第三節　第二級診斷——營養評估

一、背景

腫瘤發病率及死亡率均逐年上升，在腫瘤患者中營養不良不僅發病率高，還會增加并發癥發生率和病死率，降低患者生活質量，延長住院時間，增加醫療費用，削弱治療效果及縮短生存時間等。據研究顯示，有20%惡性腫瘤患者的直接死亡原因是營養不良而非腫瘤本身。營養評估對腫瘤患者是非常重要和必要的，對處于營養不良高風險和營養不良的患者人群可以起到幫助選擇正確營養治療方法的作用。腫瘤患者的營養評估應在患者初診和每一次復診進行營養干預前進行，根據評估結果對患者實施營養治療，達到預防和治療營養不良、增強抗腫瘤治療效果、減少不良反應、提高患者生活質量的目的。

二、證據

Fernández López MT[1]等報道了他們開展腫瘤患者營養評估4年的經驗，對997例患者使用PG-SGA評估，分析腫瘤患者營養不良的發生率及其程度，最終顯示有72.9%患者出現了不同程度的營養不良，其中29.9%處于中度營養不良，43%處于重度營養不良；患者體重丟失發生率最高的是消化道腫瘤患者（72.6%），其次為肺癌患者。

伴隨抗腫瘤治療（包括放療、化療、手術、免疫治療等）的過程，患者的營養狀況可能發生變化，建議在治療過程中多次進行營養評估，并建議患者自我監測體重及食欲變化。2013年，Chan YM[2]等對63例新診斷為急性白血病患者的營養狀況和生活質量進行評估，結果發現化療前有19.4%的患者營養不良，化療后有76.1%的患者中度營養不良、6.3%的患者重度營養不良；與化療前相比，PG-SGA癥狀（如嘔吐、惡心）出現的患者比例顯著增加，QOLC30中不同癥狀出現的比例也增加；在誘導化療結束后，大多數患者的營養狀況和生活質量均有下降。

Langius JA[3]等對1 340例接受放療的頭頸部腫瘤患者進行分析，將放療期間體重丟失>5%、放療后12周體重丟失>7.5%定義為嚴重體重丟失。結果顯示放療前，沒有體重丟失、體重丟失≤5%、體重丟失為5%～10%、體重丟失>10%的四類患者的5年總生存率、疾病特異性生存率（disease-specific survival，DSS）分別為 71%、59%、47%、42%及 86%、86%、81%、71%。排除混雜因素后，放療前體重丟失>10%的患者其OS及DSS仍然顯著下降。放療期間嚴重體重丟失的患者其5年OS、DSS分別為62%、82%，顯著低于無體重嚴重下降的患者（OS 70%，DSS 89%）。

Shim H[4]等評估了435例胃腸道腫瘤患者圍手術期的營養狀況以及嚴重營養不良風險的變化，結果發現患者PG-SGA評分從術前4.5分增加到術后10.6分，患者重度營養不良比例從術前2.3%（10/435）增加至手術后的26.3%（115/435），說明老年、術前體重丟失、胃癌和開腹手術患者在術后更容易出現嚴重營養不良，因此這類患者在圍手術期需要根據營養評估給予足夠的營養支持。ASPEN與ESPEN均在指南中建議對所有腫瘤患者進行營養風險篩查及營養評估[5，6]。

Sealy MJ[7]等系統評價了多種營養評估方法在腫瘤患者中的應用價值，其中SGA、PGSGA與MNA獲得了最高的有效性評分，并最大限度地涵蓋了ESPEN與ASPEN對營養不良的定義。Prevost V[8]等研究發現，PG-SGA能更有效地監測高度營養風險的頭頸部腫瘤患者的營養狀況。ADA、AND等建議將PG-SGA作為腫瘤患者營養評估的方法廣泛推廣與應用[9]。中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會根據2.5萬名腫瘤患者的臨床應用證實了PG-SGA在中國腫瘤患者的有效性和可行性，PG-SGA≥4分就認為存在營養不良[10]。中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會的INSCOC項目，運用PG-SGA對44家三級甲等醫院婦科腫瘤患者的營養狀況進行調查研究，結論顯示PG-SGA評分越高，與患者年齡、并發癥、放療情況呈正相關，與患者BMI、血清白蛋白、HDL-C水平呈負相關[11]。來自加拿大阿爾伯塔大學Cross腫瘤研究所的Marti L[12]等對1 164例晚期惡性腫瘤患者使用PGSGA量表進行營養評估，研究結果發現PG-SGA中的13個營養相關癥狀是進展期腫瘤的預測因子，可預測患者存活，根據患者自身提供的信息發現，在接受不同姑息治療（家庭護理、住院患者、門診）的患者中他們所預測的生存率和觀察到的生存率呈現出高度的一致性。簡要版患者主觀整體營養狀況評估量表（abridged patient-generated subjective global assessment，aPG-SGA）是在原PG-SGA量表的基礎上修改而來，共由四部分問卷評分組成：患者既往體重、食物的攝入、食欲和體力狀態。2014年，加拿大麥吉爾大學營養與功能實驗室的Vigano AL[13]等在207例晚期肺癌和胃腸道惡性腫瘤患者的前瞻性隊列研究中完成了以下測試：aPG-SGA、埃德蒙頓癥狀評估系統評分、握力、全血細胞計數、白蛋白、載脂蛋白A、載脂蛋白B和C反應蛋白，研究結果發現鑒于aPG-SGA與腫瘤惡液質的相關性以及其可操作性，aPG-SGA可能成為判定和預測腫瘤惡液質的有效工具。至今為止，腫瘤患者的營養評估并沒有統一的標準，任何單一的評估方法都無法準確反映出腫瘤患者的營養狀況，因此腫瘤患者的營養評估需要結合多方面的評估結果。2016年由世界上多個學會聯合提出的GLIM，已經在腫瘤患者得到驗證。

三、推薦意見

1.腫瘤患者一經確診，對于存在營養風險者應進行營養評估，并在治療過程中多次進行。（A）

2.腫瘤患者常用的營養評估工具有PG-SGA、SGA、MNA、GLIM等。（A）

3.腫瘤患者首選PG-SGA進行營養評估。（B）

參考文獻

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