第一節(jié)　營(yíng)養(yǎng)診斷

要進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)治療，首先需要了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是基本生命體征，要像體溫、脈搏、呼吸和血壓一樣，在入院時(shí)常規(guī)進(jìn)行評(píng)估。

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

營(yíng)養(yǎng)不良（malnutrition）、惡液質(zhì)（cachexia）、肌肉減少癥（sarcopenia）、體重丟失（weight loss）是腫瘤學(xué)及營(yíng)養(yǎng)學(xué)常用的名詞，它們既相互獨(dú)立，又相互聯(lián)系。

（一）營(yíng)養(yǎng)不良

2015年ESPEN專家共識(shí)提出了全新的營(yíng)養(yǎng)紊亂（nutrition disorder）概念，并將營(yíng)養(yǎng)紊亂分為：營(yíng)養(yǎng)不良（malnutrition）、微量營(yíng)養(yǎng)素異常（micronutrients abnormalities）及營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩（overnutrition）3類[3]。具體定義見名詞術(shù)語(yǔ)。

營(yíng)養(yǎng)不良（malnutrition）與營(yíng)養(yǎng)不足（undernutrition）同義，是營(yíng)養(yǎng)攝入（intake）或攝取（吸收）（uptake）不足導(dǎo)致的人體成分（無(wú)脂肪重量減少，decreased fat free mass）和體細(xì)胞重量（body cell mass）改變，進(jìn)而引起體力和智力下降，疾病臨床結(jié)局受損的狀態(tài)[4，5]。特指三大宏量營(yíng)養(yǎng)素，碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)，即能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙造成的營(yíng)養(yǎng)不足，即通常所稱的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（protein-energy malnutrition，PEM）。可由饑餓、疾病或衰老單獨(dú)或聯(lián)合引起。最新營(yíng)養(yǎng)不良定義不再包括原來(lái)的微量營(yíng)養(yǎng)素異常（不足或過(guò)剩）及營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩[4]。根據(jù)是否合并疾病，將營(yíng)養(yǎng)不良分為疾病相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良（disease-related malnutrition，DRM）如結(jié)核病營(yíng)養(yǎng)不良和沒(méi)有疾病的營(yíng)養(yǎng)不良如饑餓營(yíng)養(yǎng)不良；根據(jù)是否伴有炎癥反應(yīng)，將DRM又分為伴有炎癥的營(yíng)養(yǎng)不良如腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良和沒(méi)有炎癥的營(yíng)養(yǎng)不良如神經(jīng)性厭食營(yíng)養(yǎng)不良。

腫瘤相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良（cancer-related malnutrition）簡(jiǎn)稱腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良，是一種慢性疾病相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良（chronic disease-related malnutrition，cDRM），特指腫瘤本身或腫瘤各相關(guān)原因如抗腫瘤治療、腫瘤心理應(yīng)激導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不足（undernutrition），是一種伴有炎癥的營(yíng)養(yǎng)不良。CSNO 2.3萬(wàn)例患者調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)住院腫瘤患者的中、重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率達(dá)58%[6]，食管癌、胰腺癌、胃癌營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率最高。其發(fā)病情況除了與腫瘤分期、瘤種、部位密切相關(guān)外，惡性腫瘤發(fā)病率高于良性疾病，實(shí)體瘤高于血液腫瘤，消化道腫瘤高于非消化道腫瘤，上消化道腫瘤高于下消化道腫瘤；還具有明顯的人口學(xué)背景特征，老人高于非老人，無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)者高于有保險(xiǎn)者，低教育者高于高教育者，部分腫瘤的營(yíng)養(yǎng)狀況還表現(xiàn)出明顯的性別差異、地區(qū)差異、職業(yè)差異[6]。

營(yíng)養(yǎng)不良的診斷方法有多種，最為簡(jiǎn)便的是以體重及BMI來(lái)診斷營(yíng)養(yǎng)不良，具體如下：①理想體重：實(shí)際體重為理想體重的90%～109%為適宜，80%～89%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，70%～79%為中度營(yíng)養(yǎng)不良，60%～69%為重度營(yíng)養(yǎng)不良。②BMI：不同種族、不同地區(qū)、不同國(guó)家的BMI診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡一致，中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)如下：BMI<18.5為低體重（營(yíng)養(yǎng)不良），18.5～23.9為正常，24～27.9為超重，≥28為肥胖[7]。

