌患者中，每8小時口服10g谷氨酰胺可延緩放射性食管炎的發生，并降低其嚴重程度，可改善患者的生活質量和治療效果[15]。

三、推薦意見

1.腫瘤患者推薦提高蛋白質攝入量，尤其是提高優質蛋白攝入比例。肝腎功能無明顯異常者，蛋白質供給量建議1.2～1.5g/（kg?d），根據營養消耗程度和患者肝腎功能狀態可達到2.0g/（kg?d）。高消耗患者，推薦使用高濃度高BCAA溶液[16]。（B）

2.絕大多數腫瘤患者僅短時期內進行營養治療時，無需采用任何特定配方的氨基酸組件，推薦使用平衡型氨基酸。（C）

參考文獻

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