第四節　脂肪

一、背景

對于脂肪用于腫瘤患者營養支持的研究，主要集中在腸外營養時應用的脂肪乳劑。脂肪乳劑是腸外營養中重要的能量來源之一，20世紀60年代已經在臨床開始應用。目前使用的脂肪乳劑包括長鏈甘油三酯（long chain triglycerides，LCT）、中鏈甘油三酯（medium chain triglycerides，MCT）、結構甘油三酯（structural triglycerides，STG）、ω-3 PUFA 等。 除了作為供能的手段之一，脂肪乳劑也能夠提供必需脂肪酸，調節炎癥反應，改善免疫功能。目前已有多項RCT表明，脂肪乳劑在改善患者術后炎癥反應和免疫功能，減少術后并發癥，以及縮短住院時間等方面發揮著重要功能[1，2]。此外，一系列的RCT結果提示，脂肪乳劑在臨床使用中是安全可靠的[3，4]。

二、證據

對于需要腸外營養的腫瘤患者，脂肪乳劑與碳水化合物均對于患者蛋白質的合成具有極其重要的意義。研究發現，與健康人相比，腫瘤患者對不同脂肪乳劑的清除率及氧化率顯著升高，提示腫瘤患者補充脂肪是必要的[5，6]。目前對腫瘤患者最佳的脂肪/碳水化合物比例尚未有定論。有學者認為，脂肪乳劑的劑量在0.8～1.5g/（kg?d）范圍內是安全的；為了防止高甘油三酯血癥及并發癥的出現，脂肪乳劑的劑量應控制在2.6g/（kg?d）或0.11g/（kg?h）以內[7]。此外，對于伴有胰島素抵抗的腫瘤患者，由于其肌細胞對葡萄糖的攝取及氧化功能受損，而其對脂肪的利用能力是正常或提高的，因此，ESPEN的腫瘤指南中，建議對伴有胰島素抵抗的腫瘤患者提高脂肪的供能比，可至50%[5]。在ESPEN腫瘤指南中指出，腫瘤患者的脂肪代謝能力增高較明顯，甚至可以達到0.7～1.9g/（kg?d）（即達到REE的60%～80%）[5]。此外，國內的腸外營養指南建議對于有高脂血癥（甘油三酯>3.5mmol/L）和脂代謝異常的患者，應根據患者的代謝狀況決定是否使用脂肪乳劑；重度甘油三酯血癥（≥5.6mmol/L）的患者中，應避免使用脂肪乳劑[8]。

目前已有多項RCT及meta分析對脂肪乳劑中LCT、MCT及STG（長鏈脂肪酸及中鏈脂肪酸鍵合于同一甘油骨架）的功能進行了比較。一項對消化道腫瘤患者的RCT發現，與LCT脂肪乳劑（200g/L）相比，每升100g的MCT和100g的LCT聯合應用顯著升高了患者血漿中前白蛋白的水平，表明MCT和LCT乳劑聯合使用較LCT乳劑能更好地改善消化道腫瘤患者的營養狀況[9]。一項基于RCT的meta分析發現，在接受肝切除手術的患者中，與物理混合的MCT和LCT脂肪乳劑相比，STG脂肪乳劑在促進患者肝功能及免疫功能恢復方面的效果更佳[10]。另一項基于RCT的meta分析發現，在術后和危重患者中，與物理混合的MCT和LCT脂肪乳劑相比，STG脂肪乳劑能夠顯著改善累計氮平衡，升高前白蛋白及白蛋白的水平，減少對甘油三酯和肝酶的不良影響，縮短住院時間[11]。

