第四章　營養診斷

第一節　營養不良三級診斷

盡管營養不良是與人類歷史一樣悠久的疾病，但是，長期以來全世界范圍內沒有一個通用、公認的營養不良定義、診斷方法與標準。營養不良的定義經歷了營養不足、營養不足+營養過剩、宏量營養素不足三個階段[1]。2015年ESPEN發表專家共識，提出營養紊亂（nutrition disorder）的概念[2]，并將其分為營養不良、微量營養素異常及營養過剩3類，將營養不良局限在能量及宏量營養素不足，即蛋白-能量營養不良（protein energy malnutrition，PEM）。營養不良的這個定義使得營養不良的診斷變得清晰、簡便，習慣上營養不良的診斷為二級診斷，即營養篩查（第一級診斷）與營養評估（第二級診斷）。由于營養不良是一種全身性疾病，嚴重營養不良時幾乎影響所有的器官與系統，甚至包括心理、靈性及社會角色，傳統的二級診斷難以評估營養不良的全部嚴重后果，而且營養不良的部分后果如心理障礙、不孕不育、精神異常已經超出了營養評估的定義與范疇，因而在營養評估后需要進一步的綜合評價，即第三級診斷[3]。腫瘤營養不良具有顯著區別于良性疾病營養不良的特征，如代謝水平升高、心理及生理應激、慢性炎癥、代謝紊亂、骨骼肌丟失，因而更加需要第三級診斷。2015年中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會提出營養不良的三級診斷后（圖4-1），得到了社會各界的熱烈反應和高度認同，不僅論文被廣泛引用，而且被納入?國民營養計劃?，成為國家政策。

一、第一級診斷——營養篩查

WHO將篩查定義為：采用簡便的手段，在健康人群中發現有疾病而沒有癥狀的患者[4]。Kondrup J等[5]人認為營養篩查（nutritional screening）是一個在全部患者中，快速識別需要營養支持的患者的過程。營養篩查是營養診斷的第一步，也是最基本的一步，是所有入院患者都應該經歷的過程[6]。我國很多醫院已經將營養篩查量表嵌入His系統。

（一）內容

營養篩查的內容包括營養風險篩查、營養不良風險篩查及營養不良篩查三方面。

1.營養風險篩查

ESPEN等[5]將營養風險（nutrition risk）定義為現存的或潛在的、與營養因素相關的、導致患者出現不利臨床結局的風險，而不是指出現營養不良的風險，與營養不良風險（risk of malnutrition）是不同的概念。不過，更多的專家及組織認為營養風險就是營養不良風險，ESPEN內部也有不同解釋。

2.營養不良風險篩查

美國營養和飲食學會（Academy of Nutrition and Dietetics，AND）及ASPEN[7，8]認為，營養風險篩查是識別與營養問題相關特點的過程，目的在于發現個體是否存在營養不足或營養不足風險。

3.營養不良篩查

直接篩查有無營養不良，通過篩查直接得出營養不良及其嚴重程度的判斷。

（二）方法

營養篩查的方法非常多，有量表法及計算法。

1.營養風險篩查

ESPEN[5]及CSPEN[9]推薦采用NRS 2002篩查患者的營養風險，其適用對象為一般成年住院患者。

2.營養不良風險篩查

一般患者首選MUST或MST，老年患者可首選MNA-SF，此外，還有多種營養風險計算法。

3.營養不良篩查

方法有多種，其中以理想體重及BMI較為常用，具體如下：①理想體重法：實際體重為理想體重的90%～109%為適宜，80%～89%為輕度營養不良，70%～79%為中度營養不良，60%～69%為重度營養不良。②BMI法：不同種族、不同地區BMI標準不盡一致，中國標準如下：BMI<18.5為低體重（營養不良），18.5～23.99為正常，24～27.99為超重，≥28為肥胖。

（三）適用對象、實施時機與實施人員

1.適用對象

所有患者

2.實施時機

在入院后24小時內[10]。

3.實施人員

住院患者由辦理入院手續的護士實施，門診患者則由接診醫務人員如醫師、營養師、護士等實施[5]。

（四）注意事項

1.方法選擇

采用上述方法中的任何一種均可。

2.后續處理

對營養篩查陰性的患者，在一個治療療程結束后，再次進行營養篩查；對營養篩查陽性的患者，應該進行營養評估，同時制訂營養治療計劃或者進行營養教育。一般認為，營養風險的存在提示需要制訂營養治療計劃，但并非立即實施營養治療的適應證，是否需要以及如何實施營養治療應該進行進一步的營養評估。但是，我國目前已經將營養篩查陽性（營養不良風險）列為腸外腸內營養制劑使用及醫療保險支付的前提條件。

