- 胎兒心臟大血管畸形圖譜
- 夏紅梅
- 7281字
- 2021-12-18 00:47:13
五、典型病例詳解
（一）病例1，左房異構綜合征
1.一般資料
孕婦30歲，23 +6周，單胎，外院產前系統超聲報告提示單臍動脈、永久性右臍靜脈；復雜性先天性心臟病：右位心，室間隔缺損，右位主動脈弓伴血管環形成，下腔靜脈離斷并奇靜脈連接，肝靜脈直接匯入右心房。
2.病理解剖與超聲影像
外院胎兒心臟超聲報告提示胎兒復雜性先天性心臟病（無超聲圖像資料）：右位心、單心房、大動脈轉位、室間隔缺損、右位主動脈弓伴U型血管環形成，下腔靜脈離斷伴奇靜脈擴張、匯入上腔靜脈。病理解剖學檢測結果確診為左房異構綜合征。病理解剖特征表現為單臍動脈，永久性右臍靜脈。中位肝，膽囊位于左側。多脾。左右肺均為2葉（左肺形態）。右位心，心尖向右；左房異構，共同心房；孤立性左上腔靜脈匯入心房左側；肝段下腔靜脈離斷、奇靜脈匯入左上腔靜脈；肝靜脈直接匯入心房左側，左上及左下肺靜脈匯入心房左側，右上及右下肺靜脈匯入心房右側；完全型房室隔缺損（非均衡型）；共同房室瓣瓣葉裂；心室-大動脈連接正常；右位主動脈弓，左位動脈導管，血管環形成（圖1-2～1-11）。
圖1-2 左房異構綜合征及合并心臟大血管畸形解剖示意圖
右位心；左房異構；共同心房；孤立性左上腔靜脈并奇靜脈連接；肝靜脈匯入心房左下側；左側兩支肺靜脈匯入心房左上側，右側兩支肺靜脈匯入心房右側；完全型房室隔缺損；右位主動脈弓、左位動脈導管、血管環形成
SBL：前橋瓣；IBL：后橋瓣；RAL：右前瓣；RIL：右后瓣；LLL：左側瓣；RSPV：右上肺靜脈；RIPV：右下肺靜脈；LSPV：左上肺靜脈；LIPV：左下肺靜脈；LPA：左肺動脈；RPA：右肺動脈；HV：肝靜脈；RV：右心室；LV：左心室；LSVC：左上腔靜脈；AO：主動脈；PA：肺動脈；DA：動脈導管；DAO：降主動脈；T：氣管；Chordae：腱索
圖1-3 左房異構綜合征內臟排列關系病理解剖標本
A.內臟前面觀：中位肝，右位心，心尖向右；B.內臟后面觀：胃位于左側，膽囊位于左側，多脾；C.內臟后面觀：多脾
圖1-4 左房異構綜合征雙肺病理解剖標本
A.左肺為2葉；B.右肺為兩葉（左肺形態）
圖1-5 左房異構綜合征左右心耳病理解剖標本
A.顯示左心耳呈雞翅狀；B.顯示右心耳呈雞翅狀
圖1-6 左房異構綜合征靜脈回流病理解剖標本
A.孤立性左上腔靜脈匯入心房左側；肝靜脈直接匯入心房左側，左上及左下肺靜脈匯入心房左側。B.左上及左下肺靜脈匯入心房左側
圖1-7 左房異構綜合征靜脈回流與房室連接病理解剖標本
A.孤立性左上腔靜脈匯入心房左上側（紅色箭頭）；肝靜脈直接匯入心房左下側（綠色箭頭），左上及左下肺靜脈匯入心房左側，右上及右下肺靜脈匯入心房右側。B.心房為共同心房，房室連接為完全性房室隔缺損
圖1-8 左房異構綜合征合并非均衡型完全型房室隔缺損病理解剖標本
A.從主動脈后側縱行剪開主動脈壁，顯示主動脈起源于左心室，前橋瓣緊鄰主動脈，大部分位于左心室，為左心室優勢型，前橋瓣與右前瓣交界處位于室間隔上（紅色箭頭）；B.冠狀位切開心臟，顯示非均衡型房室隔缺損（左心室優勢型，右心室心肌肥厚、發育不良），前橋瓣與右前瓣交界處腱索附著于室間隔（紅色箭頭）