GLIM提出了一個(gè)新的營(yíng)養(yǎng)不良診斷方法[8，9]，新標(biāo)準(zhǔn)包括3個(gè)表型標(biāo)準(zhǔn)（非自主體重丟失、低BMI及肌肉減少）和2個(gè)病因標(biāo)準(zhǔn)（攝食減少或消化吸收障礙，炎癥或疾病負(fù)擔(dān)）。診斷營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)該至少具備1個(gè)表型標(biāo)準(zhǔn)和1個(gè)病因標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)如下（表3-1）[8，9]：

此外，GLIM還根據(jù)表型標(biāo)準(zhǔn)提出了營(yíng)養(yǎng)不良分期（級(jí)）：1期——中度營(yíng)養(yǎng)不良、2期——重度營(yíng)養(yǎng)不良[8，9]（表 3-2）。

（二）惡液質(zhì)

惡液質(zhì)是以骨骼肌量持續(xù)下降為特征的多因素綜合征，伴隨或不伴隨脂肪組織減少，不能被常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)治療逆轉(zhuǎn)，最終導(dǎo)致進(jìn)行性功能障礙。其病理生理特征為攝食減少、代謝異常等因素綜合作用引起的蛋白質(zhì)及能量負(fù)平衡[10，11]。惡液質(zhì)是營(yíng)養(yǎng)不良的特殊形式，伴有炎癥的慢性疾病相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良就是惡液質(zhì)[4]，經(jīng)常發(fā)生于進(jìn)展期腫瘤患者，也可以見于早期腫瘤患者。

按病因，惡液質(zhì)可以分為兩類：①原發(fā)性惡液質(zhì)：直接由腫瘤本身引起；②繼發(fā)性惡液質(zhì)：由營(yíng)養(yǎng)不良或基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致。按照病程，惡液質(zhì)分為三期，即惡液質(zhì)前期、惡液質(zhì)期、惡液質(zhì)難治期（表3-3）。尿液、血漿肌肽、亮氨酸、乙酸苯酯等代謝物組學(xué)分析可以很好地診斷有無(wú)惡液質(zhì)及惡液質(zhì)的分期[12]。

腫瘤惡液質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)為[10，11]：①無(wú)節(jié)食條件下，6個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%，或②BMI<20（歐美人）、<BMI<18.5（中國(guó)人）和任何程度的體重丟失>2%，或③四肢骨骼肌指數(shù)（appendicular skeletal muscle index）符合肌肉減少癥標(biāo)準(zhǔn)（男性<7.26，女性<5.45）和任何程度的體重丟失>2%。體重丟失率及人體成分，特別是瘦體組織變化，是評(píng)價(jià)惡液質(zhì)治療效果的最佳參數(shù)，觀察惡液質(zhì)的治療效果時(shí)，在眾多的評(píng)價(jià)指標(biāo)中，應(yīng)該特別關(guān)注上述兩個(gè)參數(shù)[13]。此外，體重丟失率、BMI還可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)惡液質(zhì)患者的生存時(shí)間，將它們分為5個(gè)等級(jí)，體重穩(wěn)定±2.4%及丟失2.5%～5.9%、6.0%～10.9%、11.0%～14.9%、≥15.0%；BMI<20.0、20.0～21.9、22.0～24.9、25.0～27.9及≥28.0。體重穩(wěn)定者、BMI≥25者生存時(shí)間最長(zhǎng)，體重丟失越多、BMI越低，生存時(shí)間越短[14]。

（三）肌肉減少癥

2010年EWGSOP將肌肉減少癥定義為：進(jìn)行性、廣泛性的骨骼肌質(zhì)量及力量下降，以及由此導(dǎo)致的身體殘疾、生活質(zhì)量下降和死亡等不良后果的綜合征[15]。2019年EWGSOP更新了肌肉減少癥的定義：肌肉減少癥是一種可能增加跌倒、骨折、身體殘疾、死亡不良后果（adverse outcomes）可能性的進(jìn)行性、全身性骨骼肌疾病（skeletal muscle disorder）[16]。肌肉減少癥是源于不良肌肉變化（adverse muscle changes）、跨越終身的一種肌肉疾病或肌肉功能不全（muscle failure），常見于老人，也可以發(fā)生于生命早期[17，18]。與2010年定義相比，2019年定義更加強(qiáng)調(diào)肌肉力量或功能，把肌肉力量下降（low muscle strength）看成是最重要的決定因素，取代了2010年的肌肉重量減少（low muscle mass），因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)肌肉力量（muscle strength）比肌肉重量（muscle mass）具有更好的不良預(yù)后預(yù)測(cè)能力[16]。肌肉重量和肌肉質(zhì)量下降可以診斷肌肉減少癥，肌肉力量下降（身體活動(dòng)能力下降）則是嚴(yán)重肌肉減少癥的表現(xiàn)。肌肉質(zhì)量是指肌肉結(jié)構(gòu)和組成成分的顯微鏡和肉眼觀察到的變化。