二、第二級診斷——營養評估

Kondrup J等[5]人將營養評估（nutritional assessment）定義為對少數有代謝或營養問題、可能需要特殊喂養技術的患者，制訂個體化營養治療方案的過程。

（一）內容

通過營養評估發現有無營養不良并判斷營養不良的嚴重程度。

（二）方法

包括營養評估量表、膳食調查、人體學測量及能量需求估算。營養評估量表非常多，臨床上以SGA、PG-SGA、MNA最為常用。最近，國際上又推出了一種新的營養評估方法——GLIM標準[11，12]。膳食調查、人體學測量是經典的營養評估方法。

1.評估量表

SGA是20世紀80年代初期建立的通用營養狀況評估工具[13]，是營養評估的金標準，廣泛適用于門診及住院、不同疾病及不同年齡患者的營養狀況評估，其信度和效度已經得到大量檢驗。

PG-SGA是專門為腫瘤患者設計的營養評估首選方法[14]，得到ADA等學會的大力推薦[15，16]，目前已經成為我國衛生行業標準，并頒布實施[17]。定量評估是它的最大亮點。

MNA是專門為老人開發的營養篩查與評估工具[18]，第一步為營養篩查，第二步為營養評估。MNA比SGA更適合于65歲以上老人，主要用于社區居民，也適用于住院患者及家庭照護患者。

GLIM是歐洲、美國、亞洲及拉丁美洲腸外腸內營養學會牽頭聯合制訂的一種通用型營養評估工具[11，12，19]，評估內容較少，因而更加簡便，適用于一般住院患者，目前正在接受多方面的研究與驗證。

2.膳食調查

具體方法很多，以膳食調查軟件及24小時回顧法較為常用，通過膳食調查計算患者每天的能量及各營養素攝入，可以了解患者營養不良的原因及營養不良的類型（能量缺乏型、蛋白質缺乏型及混合型）。膳食調查軟件的開發使膳食調查變得更加容易、更加準確。

3.人體學測量

包括身高，體重，BMI，非利手上臂中點周徑、上臂肌肉周徑、三頭肌皮褶厚度，雙小腿最大周徑。

4.能量需求估算

包括靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）、基礎能量消耗（basal energy expenditure，BEE）、總能量消耗（total daily energy expenditure，TEE），REE 常用拇指法則或公式法計算，后者以Harris-Benedict方程式最為經典，目前推薦The Mifflin-St Jeor公式[20]。

（三）適用對象、實施時機與實施人員

1.適用對象

對營養篩查陽性的患者，應該進行第二級診斷，即營養評估；對特殊患者如全部腫瘤患者、全部危重癥患者及全部老年患者（≥65歲），無論其第一級診斷（營養篩查）結果如何（即使為陰性），均應該常規進行營養評估，因為營養篩查對這些人群有較高的假陰性。

2.實施時機

應該在患者入院后48小時內完成。

3.實施人員

由營養專業人員（營養護士、營養師或醫師）實施。

（四）注意事項

1.方法選擇

對不同人群實施營養評估時應該選擇不同的方法。SGA、GLIM是通用型營養評估工具，適用于一般住院患者；腫瘤患者優先選擇PG-SGA；65歲以上非腫瘤老人優先選擇NMA。

2.后續處理

通過營養評估將患者分為無營養不良、營養不良兩類。無營養不良的患者無需營養干預。對營養不良的患者，應該進行嚴重程度分級，實施進一步的綜合評價，或者同時實施營養治療，營養治療應該遵循五階梯治療模式[21]。無論無營養不良、還是營養不良患者，在原發病一個治療療程結束后，均應該再次進行營養評估。

三、第三級診斷——綜合評價

通過營養評估，患者的營養不良及其嚴重程度已經明確，臨床上為了進一步了解營養不良的原因、類型及后果，需要對患者實施進一步的第三級診斷，即綜合評價（comprehensive investigation）。通過病史、查體、實驗室及器械檢查對導致營養不良的原因（原發病）進行分析，從能耗水平、應激程度、炎癥反應、代謝狀況四個維度對營養不良的類型進行分析，從人體組成、體能、器官功能、心理狀況、生活質量對營養不良的后果進行五層次分析，這些措施統稱為綜合評價。