圖1-9 左房異構綜合征共同房室瓣并瓣葉裂病理解剖標本
A.前橋瓣可見裂口（紅色箭頭）；B.右后瓣瓣葉可見裂口（紅色箭頭）
圖1-10 左房異構綜合征心室-大動脈連接病理解剖標本
A.紅色探條顯示主動脈起源于左心室；B.縱行切開右心室前壁及肺動脈，顯示肺動脈起源于右心室，肺動脈瓣發育正常
圖1-11 左房異構綜合征合并右位主動脈弓-左位動脈導管，血管環形成病理解剖標本
A.背面觀，顯示右位主動脈弓、左位動脈導管及血管環形成，氣管位于血管環中間；B.正面觀，顯示右位主動脈弓、左位動脈導管及血管環形成，氣管位于血管環中間
3.遺傳學檢測
未檢測到與疾病相關的意義明確的致病性拷貝數變異及致病基因突變。
4.病例分析總結
病例1為左房異構綜合征的典型病例。產前超聲需要注意下腔靜脈、奇靜脈的走行與連接關系，觀察房-室連接關系，評估房室瓣的形態和功能以及雙心室的大小和功能。該病例以完全型房室隔缺損為主要的心內畸形，產前超聲雖然明確診斷了肝段下腔靜脈離斷并奇靜脈連接的特征性表現，但誤診為室間隔缺損，分析原因可能在于醫師對此類疾病的病理解剖改變認識不足。完全型房室隔缺損的病理特征除房室隔缺損以外，還包括房室瓣的發育異常。此病例只有一個共同房室瓣環，而且存在房室瓣瓣葉裂畸形。此外，其他合并畸形如右位主動脈弓伴左位動脈導管、血管環形成的產前超聲與病理結果一致，而孤立性左上腔靜脈匯入心房左側經病理解剖確診。該病例出生后難以進行雙心室矯治，預后差。
（二）病例2，右房異構綜合征
1.一般資料
孕婦28歲，26周，單胎，外院產前系統超聲提示胎兒復雜性先天性心臟病。
2.病理解剖與超聲影像
胎兒超聲心動圖提示單心室，單流入道，大動脈異位，肺動脈狹窄，完全型肺靜脈異位引流（心下型），動脈導管缺如。病理解剖學檢測結果確診為右房異構綜合征。病理解剖學特征為雙肺三葉（右肺形態）；中位肝，肝臟增大；膽囊位于左側；無脾；胃位于左側；左位心，心尖指向左側；右房異構，雙心耳為右心耳形態，共同心房；完全型肺靜脈異位引流（心下型，四支肺靜脈匯成總干以后進入垂直靜脈，下行經胃小彎及第一肝門進入門靜脈）；單心室（單入口、雙出口、形態學右室型）；大動脈異位，主動脈位于肺動脈的正前方；肺動脈瓣及瓣下狹窄，肺動脈主干及分支發育差；動脈導管缺如（圖1-12～1-22）。
3.遺傳學檢測
未檢測到與疾病相關的意義明確的致病性拷貝數變異及致病基因突變。
4.病例分析總結
右房異構綜合征多合并復雜的心內及心外畸形。此病例的心臟大血管畸形累及了心臟三個節段及連接序列，心臟節段異常包括單心房、單心室、肺動脈瓣及瓣下狹窄；連接序列異常包括肺靜脈與心房連接異常（心下型完全型肺靜脈異位引流）、房-室連接異常（單心室性房-室連接）、心室-大動脈連接異常（大動脈異位）。其心外畸形也具有典型的右房異構綜合征特征，包括雙肺呈三葉形態、中位肝、無脾。產前超聲對心耳、肺葉的形態特征難以鑒別，因此，沒有直接診斷右房異構綜合征。但是，對其他心內外畸形進行了明確的診斷，為臨床醫師評估其預后提供了較為詳細的診斷信息。該病例產后只能進行姑息性手術治療，預后差。
圖1-12 右房異構綜合征合并大動脈異位及肺靜脈異位引流病理解剖示意圖
