第四章　營(yíng)養(yǎng)診斷

第一節(jié)　營(yíng)養(yǎng)不良三級(jí)診斷

盡管營(yíng)養(yǎng)不良是與人類歷史一樣悠久的疾病，但是，長(zhǎng)期以來全世界范圍內(nèi)沒有一個(gè)通用、公認(rèn)的營(yíng)養(yǎng)不良定義、診斷方法與標(biāo)準(zhǔn)。營(yíng)養(yǎng)不良的定義經(jīng)歷了營(yíng)養(yǎng)不足、營(yíng)養(yǎng)不足+營(yíng)養(yǎng)過剩、宏量營(yíng)養(yǎng)素不足三個(gè)階段[1]。2015年ESPEN發(fā)表專家共識(shí)，提出營(yíng)養(yǎng)紊亂（nutrition disorder）的概念[2]，并將其分為營(yíng)養(yǎng)不良、微量營(yíng)養(yǎng)素異常及營(yíng)養(yǎng)過剩3類，將營(yíng)養(yǎng)不良局限在能量及宏量營(yíng)養(yǎng)素不足，即蛋白-能量營(yíng)養(yǎng)不良（protein energy malnutrition，PEM）。營(yíng)養(yǎng)不良的這個(gè)定義使得營(yíng)養(yǎng)不良的診斷變得清晰、簡(jiǎn)便，習(xí)慣上營(yíng)養(yǎng)不良的診斷為二級(jí)診斷，即營(yíng)養(yǎng)篩查（第一級(jí)診斷）與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（第二級(jí)診斷）。由于營(yíng)養(yǎng)不良是一種全身性疾病，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)幾乎影響所有的器官與系統(tǒng)，甚至包括心理、靈性及社會(huì)角色，傳統(tǒng)的二級(jí)診斷難以評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的全部嚴(yán)重后果，而且營(yíng)養(yǎng)不良的部分后果如心理障礙、不孕不育、精神異常已經(jīng)超出了營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的定義與范疇，因而在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后需要進(jìn)一步的綜合評(píng)價(jià)，即第三級(jí)診斷[3]。腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良具有顯著區(qū)別于良性疾病營(yíng)養(yǎng)不良的特征，如代謝水平升高、心理及生理應(yīng)激、慢性炎癥、代謝紊亂、骨骼肌丟失，因而更加需要第三級(jí)診斷。2015年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)提出營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷后（圖4-1），得到了社會(huì)各界的熱烈反應(yīng)和高度認(rèn)同，不僅論文被廣泛引用，而且被納入?國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃?，成為國(guó)家政策。

一、第一級(jí)診斷——營(yíng)養(yǎng)篩查

WHO將篩查定義為：采用簡(jiǎn)便的手段，在健康人群中發(fā)現(xiàn)有疾病而沒有癥狀的患者[4]。Kondrup J等[5]人認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)篩查（nutritional screening）是一個(gè)在全部患者中，快速識(shí)別需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者的過程。營(yíng)養(yǎng)篩查是營(yíng)養(yǎng)診斷的第一步，也是最基本的一步，是所有入院患者都應(yīng)該經(jīng)歷的過程[6]。我國(guó)很多醫(yī)院已經(jīng)將營(yíng)養(yǎng)篩查量表嵌入His系統(tǒng)。

（一）內(nèi)容

營(yíng)養(yǎng)篩查的內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)不良篩查三方面。

1.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

ESPEN等[5]將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（nutrition risk）定義為現(xiàn)存的或潛在的、與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的、導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，而不是指出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，與營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（risk of malnutrition）是不同的概念。不過，更多的專家及組織認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)就是營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，ESPEN內(nèi)部也有不同解釋。

2.營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查

美國(guó)營(yíng)養(yǎng)和飲食學(xué)會(huì)（Academy of Nutrition and Dietetics，AND）及ASPEN[7，8]認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是識(shí)別與營(yíng)養(yǎng)問題相關(guān)特點(diǎn)的過程，目的在于發(fā)現(xiàn)個(gè)體是否存在營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)不足風(fēng)險(xiǎn)。