綜合評價與營養評估的重要區別在于：①根據營養評估的定義與范疇，營養評估僅限于調查營養相關狀況；綜合評價內容更廣，需要調查應激程度、炎癥反應、代謝水平、器官功能、人體組成、心理狀況等身體全面情況；②營養評估主要明確有無營養不良及其嚴重程度，目的在于確立營養不良的診斷，確定患者是否有營養治療的適應證及其方法選擇；綜合評價重點在于了解營養不良對機體的影響，目的在于確定是否需要綜合治療及其方案。

（一）內容

綜合評價的內容包括能耗水平、應激程度、炎癥水平、代謝改變、免疫功能、器官功能、人體組成、心理狀況等方面。通過多維度分析，將營養不良的原因分為攝入減少、吸收障礙、需求增加、消耗升高4類。將營養不良的類型分為單純性營養不良、復雜性營養不良兩型，REE/BEE比值、血糖、C反應蛋白（C reactive protein，CRP）及乳酸任何一項升高為復雜性營養不良，全部正常為單純性營養不良。從人體組成、身體活動能力、器官功能、心理狀況、生活質量對營養不良的后果進行五層次分析（圖4-2），從而指導臨床治療。

（二）方法

綜合評價的方法仍然是一般疾病診斷中常用的手段如病史采集、體格/體能檢查、實驗室檢查、器械檢查，但是重點關注營養相關問題。

1.病史采集

（1）現病史及既往史：

與其他疾病的診斷一樣，但是應該重點關注營養相關病史，如攝食量變化、消化道癥狀及體重變化等。

（2）健康狀況自我評分：

營養狀況與健康狀況密切相關，常用卡氏體力狀況（Karnofsky performance status，KPS）評分，重點詢問能否進行正常活動、身體有無不適、生活能否自理。

（3）生活質量評估：

營養不良嚴重降低健康相關生活質量（health-related quality of life，HRQoL）[22]，HRQoL常用EQ-5D，腫瘤患者常用QLQ C30。同時計算出質量調整生命年或殘疾調整生命年。

（4）　心理調查：

嚴重營養不良有嚴重的精神及心理影響，患者常常合并心理障礙，以抑郁多見，老人可能表現為認知障礙[23]。心理評估工具常用醫院焦慮抑郁量表[24]、患者健康問卷[25]等。

2.體格和體能檢查

營養狀況不僅影響身體組成與體型，還影響生理結構與功能，營養不良第三級診斷時不僅要進行體格檢查，還要進行體能測定。

（1）體格檢查：

特別注意肌肉、脂肪及水腫，采用SGA或PG-SGA進行營養評估時，可以獲得上述資料。

（2）體能測定：

方法有平衡試驗、4m定時行走試驗、計時起坐試驗、6min步行試驗及爬樓試驗等[26]，實際工作中選擇任何一種均可，起坐試驗可以較好地反映下肢功能，握力不能準確反映營養狀況[27]。

3.實驗室檢查

（1）血液學基礎：

血常規、電解質、葡萄糖、微量元素等，血糖升高除外糖尿病后，常常提示應激反應，淋巴細胞數量反映營養及免疫狀況。

（2）炎癥水平：

TNFα、IL-1、IL-6、C反應蛋白、硫代巴比妥酸反應產物及超氧化物歧化酶等，上述參數升高提示炎癥反應。比較研究發現，C反應蛋白升高比白蛋白降低對腫瘤患者預后的預測作用更大[28]。

（3）營養組合：

白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、視黃素結合蛋白等。根據C反應蛋白及白蛋白結果，可以獲得格拉斯哥預后評分及改良格拉斯哥預后評分（modified Glasgow prognostic score，mGPS）[28，29]（表 4-1，表 4-2），2 分提示預后不良[30]，需要代謝調節及綜合治療。

（4）激素水平：

皮質醇（糖皮質激素）、胰島素、胰高血糖素、兒茶酚胺等，上述參數升高提示應激反應。

（5）重要器官功能：

肝功能、腎功能、血脂、腸黏膜屏障功能（二胺氧化酶、D-乳酸）等。

（6）代謝因子及產物：

蛋白水解誘導因子、脂肪動員因子、游離脂肪酸、葡萄糖及乳酸，分別判斷蛋白質、脂肪及葡萄糖的代謝情況。

4.器械檢查

（1）　代謝測定：

具體方法有量熱計直接測量法、代謝車間接測熱法，將REE/BEE比值<90%、90%～110%、>110%分別定義為低能量消耗（低代謝）、正常能量消耗（正常代謝）、高能量消耗（高代謝）。