肌肉減少癥是一種多因素疾病，病因按重要性排列如下：老化、疾病（炎癥狀況如器官功能障礙、惡性腫瘤，骨關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病）、不活動(dòng)（久坐行為、體力活動(dòng)不足）及營(yíng)養(yǎng)紊亂（營(yíng)養(yǎng)不足、藥物相關(guān)性厭食、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩）[16]。根據(jù)發(fā)病原因，肌肉減少癥可以分為原發(fā)性肌肉減少癥及繼發(fā)性肌肉減少癥，前者特指年齡相關(guān)性肌肉減少癥（老化肌肉減少），后者包括活動(dòng)、疾病（如腫瘤）及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肌肉減少癥。原發(fā)性肌肉減少癥并不必然合并營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良患者也不一定存在肌肉減少。肌肉減少癥的具體標(biāo)準(zhǔn)見表3-4。

肌肉減少癥篩查用SARC-F問(wèn)卷或Ishii篩查工具；肌肉力量用握力或起坐試驗(yàn)（chair stand/rise test，5次坐起）；肌肉數(shù)量或質(zhì)量用DXA測(cè)量四肢骨骼肌指數(shù)（appendicular skeletal muscle mass，ASMM），或用生物電阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA）測(cè)量全身骨骼肌指數(shù)（whole-body skeletal muscle mass，SMM）或ASMM，或用CT或MRI測(cè)量腰椎肌肉橫切面面積；身體活動(dòng)能力用步速測(cè)量，或用簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估法（short physical performance battery，SPPB）、計(jì)時(shí)起走試驗(yàn)（timed-up-and-go test，TUG）、400m 步行試驗(yàn)測(cè)量[16，19，20]。相關(guān)切點(diǎn)值見表3-5。

二、體重丟失

體重丟失特指非自主情況下的軀體重量下降。體重丟失多少量定義為體重丟失，不同教科書及不同疾病情況下有一點(diǎn)差異。多數(shù)文獻(xiàn)以6個(gè)月內(nèi)體重非主觀丟失>2%定義為體重丟失，也有人認(rèn)為6個(gè)月內(nèi)體重非主觀丟失>5%定義為體重丟失。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者體重丟失>2.4%，就可以顯著縮短生存時(shí)間，被認(rèn)為是惡液質(zhì)前期；>5%即可以診斷惡液質(zhì)[21]。因此，在腫瘤臨床研究時(shí)，常常以>2.4%定義體重丟失[22]。體重丟失不僅是營(yíng)養(yǎng)不良、惡液質(zhì)的一個(gè)重要征象與組成部分，在排除自主性因素如節(jié)食、運(yùn)動(dòng)、減肥等，良性疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等后，體重丟失還常常提示腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。因此，腫瘤患者應(yīng)該密切而動(dòng)態(tài)地觀察自己的體重，每月1次、最好每?jī)芍?次定期稱量自己的體重，并記錄。建議早晨起床、排空大小便后，空腹、穿單衣稱重。任何時(shí)間內(nèi)的體重丟失超過(guò)5%，均視為異常，3個(gè)月體重丟失>5%或任何時(shí)間體重丟失>10%為營(yíng)養(yǎng)不良。體重丟失量越大、時(shí)間越短，對(duì)機(jī)體的影響越大。體重丟失率的計(jì)算方法為：（原來(lái)體重-現(xiàn)在體重）/原來(lái)體重×100%。

營(yíng)養(yǎng)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、惡液質(zhì)、肌肉減少癥四者的關(guān)系見圖3-1。

三、營(yíng)養(yǎng)診斷方法與工具

營(yíng)養(yǎng)診斷的方法推薦三級(jí)診斷[23]，目的是發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良并判斷營(yíng)養(yǎng)不良的后果，從而確定營(yíng)養(yǎng)治療的對(duì)象、方法和途徑，從而保證營(yíng)養(yǎng)治療的合理應(yīng)用，防止應(yīng)用不足與應(yīng)用過(guò)度。而且，在營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中，要不斷進(jìn)行再評(píng)估，了解營(yíng)養(yǎng)治療效果，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。