3.營(yíng)養(yǎng)不良篩查

直接篩查有無營(yíng)養(yǎng)不良，通過篩查直接得出營(yíng)養(yǎng)不良及其嚴(yán)重程度的判斷。

（二）方法

營(yíng)養(yǎng)篩查的方法非常多，有量表法及計(jì)算法。

1.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

ESPEN[5]及CSPEN[9]推薦采用NRS 2002篩查患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其適用對(duì)象為一般成年住院患者。

2.營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查

一般患者首選MUST或MST，老年患者可首選MNA-SF，此外，還有多種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算法。

3.營(yíng)養(yǎng)不良篩查

方法有多種，其中以理想體重及BMI較為常用，具體如下：①理想體重法：實(shí)際體重為理想體重的90%～109%為適宜，80%～89%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，70%～79%為中度營(yíng)養(yǎng)不良，60%～69%為重度營(yíng)養(yǎng)不良。②BMI法：不同種族、不同地區(qū)BMI標(biāo)準(zhǔn)不盡一致，中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)如下：BMI<18.5為低體重（營(yíng)養(yǎng)不良），18.5～23.99為正常，24～27.99為超重，≥28為肥胖。

（三）適用對(duì)象、實(shí)施時(shí)機(jī)與實(shí)施人員

1.適用對(duì)象

所有患者

2.實(shí)施時(shí)機(jī)

在入院后24小時(shí)內(nèi)[10]。

3.實(shí)施人員

住院患者由辦理入院手續(xù)的護(hù)士實(shí)施，門診患者則由接診醫(yī)務(wù)人員如醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士等實(shí)施[5]。

（四）注意事項(xiàng)

1.方法選擇

采用上述方法中的任何一種均可。

2.后續(xù)處理

對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查陰性的患者，在一個(gè)治療療程結(jié)束后，再次進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查；對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查陽性的患者，應(yīng)該進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，同時(shí)制訂營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃或者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育。一般認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的存在提示需要制訂營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，但并非立即實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療的適應(yīng)證，是否需要以及如何實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。但是，我國(guó)目前已經(jīng)將營(yíng)養(yǎng)篩查陽性（營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）列為腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用及醫(yī)療保險(xiǎn)支付的前提條件。

二、第二級(jí)診斷——營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

Kondrup J等[5]人將營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（nutritional assessment）定義為對(duì)少數(shù)有代謝或營(yíng)養(yǎng)問題、可能需要特殊喂養(yǎng)技術(shù)的患者，制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案的過程。

（一）內(nèi)容

通過營(yíng)養(yǎng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)有無營(yíng)養(yǎng)不良并判斷營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度。

（二）方法

包括營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表、膳食調(diào)查、人體學(xué)測(cè)量及能量需求估算。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表非常多，臨床上以SGA、PG-SGA、MNA最為常用。最近，國(guó)際上又推出了一種新的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法——GLIM標(biāo)準(zhǔn)[11，12]。膳食調(diào)查、人體學(xué)測(cè)量是經(jīng)典的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法。

1.評(píng)估量表

SGA是20世紀(jì)80年代初期建立的通用營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具[13]，是營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，廣泛適用于門診及住院、不同疾病及不同年齡患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，其信度和效度已經(jīng)得到大量檢驗(yàn)。

PG-SGA是專門為腫瘤患者設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估首選方法[14]，得到ADA等學(xué)會(huì)的大力推薦[15，16]，目前已經(jīng)成為我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并頒布實(shí)施[17]。定量評(píng)估是它的最大亮點(diǎn)。

MNA是專門為老人開發(fā)的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估工具[18]，第一步為營(yíng)養(yǎng)篩查，第二步為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。MNA比SGA更適合于65歲以上老人，主要用于社區(qū)居民，也適用于住院患者及家庭照護(hù)患者。