多不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids，PUFA）是ω一類含有2個或2個以上雙鍵的不飽和脂肪酸，主要包括 ω-3 PUFA和 ω-6 PUFA兩大類，其中亞油酸（linoleic acid，LA，C18∶2n-6）和 α-亞麻酸（α-linolenic acid，ALA，C18∶3n-3）是人體無法自身合成的脂肪酸，需要通過食物供給，稱為“必需脂肪酸”。常見的ω-3 PUFA主要包括ALA、二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA，C20∶5n-3）、二十二碳五烯酸（docosapentaenoic acid，DPA，C22∶5n-3）和二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA，C22∶6n-3）等。 一項基于 RCT的 meta分析發現，ω-3 PUFA的攝入能夠降低血液中炎癥因子C反應蛋白、TNF-α以及IL-6的水平[12]。另一項基于前瞻性隊列研究的meta分析發現，ω-3 PUFA的攝入與乳腺腫瘤的發病風險呈顯著負相關[13]。一項基于8萬余人的大型前瞻性隊列研究發現，ω-3 PUFA的攝入與胰腺腫瘤的發病風險也呈顯著負相關[14]。但是，對于傳統的腸外營養方案而言，ω-3 PUFA并沒有得到足夠的關注。直到近年來，隨著多個RCT和系統評價證據的出現，ω-3 PUFA強化的腸外營養方案得到了快速的發展。一項在胃腸道腫瘤患者中開展的RCT發現，在腸外營養中添加ω-3 PUFA能夠有效預防患者術后淋巴細胞凋亡[15]。一項在術后胃腸道腫瘤患者中開展的前瞻性雙盲RCT發現，ω-3 PUFA強化的腸外營養能夠有效改善患者的脂代謝并減輕炎癥反應[3]。兩項基于RCT的meta分析發現，在腸外營養中添加ω-3 PUFA能夠有效改善術后胃腸道腫瘤患者的免疫功能，并能顯著縮短住院時間[16，17]。另一項基于RCT的meta分析也發現，在腸內營養或腸外營養中添加ω-3 PUFA可有效減輕胃腸道腫瘤患者的術后并發癥，如感染、炎癥反應，并可縮短住院時間[18]。

ω-9脂肪酸，例如油酸（C18∶1n-9）以及神經酸（C24∶1n-9），是中樞神經系統磷脂的重要組成部分、免疫活性細胞的重要能量底物，也是地中海飲食的重要組成部分。在慢性腸衰竭患者中，與LCT、MCT及魚油的多種混合脂肪乳劑相比，僅富含油酸的橄欖油/LCT脂肪乳劑顯示出總膽紅素與谷氨酰轉肽酶水平的顯著降低[19]。一項在家庭腸外營養患者中開展的RCT發現，與基于大豆油（富含LA）和魚油的家庭腸外營養相比，基于橄欖油的家庭腸外營養不會引起必需脂肪酸的缺乏[20]，同時也可避免由LA的過量攝入而引起的類花生酸代謝異常及炎癥反應。一項在接受腹部腫瘤手術的患者中開展的RCT發現，基于橄欖油的脂肪乳劑對患者BMI、體溫及生化參數的影響與基于大豆油的脂肪乳劑相似[21]。

三、推薦意見

1.惡性腫瘤患者應用腸外營養時，其營養配方中應常規包括脂肪乳劑。（A）

2.高脂血癥（甘油三酯>3.5mmol/L）和脂代謝異常的患者，應根據患者的代謝狀況決定是否使用脂肪乳劑；重度甘油三酯血癥（甘油三酯>5.6mmol/L）的患者不推薦使用脂肪乳劑。（D）

3.對伴有胰島素抵抗的腫瘤患者應提高脂肪的供能比，可至50%。（D）

4.推薦使用混合MCT和LCT替代單純LCT供能。（C）

5.STG在改善患者術后免疫和肝臟功能以及營養狀況方面優于傳統經物理混合的MCT和 LCT。（B）

6.魚油脂肪乳劑可降低接受外科治療的胃腸道腫瘤患者的圍手術期感染性并發癥的發生率，并縮短住院時間。（B）

7.富含脂肪，并增加了ω-3 PUFA含量的膳食、腸內或腸外營養制劑有益于腫瘤患者。（A）

8.橄欖油脂肪乳劑在腫瘤患者營養治療中表現出的作用與大豆油脂肪乳劑相似，并且可避免基于大豆油的腸外營養可能引起的LA攝入過量及其所引起的類花生酸代謝紊亂和炎癥反應。（B）

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