第五章　能量與營(yíng)養(yǎng)素

第一節(jié)　能量

一、背景

近年來，惡性腫瘤患者能量代謝相關(guān)研究已經(jīng)成為腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)的重要主題[1-3]。在腫瘤生長(zhǎng)和抗腫瘤治療的雙重作用下，惡性腫瘤患者的能量代謝產(chǎn)生變化，且具有其特殊性[3-6]。目前對(duì)于惡性腫瘤患者能量代謝的變化規(guī)律尚未達(dá)成共識(shí)：部分研究認(rèn)為惡性腫瘤患者REE升高、機(jī)體出現(xiàn)代謝紊亂及能量消耗異常等諸多相關(guān)因素，并認(rèn)為這是導(dǎo)致腫瘤惡液質(zhì)的重要原因。另外一些研究則認(rèn)為其REE并無明顯改變，甚至有所降低[1-8]。腫瘤患者代謝減退的原因尚未明確，可能與膳食攝入量下降有關(guān)[2]。2017年的一項(xiàng)前瞻性研究納入390例未開始接受抗腫瘤治療的惡性腫瘤患者[9]，使用間接測(cè)熱法測(cè)量患者REE水平，顯示49%的患者處于高代謝狀態(tài)，30%處于正常代謝狀態(tài)，21%處于低代謝狀態(tài)；高代謝水平的患者較正常者更易發(fā)生能量負(fù)平衡、體重丟失（>5%）、身體功能下降以及C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平上升等情況。在轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤患者中，高代謝與生存期短、惡液質(zhì)相關(guān)臨床生物指標(biāo)相關(guān)。代謝異常患者（包括低代謝和高代謝），在接受化療期間更易出現(xiàn)劑量限制性毒性[10]。

另有研究認(rèn)為，腫瘤患者能量代謝的改變程度和方向可能與原發(fā)性腫瘤類型相關(guān)[2，7，8，10，11]。結(jié)直腸癌、胃癌以及泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤患者的 REE 并無明顯升高[2，7，10]；而肺癌、頭頸部腫瘤、胰腺癌患者則常處于高代謝狀態(tài)[2，7，10，11]。準(zhǔn)確估算能量需求對(duì)腫瘤患者至關(guān)重要，適宜的能量攝入，可預(yù)防腫瘤相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生及惡化，也可避免超重或肥胖腫瘤患者相關(guān)并發(fā)癥的惡化[7，11]。目前主要采用以代謝車間接測(cè)熱法為主的測(cè)定法和以Harris-Benedict（HB）公式/改良HB公式為代表的估算法計(jì)算能量需求。間接測(cè)熱法是臨床實(shí)踐中的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但估算法更加簡(jiǎn)易、方便、價(jià)廉。目前尚沒有一款專門針對(duì)腫瘤患者特殊能量代謝而設(shè)計(jì)且被驗(yàn)證有效的估算公式或工具[12]。

二、證據(jù)

ESPEN在2017年發(fā)布的?ESPEN專家組建議：防治癌癥相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良的行動(dòng)?中認(rèn)為[8]，間接測(cè)熱法是相對(duì)最準(zhǔn)確的能量消耗測(cè)量手段，可以考慮使用此方法為所有存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤患者進(jìn)行能量消耗測(cè)定。同年，ESPEN發(fā)布的?腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)指南?中提出[7]，如果無法個(gè)體化測(cè)量患者的能量消耗，則假定患者的能量代謝水平與常人相似，根據(jù)患者體力活動(dòng)情況，應(yīng)用拇指法則，估算患者每日能量需求在25～30kcal/kg之間；但指南中同時(shí)表示這種粗略估算方法對(duì)于肥胖患者可能存在高估風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者可能存在低估風(fēng)險(xiǎn)。2017年，ESPEN發(fā)布的?外科臨床營(yíng)養(yǎng)指南?中也同樣認(rèn)為患者的總能量需求為25～30kcal/（kg?d）[13]。2015年，一項(xiàng)關(guān)于乳腺癌患者能量消耗的研究發(fā)現(xiàn)，使用25kcal/kg的估算方法比HB和Mifflin公式更準(zhǔn)確，但此研究樣本量較低[14]，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。2018年，Souza等[11]發(fā)表的一篇納入140例頭頸部腫瘤患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與間接測(cè)熱法相比，HB公式預(yù)測(cè)的能量消耗準(zhǔn)確性低，建議使用間接測(cè)熱法作為腫瘤人群REE的測(cè)定方法，該研究還根據(jù)年齡、體重創(chuàng)立了針對(duì)頭頸部腫瘤患者的REE估算公式，但有效性還未得到驗(yàn)證。Purcell等[12]學(xué)者則認(rèn)為基于健康人群建立的REE估算公式不適用于腫瘤患者，便攜式間接能量?jī)x可能是相對(duì)準(zhǔn)確可行的臨床能量測(cè)量工具；并首次在實(shí)體腫瘤人群中鑒定了便攜式間接能量?jī)x的準(zhǔn)確性。近年來一項(xiàng)系統(tǒng)綜述分析認(rèn)為：新研發(fā)的能量消耗測(cè)定工具（如二氧化碳測(cè)熱法、加速測(cè)量可穿戴設(shè)備等），尚需要大量試驗(yàn)驗(yàn)證其臨床實(shí)踐中的有效性和準(zhǔn)確性；此外該研究認(rèn)為估算公式誤差較大，在臨床上不適宜作為REE的評(píng)估工具，間接測(cè)熱法仍然是目前臨床上唯一的參考方法[15]。

三、推薦意見

1.確定能量需要量應(yīng)當(dāng)依據(jù)疾病情況、患者基礎(chǔ)代謝狀況、生理指標(biāo)情況、身體活動(dòng)能力等進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，以確定適宜的能量目標(biāo)需求量。（B）

2.臨床實(shí)踐中，建議使用代謝車間接測(cè)熱法對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行能量消耗個(gè)體化測(cè)量。（B）

3.如果無法個(gè)體化測(cè)量腫瘤患者的TEE，可以按照每日25～30kcal/kg進(jìn)行估算。（C）

參考文獻(xiàn)

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