GLIM是歐洲、美國(guó)、亞洲及拉丁美洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)牽頭聯(lián)合制訂的一種通用型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具[11，12，19]，評(píng)估內(nèi)容較少，因而更加簡(jiǎn)便，適用于一般住院患者，目前正在接受多方面的研究與驗(yàn)證。

2.膳食調(diào)查

具體方法很多，以膳食調(diào)查軟件及24小時(shí)回顧法較為常用，通過膳食調(diào)查計(jì)算患者每天的能量及各營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入，可以了解患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因及營(yíng)養(yǎng)不良的類型（能量缺乏型、蛋白質(zhì)缺乏型及混合型）。膳食調(diào)查軟件的開發(fā)使膳食調(diào)查變得更加容易、更加準(zhǔn)確。

3.人體學(xué)測(cè)量

包括身高，體重，BMI，非利手上臂中點(diǎn)周徑、上臂肌肉周徑、三頭肌皮褶厚度，雙小腿最大周徑。

4.能量需求估算

包括靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）、基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure，BEE）、總能量消耗（total daily energy expenditure，TEE），REE 常用拇指法則或公式法計(jì)算，后者以Harris-Benedict方程式最為經(jīng)典，目前推薦The Mifflin-St Jeor公式[20]。

（三）適用對(duì)象、實(shí)施時(shí)機(jī)與實(shí)施人員

1.適用對(duì)象

對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查陽性的患者，應(yīng)該進(jìn)行第二級(jí)診斷，即營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；對(duì)特殊患者如全部腫瘤患者、全部危重癥患者及全部老年患者（≥65歲），無論其第一級(jí)診斷（營(yíng)養(yǎng)篩查）結(jié)果如何（即使為陰性），均應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)篩查對(duì)這些人群有較高的假陰性。

2.實(shí)施時(shí)機(jī)

應(yīng)該在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。

3.實(shí)施人員

由營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員（營(yíng)養(yǎng)護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師或醫(yī)師）實(shí)施。

（四）注意事項(xiàng)

1.方法選擇

對(duì)不同人群實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)應(yīng)該選擇不同的方法。SGA、GLIM是通用型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，適用于一般住院患者；腫瘤患者優(yōu)先選擇PG-SGA；65歲以上非腫瘤老人優(yōu)先選擇NMA。

2.后續(xù)處理

通過營(yíng)養(yǎng)評(píng)估將患者分為無營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)不良兩類。無營(yíng)養(yǎng)不良的患者無需營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的患者，應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)，實(shí)施進(jìn)一步的綜合評(píng)價(jià)，或者同時(shí)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療，營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)該遵循五階梯治療模式[21]。無論無營(yíng)養(yǎng)不良、還是營(yíng)養(yǎng)不良患者，在原發(fā)病一個(gè)治療療程結(jié)束后，均應(yīng)該再次進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

三、第三級(jí)診斷——綜合評(píng)價(jià)

通過營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，患者的營(yíng)養(yǎng)不良及其嚴(yán)重程度已經(jīng)明確，臨床上為了進(jìn)一步了解營(yíng)養(yǎng)不良的原因、類型及后果，需要對(duì)患者實(shí)施進(jìn)一步的第三級(jí)診斷，即綜合評(píng)價(jià)（comprehensive investigation）。通過病史、查體、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查對(duì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的原因（原發(fā)病）進(jìn)行分析，從能耗水平、應(yīng)激程度、炎癥反應(yīng)、代謝狀況四個(gè)維度對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的類型進(jìn)行分析，從人體組成、體能、器官功能、心理狀況、生活質(zhì)量對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的后果進(jìn)行五層次分析，這些措施統(tǒng)稱為綜合評(píng)價(jià)。

