第四節　第三級診斷——綜合評價

一、背景

通過營養評估，患者的營養不良及其嚴重程度已經明確，臨床上為了進一步了解營養不良的原因、類型及后果，需要對患者實施進一步的第三級診斷，即綜合評價（comprehensive investigation）[1-3]。通過病史、查體、實驗室及器械檢查對導致營養不良的原因（原發病）進行分析，從能耗水平、應激程度、炎癥反應、代謝狀況四個維度對營養不良的類型進行分析，從人體組成、體能、器官功能、心理狀況、生活質量對營養不良的后果進行五層次分析，這些措施統稱為綜合評價。

二、證據

營養不良不僅表現為體重丟失，更表現為功能的障礙，其后果也不僅局限在營養狀況，而是全人性的，涉及身體、心理、社會及靈性。

（一）營養狀況決定機體免疫功能

大量研究證明，營養狀況與免疫功能密切相關，細胞代謝變化影響免疫細胞功能[4]。營養不足與免疫功能抑制有關，后者增加了感染的易感性、同時提升了對一些自身免疫性疾病的保護。營養過剩與慢性低度炎癥有關，后者升高了代謝性疾病、心血管疾病風險，促進了自身反應（autoreactivity）、破壞了保護性免疫[5]。瘦素是連接營養與免疫的關鍵分子[6]，它隨脂肪細胞體積增大、縮小而分泌增加或減少。一方面，通過下丘腦抑制食欲、增加能量消耗，發揮代謝調節作用[7]；另一方面，瘦素還可以調節巨噬細胞的吞噬作用及致炎細胞因子的產生[8]、上調T細胞對葡萄糖的攝取與代謝[4]，是營養不足條件下免疫抑制的重要調節因素[6]。營養不足時，瘦素分泌減少，T細胞對葡萄糖攝取不足，致使T細胞功能障礙。TNF-ɑ是最重要的致炎細胞因子，與急性期反應、胰島素抵抗密切相關[9]。肥胖時TNF-ɑ表達增加、體重丟失時TNF-ɑ表達減少。

（二）營養狀況決定疾病治療效果和臨床結局

疾病相關性營養不良（disease-associated malnutrition，DAM）特別是腫瘤相關性營養不良是原發疾病之外最常見的第二診斷，消化系統尤其是上消化道疾病營養不良發生率更高。研究發現，患者營養狀況與臨床結局密切相關。Shpata V等[10]報告694例胃腸手術患者，多變量回歸分析發現，營養不良、累積能量負債（cumulated energy deficit）是并發癥、院內感染及死亡率升高，ICU停留時間和機器通氣時間延長的獨立危險因素。體重是營養狀況的反映，營養不良的直接后果是體重丟失。Andreyev等[11]報告1 555例連續入院的腫瘤患者，體重丟失的腫瘤患者盡管化療起始劑量更小，但是其劑量相關性不良反應更多、更重，尤其是手足綜合征及胃炎；化療時間平均減少1個月；體重丟失與更短的無失敗生存、更短的總生存、更差的反應率、更差的生活質量、更差的體力狀態密切相關。營養不良（體重丟失）是不良臨床結局的獨立危險因素，營養不良患者預后更差。

（三）營養狀況決定生活質量

健康相關生活質量（health-related quality of life，HRQoL）是一種多維度健康評估。研究發現，營養狀況決定HRQoL。Jiménez-Redondo S等[12]對83例獨立生活的80歲及以上老人，分別用 EuroQoL-5D（EQ-5D）、微型營養評估（mini nutritional assessment，MNA）評估HRQoL及營養狀況，并做24小時飲食攝入回顧調查，發現EQ-5D與MNA密切相關，EQ-5Dindex與能量攝入正相關，EQ-5Dvas與BMI負相關。EQ-5D的疼痛/不適與能量、蛋白質、脂肪、鎂、磷、硒及煙酸攝入密切相關。Polański J等[13]調查了180例 NSCLC患者，發現51.1%患者營養不良，23.9%患者營養不良風險，只有25.0%患者營養正常。營養正常患者的所有生活質量功能評分最好，營養不良患者最差，營養不良風險患者居中。單變量分析發現營養不良與生活質量下降、癥狀嚴重程度密切相關，多變量分析發現營養不良是生活質量下降、身體功能降低的獨立決定因素。

（四）營養狀況決定壽命和生存時間

生命歷程觀的 T2E2模型（timing，timeline，equity and environment）認為，營養（微量營養素豐富、能量平衡）是影響個體與人群、當代及后代健康、壽命的第一因素[14]。眾所周知，端粒酶是決定人類衰老與壽命的主要因素之一，端粒酶長度與壽命直接正相關[15]。影響端粒酶健康的因素有遺傳性、非遺傳性兩大類，營養與體力活動是維持端粒酶健康的最重要后天因素[16]。營養狀況不僅決定正常人的壽命，更加決定患者的生存時間。Büntzel J等[17]用BIA探討頭頸部腫瘤患者營養狀況與預后的關系，發現相位角（phase angle，PA）>5（營養良好）的患者預后更好，其中位生存時間為51.16個月，顯著長于PA<5（營養不良）患者的13.84個月。

綜上所述，營養不良的后果是多層次、多方面的，因此，對營養不良后果的調查也應該是多層次、多方面的。根據營養評估的定義與范疇，營養評估僅限于調查營養相關狀況，營養評估主要明確有無營養不良及其嚴重程度，目的在于確立營養不良的診斷，確定患者是否有營養治療的適應證及其方法選擇；綜合評價內容更廣，需要調查應激程度、炎癥反應、代謝水平、器官功能、人體組成、心理狀況等身體全面情況；綜合評價重點在于了解營養不良的原因（原發病）及營養不良對機體的影響，目的在于確定是否需要綜合治療及其方案。據此認為，營養不良患者需要第三級診斷——綜合評價。綜合評價的具體內容見表4-5。

ESPEN 2017年發布腫瘤相關性營養不良防治指南，提出了三條重要原則[18]：①無論患者的BMI及體重變化如何，在腫瘤治療早期，常規篩查所有腫瘤患者是否存在營養風險；②擴展營養相關評估，包括厭食評價、人體成分分析、炎癥指標、REE和身體功能；③采用多模態個體化營養干預，包括增加營養攝入、降低炎癥反應和高代謝應激、增加體力活動。ESPEN推薦意見的第二條的拓展營養評估即是本文的第三級診斷——綜合評價。

三、推薦意見

1.營養不良的后果是多層次、多方面的，應該予以全面、立體評價。（A）

2.嚴重營養不良患者應該常規進行第三級診斷，即綜合評價。（A）

3.綜合評價的內容根據實際情況選擇。（A）

參考文獻

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