第二節　第一級診斷——營養篩查

一、背景

（一）營養風險的定義及概念分析

1.營養風險的定義及概念分析

ESPEN指南（2003版）中明確，營養風險（nutritional risk）系指“現存的或潛在的與營養因素相關的導致患者出現不良臨床結局的風險”[1]。

應特別指出的是，營養風險實際上是一個與結局（outcome）（包括感染性并發癥發生率、住院時間、住院費用、生活質量、成本-效果比等）相關的風險[2]，并非指“營養不良的風險”。對有營養風險患者，給予規范化營養治療可改善臨床結局[1-6]。只有改善結局才能使患者真正受益[2]。

2.理解和應用“營養風險”概念的臨床意義

目前，營養治療的病例每年已達數百萬例，客觀上必需判定營養治療的適應證[2]。這就需借助篩查工具判定患者是否存在“營養風險”[1，6]。對存在營養風險的患者，應借助營養評估制訂個體化營養治療方案[1，2]，并通過規范化營養治療，改善患者結局和成本效果比[7-9]。

應對每位住院患者在入院時進行營養風險篩查，判斷是否存在營養風險，即是否存在營養治療的適應證。對存在營養風險的患者，應進行營養評估，并做出營養診斷。承擔此項工作的應是經過相關培訓的醫護人員和營養（醫）師[10]。

（二）營養風險篩查

1.營養篩查的概念和工具

營養篩查（nutritional screening）是指應用量表化工具初步判斷患者營養狀態的過程[1，2]。其目的在于判定患者是否具有營養風險或發生營養不良的風險。營養篩查包括營養風險篩查（nutritional risk screening）和營養不良篩查（malnutrition screening）兩大類[11]。

所謂營養風險篩查，根據ESPEN指南（2003版）和CSPEN指南（2008版），其定義是：借助具有循證基礎的量表化篩查工具判斷患者是否具有營養風險，即判定患者是否具有營養治療適應證。對營養風險篩查陽性（即存在營養風險）的患者，應進行營養評估[2]。營養風險篩查是對患者進行營養干預的前提[3]，常用工具為NRS 2002[1]。

所謂營養不良篩查，根據ASPEN指南（2011版）[3]，其定義是：營養不良篩查是一個發現營養不良患者，或者發現具有營養不良風險患者的過程。這是一個篩查有無營養不良的過程，與之前提到的營養風險篩查的含義截然不同。常用工具包括 MST、MUST、MNASF等[2]。

2.NRS 2002

2016年，ASPEN重癥患者營養支持指南和美國胃腸病協會成人營養支持指南均指出[4，5]：在眾多的篩查工具中，NRS 2002同時考慮到營養狀態的改變和疾病的嚴重程度，是推薦的篩查工具。NRS 2002也被CSPEN和ESPEN推薦[2]。目前，以臨床結局是否改善為目標的營養風險篩查工具也只有NRS 2002[1，2，6]。

NRS 2002于2002年ESPEN德國慕尼黑年會上報告[1]，2003年在ESPEN雜志Clinical Nutrition上發表，被ESPEN指南推薦[6]。NRS 2002基于10篇文獻開發（包括9篇隨機對照研究和1篇觀察性研究），以12篇隨機對照研究為基準制定，并通過128篇隨機對照研究進行了回顧性驗證[1]，具有較強的循證醫學基礎。

CSPEN“營養風險-營養不足-營養支持-臨床結局-成本/效果比（Nutritional Screening-Undernutrition-Support-Outcome-Cost/effectiveness ratio，NUSOC）多中心協作組”對 NRS 2002進行了前瞻性橫斷面調查研究及前瞻性隊列研究，完成了NRS 2002在中國的臨床有效性驗證，結論顯示，對有營養風險的患者進行營養治療，可改善臨床結局[7-9]。

2013年，原國家衛生與計劃生育委員會頒布了衛生行業標準?臨床營養風險篩查?（WS/T427-2013）[10]。2009年，“營養風險”的概念首次出現在國家醫療保險藥品目錄上。2017年，在國家人力資源與社會保障部印發的?國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年）?中，進一步明確提出參保人員使用腸外營養和腸內營養，需經“營養風險篩查明確具有營養風險時方可按規定支付費用”[12]。2018年，CSPEN“營養風險-不足-支持-結局-成本/效果比（NUSOC）”多中心數據共享協作組正式成立，由NUSOC制定的?營養風險及營養風險篩查工具NRS 2002臨床應用專家共識（2018版）?正式發布。

NRS 2002適用于18～90歲且住院時間超過24小時的患者，不推薦用于未成年人[2]。目前有報告NRS 2002可應用于門診患者及養老機構老人，但仍需進一步的驗證性研究。

NRS 2002 內容包括[1，2，6，10]：①營養狀況受損評分（0～3 分）；②疾病嚴重程度評分（0～3分）；③年齡評分（大于等于70歲者，加1分），總分為0～7分。評分≥3分為具有營養風險，需進行營養評估。而入院時篩查NRS<3分者雖暫時沒有營養風險，但應每周重復篩查1次，一旦出現NRS≥3分情況，即進入營養治療程序。

NRS 2002量表見表4-4：

二、證據

CSPEN NUSOC協作組報告在美國巴爾的摩和中國北京的多中心前瞻性研究中，根據NRS 2002篩選出的有營養風險的患者（NRS 2002評分≥3分）能夠明顯受益于營養治療，其并發癥發生率顯著降低[7]。進一步研究還發現，對于NRS 2002評分≥5分的腹部手術患者，術前的營養支持將顯著降低術后并發癥的發生率[8]。在另一項RCT研究中證實，通過NRS 2002篩查出有營養風險的患者，并對其進行營養治療，可顯著降低感染并發癥發生率及再入院率[9]。在惡性腫瘤、危重癥、心血管疾病等多種疾病中也證實NRS 2002與患者并發癥發病率、死亡率等具有顯著關聯[14-17]。

三、推薦意見

1.腫瘤患者的營養篩查可以選擇任何驗證有效的工具。（A）

2.在臨床上，醫生/營養師/護士都可以進行操作。（A）

3.NRS 2002簡便易行、醫患有溝通，有臨床RCT的支持。（A）

4.根據NRS 2002篩選出的有營養風險的患者，能夠明顯受益于營養治療。（B）

參考文獻

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