綜合評(píng)價(jià)與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的重要區(qū)別在于：①根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的定義與范疇，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估僅限于調(diào)查營(yíng)養(yǎng)相關(guān)狀況；綜合評(píng)價(jià)內(nèi)容更廣，需要調(diào)查應(yīng)激程度、炎癥反應(yīng)、代謝水平、器官功能、人體組成、心理狀況等身體全面情況；②營(yíng)養(yǎng)評(píng)估主要明確有無營(yíng)養(yǎng)不良及其嚴(yán)重程度，目的在于確立營(yíng)養(yǎng)不良的診斷，確定患者是否有營(yíng)養(yǎng)治療的適應(yīng)證及其方法選擇；綜合評(píng)價(jià)重點(diǎn)在于了解營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)機(jī)體的影響，目的在于確定是否需要綜合治療及其方案。

（一）內(nèi)容

綜合評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括能耗水平、應(yīng)激程度、炎癥水平、代謝改變、免疫功能、器官功能、人體組成、心理狀況等方面。通過多維度分析，將營(yíng)養(yǎng)不良的原因分為攝入減少、吸收障礙、需求增加、消耗升高4類。將營(yíng)養(yǎng)不良的類型分為單純性營(yíng)養(yǎng)不良、復(fù)雜性營(yíng)養(yǎng)不良兩型，REE/BEE比值、血糖、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）及乳酸任何一項(xiàng)升高為復(fù)雜性營(yíng)養(yǎng)不良，全部正常為單純性營(yíng)養(yǎng)不良。從人體組成、身體活動(dòng)能力、器官功能、心理狀況、生活質(zhì)量對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的后果進(jìn)行五層次分析（圖4-2），從而指導(dǎo)臨床治療。

（二）方法

綜合評(píng)價(jià)的方法仍然是一般疾病診斷中常用的手段如病史采集、體格/體能檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查，但是重點(diǎn)關(guān)注營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問題。

1.病史采集

（1）現(xiàn)病史及既往史：

與其他疾病的診斷一樣，但是應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注營(yíng)養(yǎng)相關(guān)病史，如攝食量變化、消化道癥狀及體重變化等。

（2）健康狀況自我評(píng)分：

營(yíng)養(yǎng)狀況與健康狀況密切相關(guān)，常用卡氏體力狀況（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分，重點(diǎn)詢問能否進(jìn)行正常活動(dòng)、身體有無不適、生活能否自理。

（3）生活質(zhì)量評(píng)估：

營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重降低健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life，HRQoL）[22]，HRQoL常用EQ-5D，腫瘤患者常用QLQ C30。同時(shí)計(jì)算出質(zhì)量調(diào)整生命年或殘疾調(diào)整生命年。

（4）　心理調(diào)查：

嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良有嚴(yán)重的精神及心理影響，患者常常合并心理障礙，以抑郁多見，老人可能表現(xiàn)為認(rèn)知障礙[23]。心理評(píng)估工具常用醫(yī)院焦慮抑郁量表[24]、患者健康問卷[25]等。

2.體格和體能檢查

營(yíng)養(yǎng)狀況不僅影響身體組成與體型，還影響生理結(jié)構(gòu)與功能，營(yíng)養(yǎng)不良第三級(jí)診斷時(shí)不僅要進(jìn)行體格檢查，還要進(jìn)行體能測(cè)定。

（1）體格檢查：

特別注意肌肉、脂肪及水腫，采用SGA或PG-SGA進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)，可以獲得上述資料。

（2）體能測(cè)定：

方法有平衡試驗(yàn)、4m定時(shí)行走試驗(yàn)、計(jì)時(shí)起坐試驗(yàn)、6min步行試驗(yàn)及爬樓試驗(yàn)等[26]，實(shí)際工作中選擇任何一種均可，起坐試驗(yàn)可以較好地反映下肢功能，握力不能準(zhǔn)確反映營(yíng)養(yǎng)狀況[27]。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血液學(xué)基礎(chǔ)：

血常規(guī)、電解質(zhì)、葡萄糖、微量元素等，血糖升高除外糖尿病后，常常提示應(yīng)激反應(yīng)，淋巴細(xì)胞數(shù)量反映營(yíng)養(yǎng)及免疫狀況。

