第二節　營養治療

鑒于營養不良在腫瘤人群中的普遍性及其嚴重后果，營養療法作為腫瘤患者的一線治療，應該成為腫瘤治療的基礎措施與常規手段，應用于腫瘤患者的全程治療。既要保證腫瘤患者營養平衡，維護患者的正常生理功能；同時又要選擇性饑餓腫瘤細胞，從而抑制或減緩腫瘤進程。營養治療必須根據患者的營養狀況、腫瘤類型、腫瘤位置以及藥物治療而進行個體化治療。非荷瘤的腫瘤患者的營養治療與良性疾病沒有差異，荷瘤狀態下的營養治療具有特殊性，強調發揮代謝調節作用。

一、腫瘤營養治療的目的與對策

理想的腫瘤營養治療應該達到4個目的，即抗消耗、抗炎癥、抗腫瘤及免疫增強。營養療法的最高目標是代謝調節、控制腫瘤、提高生活質量、延長生存時間，基本要求是滿足腫瘤患者目標能量及營養素需求。良好的營養方案、合理的臨床應用、正確的制劑選擇，可以改善慢性消耗導致的營養不良，抑制炎癥介質的產生及其作用，增強機體自身免疫系統的功能，直接或間接地抑制腫瘤細胞的生長繁殖，從而達到提高腫瘤患者生活質量、延長生存時間的目標。

腫瘤本身是腫瘤患者發生營養不良的罪魁禍首，因此，有效的抗腫瘤治療是治療腫瘤患者營養不良的首要措施。腫瘤的本質是一種慢性、低度、持續、不可逆的炎癥反應，炎癥介質如 IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子-α（tumour necrosis factor-α，TNF-α）、IFN-γ 及自由基發揮重要作用，導致以代謝適應不良為特征的異常代謝綜合征，所以治療腫瘤患者的營養不良應該多管齊下，具體包括抗腫瘤、代謝調節、抑制炎癥、抗氧化及營養治療5個對策。

二、腫瘤營養治療的原則

（一）適應證

腫瘤營養療法的目的并非僅僅提供能量及營養素、治療營養不良，其更加重要的目標在于調節代謝、控制腫瘤。由于所有荷瘤患者均需要代謝調節治療，所以，其適應證為：①荷瘤腫瘤患者；②營養不良的患者。

（二）能量與蛋白質

理想的腫瘤患者的營養治療應該實現兩個達標：即能量達標、蛋白質達標。研究發現：單純能量達標，而蛋白質未達標，不能降低病死率，能量和蛋白質均達標，可以顯著減少臨床死亡率[30，31]。低氮、低能量營養支持帶來的能量赤字及負氮平衡、高能量營養支持帶來的高代謝負擔均不利于腫瘤患者[32]。

有效的營養治療依賴于準確估計患者的總能量消耗（total energy expenditure，TEE），后者是REE和活動相關能量消耗之和。腫瘤患者一方面由于炎癥反應、人體成分變化、棕色脂肪激活等，使REE升高；另一方面由于乏力等原因使體力活動減少，如每天走路步數減少45%、坐臥時間增加2.5小時[33]，活動相關能量消耗下降，其TEE可能不高、甚至降低。由于不同類型腫瘤的代謝差異和腫瘤患者的代謝改變，常用的能量計算公式可能難以準確估計腫瘤患者的能量需求（REE），公式計算REE與實際測得REE誤差高達-40%～+30%，間接測熱儀成為預測腫瘤患者REE的最準確方法，推薦用于所有存在營養風險的腫瘤患者[34]。如果REE或TEE無法直接測得，推薦采用拇指法則[25～30kcal/（kg?d）]計算能量需求[2]。

對于進展期腫瘤患者，REE升高的同時存在乏力，活動相關能量消耗減少，TEE可能無明顯升高[33]，因此，這部分患者的能量需求可能與普通健康人無異。ESPEN 2009、2017年指南建議[2，35]：即臥床患者能量需求為 20～25kcal/（kg?d），活動患者 25～30kcal/（kg?d）。同時區分腸外營養與腸內營養，建議采用20～25kcal/（kg?d）計算非蛋白質能量（腸外營養），25～30kcal/（kg?d）計算總能量（腸內營養）。營養治療的能量最少應該滿足患者需要量的70%以上。

腫瘤患者蛋白質需求升高，蛋白質需要量應該滿足機體100%的需求，推薦量為1.2～1.5g/（kg?d）[2]，消耗嚴重的患者需要更多的蛋白質[34]。腫瘤惡液質患者蛋白質的總攝入量（靜脈+口服）應該達到 1.8～2g/（kg?d），支鏈氨基酸（branched chain amino acids，BCAA）應該達到≥0.6g/（kg?d），EAA應該增加到≥1.2g/（kg?d）。嚴重營養不良腫瘤患者的短期沖擊營養治療階段，蛋白質給予量應該達到2g/（kg?d）；輕、中度營養不良腫瘤患者的長期營養補充治療階段，蛋白質給予量應該達到 1.5g/（kg?d）[1.25～1.7g/（kg?d）][35]。 高蛋白飲食對腫瘤患者、危重病患者、老年患者有益，建議一日三餐均衡攝入[36-38]。