（2）人體成分分析：

常用方法有BIA、雙能X射線吸收法（dual energy X-ray absorptiometry，DEXA）、MRI、CT、B 超。 BIA 操作簡便，可以了解脂肪量、體脂百分比、非脂肪量、骨骼肌量、推定骨量、蛋白質量、水分量、水分率、細胞外液量、細胞內液量、基礎代謝率、相位角、內臟脂肪等級、體型等。CT第三腰椎肌肉面積測量是診斷肌肉減少癥的金標準。實際工作中根據臨床需要選擇不同的方法。

（3）PET-CT：

根據葡萄糖的攝取情況（SUV值），了解機體器官、組織及病灶的代謝水平。由于價格昂貴，其應用受到限制。部分分化良好的惡性腫瘤如甲狀腺乳頭狀癌SUV值可以不高。治療后的SUV升高或下降提示細胞代謝活性增強或抑制。

（三）適用對象、實施時機與實施人員

1.適用對象

所有營養不良患者都應該進行綜合評價。但是，出于衛生經濟學及成本-效益因素考慮，輕、中度營養不良患者可不常規進行綜合評價，重度營養不良患者應該常規實施綜合評價。

2.實施時機

一般來說，應該在入院后72小時內完成。

3.實施人員

由不同學科人員實施。

（四）注意事項

1.方法選擇

進行綜合評價時，應該充分考慮病情特點、醫院條件及患者經濟能力，因地制宜、因人制宜、因病制宜，選擇合適的個體化綜合評價方案。

2.后續處理

綜合評價異常的患者，要實施綜合治療，包括營養教育、人工營養、炎癥抑制、代謝調節、體力活動、心理疏導甚至藥物治療等。此時，常規的營養補充力不從心，而免疫營養、代謝調節治療、精準或靶向營養治療恰逢其時。

無論綜合評價正常與否，在原發病一個治療療程結束后，均應該再次進行綜合評價。

四、小結

營養不良的三級診斷是一個由淺到深的連續過程，由簡單到復雜的發展過程，是一個集成創新的營養不良診斷方法。營養篩查、營養評估與綜合評價既相互區別又密切聯系，三者構成營養不良臨床診斷的一個有機系統（表4-3）。

ESPEN 2017年發布腫瘤相關性營養不良防治指南，提出了三條重要原則[31]：①無論患者的BMI及體重變化如何，在腫瘤治療早期，常規篩查所有腫瘤患者是否存在營養風險；②擴展營養相關評估，包括厭食評價、人體成分分析、炎癥指標、REE和身體功能；③采用多模態個體化營養干預，包括增加營養攝入、降低炎癥反應和高代謝應激、增加體力活動。第二條的拓展營養評估即是本文的第三級診斷——綜合評價。

營養不良的三級診斷與營養不良的治療密切相關。第一級診斷在于發現風險，是早期，患者此時可能只需要營養教育，不需要人工營養；第二級診斷是發現營養不良，是中期，患者此時可能只需要人工營養；第三級診斷是營養不良嚴重階段，已經影響了器官功能，此時常常需要綜合治療，而不僅是營養補充的問題。

參考文獻

[1] 石漢平，許紅霞，林寧，等.營養不良再認識[J].腫瘤代謝與營養電子雜志，2015，2（4）：1-5.

[2]CEDERHOLM T，BOSAEUS I，BARAZZONI R，et al.Diagnostic criteria for malnutrition-an ESPEN consensus statement[J].Clin Nutr，2015，34（3）：335-340.

[3] 石漢平，趙青川，王昆華，等.營養不良的三級診斷[J].腫瘤代謝與營養電子雜志，2015，2（2）：31-36.

[4]WORLD HEALTH ORGANIZATION.Screening and Early Detection of Cancer.Geneva，Switzerland：World Healty Organization.

[5]KONDRUP J，ALLISON SP，ELIA M，et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr，2003，22（4）：415-421.

[6]CHARNEY P.Nutrition screening vs nutrition assessment：how do they differ?[J].Nutr Clin Pract，2008，23（4）：366-372.

[7]AUGUST D A，HUHMANNMB.A.S.P.E.N.clinical guidelines：nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2009，33（5）：472-500.

[8]WHITE J V，GUENTER P，JENSEN G，et al.Consensus statement of the academy of nutrition and dietetics/American society for parenteral and enteral nutrition：characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition （undernutrition）[J].J Acad Nutr Diet，2012，112（5）：730-738.