目前臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)診斷工具包括 NRS 2002、MNA、MUST、SGA、PG-SGA 等[20，24，25]。上述工具均得到大量臨床研究的驗(yàn)證，并得到ESPEN、ASPEN、CSPEN及CSNO等學(xué)會(huì)的推薦[26，27]，其中SGA是臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，PG-SGA是腫瘤患者首選營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，MNA是老人首選營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估工具。

PG-SGA是在SGA基礎(chǔ)上發(fā)展而成的，是專門為腫瘤患者設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法，由患者自我評(píng)估及醫(yī)務(wù)人員評(píng)估兩部分組成，具體內(nèi)容包括體重、攝食情況、癥狀、活動(dòng)和身體功能、疾病與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需要、體格檢查等7個(gè)方面，前4個(gè)方面由患者自己評(píng)估，后3個(gè)方面由醫(yī)務(wù)人員評(píng)估，總體評(píng)估結(jié)果分為定量評(píng)估和定性評(píng)估兩種[25]。定性評(píng)估將腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況分為A（營(yíng)養(yǎng)良好）、B（可疑或中度營(yíng)養(yǎng)不良）、C（重度營(yíng)養(yǎng)不良）三個(gè)等級(jí)。定量評(píng)估為將7個(gè)方面的計(jì)分相加，得出一個(gè)最后積分，根據(jù)積分將患者分為0～1分（無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良）、2～3分（可疑或輕度營(yíng)養(yǎng)不良）、4～8分（中度營(yíng)養(yǎng)不良）、≥9分（重度營(yíng)養(yǎng)不良）。臨床研究提示，PG-SGA是一種有效的腫瘤患者特異性營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具，因而得到ADA等單位的大力推薦，是ADA推薦用于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的首選方法，CSNO 推薦使用[26，27]。

最近，國(guó)際上又推出了一種新的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法——GLIM標(biāo)準(zhǔn)。GLIM是歐洲、美國(guó)、亞洲及拉丁美洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)牽頭聯(lián)合制訂的一種通用型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，評(píng)估內(nèi)容（條目）較少，因而更加簡(jiǎn)便，目前正在接受多方面的研究驗(yàn)證。

所有腫瘤患者入院后應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，以了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，從而確立營(yíng)養(yǎng)診斷。一個(gè)完整的腫瘤患者的入院診斷應(yīng)該常規(guī)包括腫瘤診斷及營(yíng)養(yǎng)診斷兩個(gè)方面，即二元診斷。CSNO推薦的腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)療法臨床路徑如下：腫瘤患者入院后應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)PG-SGA積分將患者分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良、可疑或輕度營(yíng)養(yǎng)不良、中度營(yíng)養(yǎng)不良及重度營(yíng)養(yǎng)不良四類。無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良者，不需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，直接進(jìn)行抗腫瘤治療；可疑或輕度營(yíng)養(yǎng)不良者，在營(yíng)養(yǎng)教育的同時(shí)，實(shí)施抗腫瘤治療；中度營(yíng)養(yǎng)不良者，在人工營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)）的同時(shí)，實(shí)施抗腫瘤治療；重度營(yíng)養(yǎng)不良者，應(yīng)該先進(jìn)行人工營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)）1～2周，然后在繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)治療的同時(shí)，進(jìn)行抗腫瘤治療。無(wú)論有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，所有患者在完成一個(gè)療程的抗腫瘤治療后，應(yīng)該重新進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[1]（圖3-2）。

ESPEN 2017年對(duì)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)診斷提出如下推薦[2，28，29]：

1.在腫瘤治療早期，常規(guī)評(píng)估每一個(gè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況；

2.盡可能早期發(fā)現(xiàn)厭食、惡液質(zhì)和肌肉減少癥的癥狀與體征；

3.采用敏感的影像學(xué)技術(shù)如CT或其他手段，精確測(cè)量體細(xì)胞重量或肌肉重量，以便早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉減少癥；

4.采用特異性生物標(biāo)志物如C反應(yīng)蛋白和白蛋白，評(píng)估腫瘤相關(guān)性系統(tǒng)炎癥反應(yīng)；格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow prognostic score，GPS）既可以有效評(píng)價(jià)腫瘤患者炎癥反應(yīng)，又可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)臨床結(jié)局和死亡；

5.采用間接測(cè)熱儀估計(jì)REE，以了解能量及蛋白質(zhì)需求；

6.將營(yíng)養(yǎng)和代謝支持作為整個(gè)腫瘤治療手段的關(guān)鍵成分，某些新策略已經(jīng)顯示出降低炎癥反應(yīng)、升高瘦體組織的效果；

7.常規(guī)評(píng)估身體功能，以檢測(cè)、指導(dǎo)身體康復(fù)鍛煉。