非荷瘤狀態下三大營養素的供能比例與健康人相同，為：碳水化合物50%～55%、脂肪25%～30%、蛋白質15%；荷瘤患者應該減少碳水化合物在總能量中的供能比例，提高蛋白質、脂肪的供能比例。按照需要量100%補充礦物質及維生素，根據實際情況可調整其中部分微量營養素的用量[1]（表3-6）。

（三）五階梯營養治療

營養不良的規范治療應該遵循五階梯治療原則[1，39]（見圖2-6）：首先選擇營養教育，然后依次向上晉級，選擇ONS、完全腸內營養、部分腸外營養、全腸外營養。當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3～5天時，應該選擇上一階梯[1，39]。

根據患者的具體情況選擇合適的營養治療途徑。完全口服、全腸內營養是理想的方式，全腸外營養是無奈的選擇，部分腸內營養加部分腸外營養是臨床最常見的營養治療方式。

ONS是最為簡便的營養治療方式，其臨床效果及衛生經濟學效益已經得到大量證明。放化療同時ONS可以顯著提高放化療耐受性，減輕放化療不良反應，提高放化療完成率，改善患者營養狀況，減少體重丟失，改善近期臨床結局，甚至遠期生存率[40-42]。全胃切除患者術后ONS可以顯著減少體重丟失[43]。在營養教育的同時實施ONS，與單純營養教育相比，體重維持更好，生活質量更高，抗腫瘤治療中斷率更低[44]。腫瘤患者，尤其是老年腫瘤患者、消化道腫瘤患者推薦終身ONS。

短期（<2周）管飼，可以采用經鼻置管途徑，如鼻胃管、鼻腸管；需長時間管飼時，推薦經皮內鏡胃造瘺/空腸造瘺（percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy，PEG/J）、經皮影像胃造瘺（percutaneous radiologic gastrostomy，PRG）、經皮食管穿刺置胃管術/胃造瘺術（percutaneous transesophageal gastro-tubing/gastrostomy，PTEG）、穿刺導管空腸造瘺（needle catheter jejunostomy，NCJ）、手術胃造瘺或手術空腸造瘺。

由于腫瘤本身的原因、治療不良反應的影響，腫瘤患者常常不想口服、不愿口服、不能口服、不足口服，此時，通過腸外途徑補充口服攝入不足的部分，稱為補充性腸外營養，又稱部分腸外營養。補充性腸外營養或部分腸外營養在腫瘤尤其是終末期腫瘤、腫瘤手術后、腫瘤放療、腫瘤化療中扮演重要角色，有時甚至起決定作用[45]。對存在腸內營養禁忌的腫瘤患者，7天補充性腸外營養可以顯著改善相位角、標準相位角、握力及前白蛋白水平[45]。對于存在營養風險的老年消化道腫瘤患者，由于經消化道攝入不足，長期補充性腸外營養臨床獲益明顯[46]。即使對于可以耐受腸內營養的患者，在等氮等能量條件下，與完全腸內營養相比，部分腸內營養+部分腸外營養能夠顯著改善進展期腫瘤患者的BMI、生活質量及生存時間[47]。

腸外營養推薦以“全合一”（all in one，AIO）的方式輸注，長期使用腸外營養時推薦使用經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）、中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）或輸液港（port）。輸液港可以長期留置，以備后用，不影響患者的形象，不妨礙患者的日常生活及社會活動如洗浴、社交、工作，從而提高患者的生活質量。

（四）制劑選擇

1.非荷瘤狀態下，腫瘤患者的營養治療配方與良性疾病患者無明顯差異；荷瘤狀態下，配方有別于良性疾病，推薦選擇腫瘤特異性營養治療配方。

2.糖/脂肪比例　生理條件下，非蛋白質能量的分配一般為葡萄糖/脂肪＝（60%～70%）/（40%～30%）；荷瘤狀態下尤其是進展期、終末期腫瘤患者，推薦高脂肪低碳水化合物配方，二者比例可以達到1∶1，甚至脂肪供能更多。

3.脂肪制劑　中/長鏈脂肪乳劑可能更加適合腫瘤患者，尤其是肝功能障礙患者。海洋來源的ω-3多不飽和脂肪酸（marine omega-3 polyunsaturated fatty acids，MO3PUFAS）在腫瘤中的作用得到越來越多的證據支持，有助于降低心血管疾病風險、抑制炎癥反應、減輕化療不良反應、增強化療效果、改善認知功能，還有部分研究提示MO3PUFAS可以降低部分腫瘤的發病率和死亡率[48-50]。KRAS野生型、MMR缺陷的腫瘤類型從MO3PUFAS獲益更多，生存時間延長[50]。ω-9單不飽和脂肪酸（橄欖油）具有免疫中性及低致炎癥反應特征，對免疫功能及肝功能影響較小；其維生素E含量豐富，降低了脂質過氧化反應。