（2）炎癥水平：

TNFα、IL-1、IL-6、C反應(yīng)蛋白、硫代巴比妥酸反應(yīng)產(chǎn)物及超氧化物歧化酶等，上述參數(shù)升高提示炎癥反應(yīng)。比較研究發(fā)現(xiàn)，C反應(yīng)蛋白升高比白蛋白降低對(duì)腫瘤患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用更大[28]。

（3）營(yíng)養(yǎng)組合：

白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃素結(jié)合蛋白等。根據(jù)C反應(yīng)蛋白及白蛋白結(jié)果，可以獲得格拉斯哥預(yù)后評(píng)分及改良格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（modified Glasgow prognostic score，mGPS）[28，29]（表 4-1，表 4-2），2 分提示預(yù)后不良[30]，需要代謝調(diào)節(jié)及綜合治療。

（4）激素水平：

皮質(zhì)醇（糖皮質(zhì)激素）、胰島素、胰高血糖素、兒茶酚胺等，上述參數(shù)升高提示應(yīng)激反應(yīng)。

（5）重要器官功能：

肝功能、腎功能、血脂、腸黏膜屏障功能（二胺氧化酶、D-乳酸）等。

（6）代謝因子及產(chǎn)物：

蛋白水解誘導(dǎo)因子、脂肪動(dòng)員因子、游離脂肪酸、葡萄糖及乳酸，分別判斷蛋白質(zhì)、脂肪及葡萄糖的代謝情況。

4.器械檢查

（1）　代謝測(cè)定：

具體方法有量熱計(jì)直接測(cè)量法、代謝車間接測(cè)熱法，將REE/BEE比值<90%、90%～110%、>110%分別定義為低能量消耗（低代謝）、正常能量消耗（正常代謝）、高能量消耗（高代謝）。

（2）人體成分分析：

常用方法有BIA、雙能X射線吸收法（dual energy X-ray absorptiometry，DEXA）、MRI、CT、B 超。 BIA 操作簡(jiǎn)便，可以了解脂肪量、體脂百分比、非脂肪量、骨骼肌量、推定骨量、蛋白質(zhì)量、水分量、水分率、細(xì)胞外液量、細(xì)胞內(nèi)液量、基礎(chǔ)代謝率、相位角、內(nèi)臟脂肪等級(jí)、體型等。CT第三腰椎肌肉面積測(cè)量是診斷肌肉減少癥的金標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際工作中根據(jù)臨床需要選擇不同的方法。

（3）PET-CT：

根據(jù)葡萄糖的攝取情況（SUV值），了解機(jī)體器官、組織及病灶的代謝水平。由于價(jià)格昂貴，其應(yīng)用受到限制。部分分化良好的惡性腫瘤如甲狀腺乳頭狀癌SUV值可以不高。治療后的SUV升高或下降提示細(xì)胞代謝活性增強(qiáng)或抑制。

（三）適用對(duì)象、實(shí)施時(shí)機(jī)與實(shí)施人員

1.適用對(duì)象

所有營(yíng)養(yǎng)不良患者都應(yīng)該進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。但是，出于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及成本-效益因素考慮，輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良患者可不常規(guī)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，重度營(yíng)養(yǎng)不良患者應(yīng)該常規(guī)實(shí)施綜合評(píng)價(jià)。

2.實(shí)施時(shí)機(jī)

一般來說，應(yīng)該在入院后72小時(shí)內(nèi)完成。

3.實(shí)施人員

由不同學(xué)科人員實(shí)施。

（四）注意事項(xiàng)

1.方法選擇

進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)該充分考慮病情特點(diǎn)、醫(yī)院條件及患者經(jīng)濟(jì)能力，因地制宜、因人制宜、因病制宜，選擇合適的個(gè)體化綜合評(píng)價(jià)方案。

