第五章　能量與營養素

第一節　能量

一、背景

近年來，惡性腫瘤患者能量代謝相關研究已經成為腫瘤營養學的重要主題[1-3]。在腫瘤生長和抗腫瘤治療的雙重作用下，惡性腫瘤患者的能量代謝產生變化，且具有其特殊性[3-6]。目前對于惡性腫瘤患者能量代謝的變化規律尚未達成共識：部分研究認為惡性腫瘤患者REE升高、機體出現代謝紊亂及能量消耗異常等諸多相關因素，并認為這是導致腫瘤惡液質的重要原因。另外一些研究則認為其REE并無明顯改變，甚至有所降低[1-8]。腫瘤患者代謝減退的原因尚未明確，可能與膳食攝入量下降有關[2]。2017年的一項前瞻性研究納入390例未開始接受抗腫瘤治療的惡性腫瘤患者[9]，使用間接測熱法測量患者REE水平，顯示49%的患者處于高代謝狀態，30%處于正常代謝狀態，21%處于低代謝狀態；高代謝水平的患者較正常者更易發生能量負平衡、體重丟失（>5%）、身體功能下降以及C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平上升等情況。在轉移性惡性腫瘤患者中，高代謝與生存期短、惡液質相關臨床生物指標相關。代謝異常患者（包括低代謝和高代謝），在接受化療期間更易出現劑量限制性毒性[10]。

另有研究認為，腫瘤患者能量代謝的改變程度和方向可能與原發性腫瘤類型相關[2，7，8，10，11]。結直腸癌、胃癌以及泌尿生殖系統惡性腫瘤患者的 REE 并無明顯升高[2，7，10]；而肺癌、頭頸部腫瘤、胰腺癌患者則常處于高代謝狀態[2，7，10，11]。準確估算能量需求對腫瘤患者至關重要，適宜的能量攝入，可預防腫瘤相關營養不良的發生及惡化，也可避免超重或肥胖腫瘤患者相關并發癥的惡化[7，11]。目前主要采用以代謝車間接測熱法為主的測定法和以Harris-Benedict（HB）公式/改良HB公式為代表的估算法計算能量需求。間接測熱法是臨床實踐中的“金標準”，但估算法更加簡易、方便、價廉。目前尚沒有一款專門針對腫瘤患者特殊能量代謝而設計且被驗證有效的估算公式或工具[12]。

二、證據

ESPEN在2017年發布的?ESPEN專家組建議：防治癌癥相關性營養不良的行動?中認為[8]，間接測熱法是相對最準確的能量消耗測量手段，可以考慮使用此方法為所有存在營養風險的腫瘤患者進行能量消耗測定。同年，ESPEN發布的?腫瘤患者營養指南?中提出[7]，如果無法個體化測量患者的能量消耗，則假定患者的能量代謝水平與常人相似，根據患者體力活動情況，應用拇指法則，估算患者每日能量需求在25～30kcal/kg之間；但指南中同時表示這種粗略估算方法對于肥胖患者可能存在高估風險，對于嚴重營養不良的患者可能存在低估風險。2017年，ESPEN發布的?外科臨床營養指南?中也同樣認為患者的總能量需求為25～30kcal/（kg?d）[13]。2015年，一項關于乳腺癌患者能量消耗的研究發現，使用25kcal/kg的估算方法比HB和Mifflin公式更準確，但此研究樣本量較低[14]，尚需進一步擴大樣本量研究。2018年，Souza等[11]發表的一篇納入140例頭頸部腫瘤患者的回顧性研究發現，與間接測熱法相比，HB公式預測的能量消耗準確性低，建議使用間接測熱法作為腫瘤人群REE的測定方法，該研究還根據年齡、體重創立了針對頭頸部腫瘤患者的REE估算公式，但有效性還未得到驗證。Purcell等[12]學者則認為基于健康人群建立的REE估算公式不適用于腫瘤患者，便攜式間接能量儀可能是相對準確可行的臨床能量測量工具；并首次在實體腫瘤人群中鑒定了便攜式間接能量儀的準確性。近年來一項系統綜述分析認為：新研發的能量消耗測定工具（如二氧化碳測熱法、加速測量可穿戴設備等），尚需要大量試驗驗證其臨床實踐中的有效性和準確性；此外該研究認為估算公式誤差較大，在臨床上不適宜作為REE的評估工具，間接測熱法仍然是目前臨床上唯一的參考方法[15]。

三、推薦意見

1.確定能量需要量應當依據疾病情況、患者基礎代謝狀況、生理指標情況、身體活動能力等進行個體化評估，以確定適宜的能量目標需求量。（B）

2.臨床實踐中，建議使用代謝車間接測熱法對惡性腫瘤患者進行能量消耗個體化測量。（B）

3.如果無法個體化測量腫瘤患者的TEE，可以按照每日25～30kcal/kg進行估算。（C）

參考文獻

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