4.蛋白質/氨基酸制劑　含有35%以上BCAA的氨基酸制劑被很多專家推薦用于腫瘤患者，認為可以改善腫瘤患者的肌肉減少，維護肝臟功能，平衡芳香族氨基酸，改善厭食與早飽，改善腸道健康和免疫功能[51]。不含抗氧化劑雙硫酸鹽的氨基酸制劑對有過敏反應病史的患者可能更加安全。整蛋白型制劑適用于絕大多數腫瘤患者，短肽制劑含水解蛋白無需消化，吸收較快，對消化功能受損傷的患者如手術后早期、放化療患者、老年患者有益。乳清蛋白可以顯著改善腫瘤患者的營養狀況，提高白蛋白、谷胱甘肽、免疫球蛋白G水平[52]。

5.藥理營養　在腫瘤患者營養配方中添加EAA/亮氨酸/β-羥基-β-甲基丁酸鹽（β-hydroxy-β-methylbutyrate，HMB）[53-55]、精氨酸[56]、ω-3 PUFA、核苷酸、谷氨酰胺等成分，組成免疫調節配方已成為研究的熱點，較多的研究結果顯示免疫調節配方對腫瘤患者有正面影響。與標準配方相比，免疫調節配方可以顯著降低胃腸道開腹大手術患者的感染性和非感染性并發癥發生率，縮短住院時間[57]。一般推薦上述3～4種成分聯合使用。單獨使用的效果有待證實。

三、不同情況下的營養治療

CSNO、CSPEN、ESPEN及ASPEN對腫瘤患者的營養治療提出了指南性意見，可用于指導不同情況下的營養治療[2，27，58-61] 。

（一）非終末期手術患者

1.腫瘤患者圍手術期營養治療的適應證可參照非腫瘤患者圍手術期的營養治療。營養治療不是接受外科大手術的腫瘤患者的常規措施。

2.中度營養不良計劃實施大手術患者或重度營養不良患者建議在手術前接受營養治療1～2周，即使手術延遲也是值得的。預期術后7天以上仍然無法通過正常飲食滿足營養需求的患者，以及經口進食不能滿足60%需要量1周以上的患者，應給予術后營養治療。

3.開腹大手術患者，無論其營養狀況如何，均推薦手術前使用免疫營養5～7天，并持續到手術后7天或患者經口攝食>60%需要量時為止。即使對營養良好的患者也可以顯著減少傷口感染性并發癥[62]。免疫增強型腸內營養應同時包含ω-3 PUFA、精氨酸和核苷酸三類底物。單獨添加上述三類營養物中的任一種或兩種，其作用需要進一步研究。

4.需行手術治療的患者，若合并下列情況之一：6個月內體重丟失>10%～15%、BMI<18.5、PG-SGA達到C級、無肝功能不全患者的血清白蛋白<30g/L，營養治療可以改善患者的臨床結局（降低感染率，縮短住院時間）。這些患者應在術前給予營養治療10～14天，即使手術因此而推遲也是值得的。該條意見中“營養”系指腸內營養。

5.任何情況下，只要腸內途徑可用，應優先使用腸內營養。手術后應盡早（24小時內）開始腸內營養，特別是經口喂養。

（二）非終末期放、化療患者

1.放療、化療及聯合放/化療患者不常規推薦營養治療，因為常規營養治療對放/化療治療效果及不良反應的正面影響尚未得到有效證據支持。

2.放療、化療伴有明顯不良反應的患者，如果已有明顯營養不良，則應在放、化療的同時進行營養治療；放療或化療嚴重影響攝食并預期持續時間大于1周，而放、化療不能終止，或即使終止后較長時間仍然不能恢復足夠飲食者，應給予營養治療。

3.腫瘤放療和/或化療致攝入減少以及體重丟失時，強化營養咨詢可使大多數患者攝入量增多、體重增加，腸內營養可以改善患者營養狀況。對頭頸部腫瘤、吞咽困難、口腔黏膜炎患者，管飼比口服更有效。

4.腸內營養時使用普通標準營養劑，ω-3 PUFA強化型腸內營養配方對改善惡液質可能有益。

5.無證據表明營養治療促進腫瘤生長，在臨床實際工作中不必考慮這個理論問題。

（三）終末期患者

1.充分聽取、高度重視患者及其親屬的意見和建議，做好記錄。

2.個體化評估，制訂合理方案，選擇合適的配方與途徑。

3.營養治療可能提高部分終末期腫瘤患者生活質量。

4.患者接近生命終點時，已不需要給予任何形式的營養治療，僅需提供適當的水和食物以減少饑餓感。

5.終末期腫瘤患者的營養治療是一個復雜問題，涉及面廣。考慮到疾病無法逆轉且患者不能從中獲益，而營養治療可能會帶來一些并發癥，因而，國外指南不推薦使用營養治療。但是在國內，受傳統觀念與文化的影響，終末期腫瘤患者的營養治療在很大程度上已經不再是循證醫學或衛生資源的問題，而是一個復雜的社會、倫理、情感問題，常常被患者家屬的要求所左右。