2.后續(xù)處理

綜合評(píng)價(jià)異常的患者，要實(shí)施綜合治療，包括營(yíng)養(yǎng)教育、人工營(yíng)養(yǎng)、炎癥抑制、代謝調(diào)節(jié)、體力活動(dòng)、心理疏導(dǎo)甚至藥物治療等。此時(shí)，常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充力不從心，而免疫營(yíng)養(yǎng)、代謝調(diào)節(jié)治療、精準(zhǔn)或靶向營(yíng)養(yǎng)治療恰逢其時(shí)。

無論綜合評(píng)價(jià)正常與否，在原發(fā)病一個(gè)治療療程結(jié)束后，均應(yīng)該再次進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

四、小結(jié)

營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷是一個(gè)由淺到深的連續(xù)過程，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的發(fā)展過程，是一個(gè)集成創(chuàng)新的營(yíng)養(yǎng)不良診斷方法。營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與綜合評(píng)價(jià)既相互區(qū)別又密切聯(lián)系，三者構(gòu)成營(yíng)養(yǎng)不良臨床診斷的一個(gè)有機(jī)系統(tǒng)（表4-3）。

ESPEN 2017年發(fā)布腫瘤相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良防治指南，提出了三條重要原則[31]：①無論患者的BMI及體重變化如何，在腫瘤治療早期，常規(guī)篩查所有腫瘤患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；②擴(kuò)展?fàn)I養(yǎng)相關(guān)評(píng)估，包括厭食評(píng)價(jià)、人體成分分析、炎癥指標(biāo)、REE和身體功能；③采用多模態(tài)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，包括增加營(yíng)養(yǎng)攝入、降低炎癥反應(yīng)和高代謝應(yīng)激、增加體力活動(dòng)。第二條的拓展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估即是本文的第三級(jí)診斷——綜合評(píng)價(jià)。

營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷與營(yíng)養(yǎng)不良的治療密切相關(guān)。第一級(jí)診斷在于發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，是早期，患者此時(shí)可能只需要營(yíng)養(yǎng)教育，不需要人工營(yíng)養(yǎng)；第二級(jí)診斷是發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，是中期，患者此時(shí)可能只需要人工營(yíng)養(yǎng)；第三級(jí)診斷是營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重階段，已經(jīng)影響了器官功能，此時(shí)常常需要綜合治療，而不僅是營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的問題。

參考文獻(xiàn)

[1] 石漢平，許紅霞，林寧，等.營(yíng)養(yǎng)不良再認(rèn)識(shí)[J].腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志，2015，2（4）：1-5.

[2]CEDERHOLM T，BOSAEUS I，BARAZZONI R，et al.Diagnostic criteria for malnutrition-an ESPEN consensus statement[J].Clin Nutr，2015，34（3）：335-340.

[3] 石漢平，趙青川，王昆華，等.營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷[J].腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志，2015，2（2）：31-36.

[4]WORLD HEALTH ORGANIZATION.Screening and Early Detection of Cancer.Geneva，Switzerland：World Healty Organization.

[5]KONDRUP J，ALLISON SP，ELIA M，et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr，2003，22（4）：415-421.

[6]CHARNEY P.Nutrition screening vs nutrition assessment：how do they differ?[J].Nutr Clin Pract，2008，23（4）：366-372.

[7]AUGUST D A，HUHMANNMB.A.S.P.E.N.clinical guidelines：nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2009，33（5）：472-500.

[8]WHITE J V，GUENTER P，JENSEN G，et al.Consensus statement of the academy of nutrition and dietetics/American society for parenteral and enteral nutrition：characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition （undernutrition）[J].J Acad Nutr Diet，2012，112（5）：730-738.

[9]蔣朱明.臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)（2008版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2009.

[10]Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals.Chicago，IL：Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，2007.

[11]JENSEN G L，CEDERHOLM T，CORREIA MITD，et al.GLIM criteria for the diagnosis of Malnutrition：a consensus report from the global clinical nutrition community[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2019，43（1）：32-40.