[9]蔣朱明.臨床診療指南：腸外腸內營養學分冊（2008版）[M].北京：人民衛生出版社.2009.

[10]Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals.Chicago，IL：Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，2007.

[11]JENSEN G L，CEDERHOLM T，CORREIA MITD，et al.GLIM criteria for the diagnosis of Malnutrition：a consensus report from the global clinical nutrition community[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2019，43（1）：32-40.

[12]CEDERHOLM T，JENSEN G L，CORREIA M I T D，et al.GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition-A consensus report from the global clinical nutrition community[J].Clin Nutr，2019，38（1）：1-9.

[13]BAKER J P，DETSKY A S，WESSON D E，et al.Nutritional assessment：a comparison of clinical judgement and objective measurements[J].N Engl J Med，1982，306（16）：969-972.

[14]OTTERY FD.Rethinking nutritional support of the cancer patient：the new field of nutritional oncology[J].SeminOncol，1994，21（6）：770-778.

[15]中國抗癌協會，中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會，中國抗癌協會腫瘤康復與姑息治療專業委員會，等.營養評估[J].腫瘤代謝與營養電子雜志，2016，3（2）：102-103.

[16]FU Z M，XU H X，SONG C H，et al.Validity of the Chinese version of the Patient-Generated Subjective Global Assessment（PG-SGA） in lung cancer patients[J].J Nutr Oncol，2016，1（1）：52-58.

[17]石漢平，張曉偉李薇，等.腫瘤患者主觀整體營養評估.WS/T 555—2017.2017-08-01發布，2018-02-01實施.

[18]GUIGOZ Y，LAUQUE S，VELLAS B J.Identifying the elderly at risk for malnutrition.The mini nutritional assessment[J].Clin Geriatr Med，2002，18（4）：737-757.

[19]CEDERHOLM T，JENSEN G L，CORREIA M I T D，et al.GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition-A consensus report from the global clinical nutrition community[J].J Cachexia Sarcopenia Muscle，2019，10（1）：207-217.

[20] 石漢平，許紅霞，李薇.臨床能量需求的估算[J].腫瘤代謝與營養電子雜志，2015，2（1）：1-4.

[21]石漢平，許紅霞，李蘇宜，等.營養不良的五階梯治療[J].腫瘤代謝與營養電子雜志，2015，2（1）：29-33.

[22]JIM NEZ-REDONDO S，BELTR N DE MIGUEL B，GAVIDIA BANEGAS J，et al.Influence of nutritional status on health-related quality of life of non-institutionalized older people[J].J Nutr Health Aging，2014，18（4）：359-364.

[23]KVAMME J M，OLSEN J A，FLORHOLMEN J，et al.Risk of malnutrition and health-related quality of life in community-living elderly men and women：the troms study[J].Qual Life Res，2011，20（4）：575-582.

[24]ZIGMOND A S，SNAITH R P.The hospital anxiety and depression scale[J].ActaPsychiatrScand，1983，67（6）：361-370.

[25]KROENKE K，SPITZER R L，WILLIAMS J B.The PHQ-9：validity of a brief depression severity measure[J].J Gen Intern Med，2001，16（9）：606-613.

[26] 陳梅梅，石漢平.肌肉功能評價方法[J].腫瘤代謝與營養電子雜志，2014，1（3）：49-52.

[27]HU C L，YU M，YUAN K T，et al.Determinants and nutritional assessment value of hand grip strength in patients hospitalized with cancer[J].Asia Pac J Clin Nutr，2018，27（4）：777-784.

[28]PROCTOR M J，MORRISON D S，TALWAR D，et al.An inflammation-based prognostic score （mGPS） predicts cancer survival independent of tumour site：a Glasgow Inflammation Outcome Study[J].Br J Cancer，2011，104（4）：726-734.

[29]FORREST L M，MCMILLAN D C，MCARDLE C S，et al.Evaluation of cumulative prognostic scores based on the systemic inflammatory response in patients with inoperable non-small-cell lung cancer[J].Br J Cancer，2003，89（6）：1028-1030.

[30]WANG Y，LI P，LI J，et al.The prognostic value of pretreatment Glasgow Prognostic Score in patients with esophageal cancer：a meta-analysis[J].Cancer Manag Res，2019，11：8181-8190.

[31]ARENDS J，BARACOS V，BERTZ H，et al.ESPEN expert group recommendations for action against cancerrelated malnutrition.Clin Nutr，2017，36（5）：1187-1196.