[12]CEDERHOLM T，JENSEN G L，CORREIA M I T D，et al.GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition-A consensus report from the global clinical nutrition community[J].Clin Nutr，2019，38（1）：1-9.

[13]BAKER J P，DETSKY A S，WESSON D E，et al.Nutritional assessment：a comparison of clinical judgement and objective measurements[J].N Engl J Med，1982，306（16）：969-972.

[14]OTTERY FD.Rethinking nutritional support of the cancer patient：the new field of nutritional oncology[J].SeminOncol，1994，21（6）：770-778.

[15]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)，等.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[J].腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志，2016，3（2）：102-103.

[16]FU Z M，XU H X，SONG C H，et al.Validity of the Chinese version of the Patient-Generated Subjective Global Assessment（PG-SGA） in lung cancer patients[J].J Nutr Oncol，2016，1（1）：52-58.

[17]石漢平，張曉偉李薇，等.腫瘤患者主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估.WS/T 555—2017.2017-08-01發(fā)布，2018-02-01實(shí)施.

[18]GUIGOZ Y，LAUQUE S，VELLAS B J.Identifying the elderly at risk for malnutrition.The mini nutritional assessment[J].Clin Geriatr Med，2002，18（4）：737-757.

[19]CEDERHOLM T，JENSEN G L，CORREIA M I T D，et al.GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition-A consensus report from the global clinical nutrition community[J].J Cachexia Sarcopenia Muscle，2019，10（1）：207-217.

[20] 石漢平，許紅霞，李薇.臨床能量需求的估算[J].腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志，2015，2（1）：1-4.

[21]石漢平，許紅霞，李蘇宜，等.營(yíng)養(yǎng)不良的五階梯治療[J].腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志，2015，2（1）：29-33.

[22]JIM NEZ-REDONDO S，BELTR N DE MIGUEL B，GAVIDIA BANEGAS J，et al.Influence of nutritional status on health-related quality of life of non-institutionalized older people[J].J Nutr Health Aging，2014，18（4）：359-364.

[23]KVAMME J M，OLSEN J A，F(xiàn)LORHOLMEN J，et al.Risk of malnutrition and health-related quality of life in community-living elderly men and women：the troms study[J].Qual Life Res，2011，20（4）：575-582.

[24]ZIGMOND A S，SNAITH R P.The hospital anxiety and depression scale[J].ActaPsychiatrScand，1983，67（6）：361-370.

[25]KROENKE K，SPITZER R L，WILLIAMS J B.The PHQ-9：validity of a brief depression severity measure[J].J Gen Intern Med，2001，16（9）：606-613.

[26] 陳梅梅，石漢平.肌肉功能評(píng)價(jià)方法[J].腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志，2014，1（3）：49-52.

[27]HU C L，YU M，YUAN K T，et al.Determinants and nutritional assessment value of hand grip strength in patients hospitalized with cancer[J].Asia Pac J Clin Nutr，2018，27（4）：777-784.

[28]PROCTOR M J，MORRISON D S，TALWAR D，et al.An inflammation-based prognostic score （mGPS） predicts cancer survival independent of tumour site：a Glasgow Inflammation Outcome Study[J].Br J Cancer，2011，104（4）：726-734.

[29]FORREST L M，MCMILLAN D C，MCARDLE C S，et al.Evaluation of cumulative prognostic scores based on the systemic inflammatory response in patients with inoperable non-small-cell lung cancer[J].Br J Cancer，2003，89（6）：1028-1030.

[30]WANG Y，LI P，LI J，et al.The prognostic value of pretreatment Glasgow Prognostic Score in patients with esophageal cancer：a meta-analysis[J].Cancer Manag Res，2019，11：8181-8190.

[31]ARENDS J，BARACOS V，BERTZ H，et al.ESPEN expert group recommendations for action against cancerrelated malnutrition.Clin Nutr，2017，36（5）：1187-1196.