A.前面觀，主動脈從心底部發出，主動脈粗大，主動脈弓及分支正常；肺動脈位于升主動脈正后方；雙側心耳均為形態學右心耳結構。B.右后側面觀，肺動脈起源于流出腔，肺動脈瓣下狹窄；主動脈起源于主心室腔。C.四支肺靜脈匯成總干以后進入垂直靜脈，向下走行，匯入門靜脈（紅色箭頭）
PA：肺動脈；PV：肺靜脈；CA：共同心房；V：主心室；SVC：上腔靜脈；IVC：下腔靜脈；Portal vein：門靜脈；Subvalvular PS：肺動脈瓣下狹窄；OC：流出腔
A.橫四腔心顯示共同心房（CA）及單心室性房室連接（附視頻）；B.流出道切面顯示兩大動脈自單心室（V）同側發出，呈并列走行（視頻1-1）；
C.紅色彎箭頭顯示單入口血流動力學特征；D.黃色彎箭頭顯示雙出口血流動力學特征；E.彩色多普勒超聲顯示單入口血流動力學特征（附視頻）；F.彩色多普勒超聲顯示雙出口血流動力學特征，肺動脈內花色血流信號提示肺動脈瓣狹窄（PS，黃色箭頭，視頻1-2）
圖1-13 右房異構綜合征合并單心室（單入口、雙出口）超聲圖像
圖1-14 右房異構綜合征雙肺病理解剖標本
A.右肺三葉；B.左肺三葉，呈右肺形態學特征
圖1-15 右房異構綜合征內臟排列關系病理解剖標本
A.腹側面觀，中位肝，肝臟增大；膽囊位于左側；胃位于左側，腹腔無脾。B.左位心，心尖向左
圖1-16 右房異構綜合征左右心耳病理解剖標本
A.顯示左心耳，基底部寬大，呈右心耳形態特征；B.顯示右心耳
圖1-17 右房異構綜合征合并兩大動脈起源異常及肺靜脈異位引流病理解剖標本
A.前面觀，主動脈（AO）從心底部發出，主動脈粗大，主動脈弓及分支正常；前面觀未見肺動脈結構。B.背面觀，肺動脈（PA）從主動脈正后方發出，可見肺動脈主干及左右肺動脈分支（LPA、RPA）。四支肺靜脈（LSPV、RSPV、LIPV、RIPV）匯成總干以后進入垂直靜脈（VV），向下走行
A.二維超聲追蹤探查見垂直靜脈向下走行，經胃小彎（LCS）呈魚鉤樣（胃小彎形態）在第一肝門部入肝；B.彩色多普勒超聲顯示垂直靜脈（VV）向下走行，經胃小彎呈魚鉤樣在第一肝門部入肝（視頻1-3）；
C.能量多普勒超聲進一步證實垂直靜脈向下走行，經胃小彎在第一肝門部入肝（視頻1-4）；D.彩色多普勒超聲追蹤探查，顯示門靜脈左支（LPV）與垂直靜脈的關系，垂直靜脈在門靜脈分叉處匯入門靜脈（PV，紅色箭頭，視頻1-5）
圖1-18 右房異構綜合征合并完全型肺靜脈異位引流（心下型）胎兒心臟超聲圖像
圖1-19 右房異構綜合征合并完全型肺靜脈異位引流（心下型）病理解剖標本
A.腹側面觀，四支肺靜脈沒有匯入心房，而是匯成總干以后進入垂直靜脈，向下走行（綠色探條，紅色箭頭）；B.追蹤探查見垂直靜脈（VV）向下走行，經胃小彎及肝門部匯入門靜脈（紅色箭頭）
圖1-20 右房異構綜合征合并共同心房及單心室性房室連接病理解剖標本
A.心房內未見明確的房間隔結構，為共同心房；僅見一個心室流入道，一組房室瓣。B.縱行切開心室，顯示共同房室瓣（AVV）及單心室腔（SV），可見部分腱索直接與心室壁相連，單心室形態學為右心室型
圖1-21 右房異構綜合征合并心室-大動脈連接關系異常病理解剖標本
A.縱行剪開主動脈及其流出道與心室壁，顯示心室流入道（inlet）及流出道（outlet），主動脈起源于主心室腔，主動脈根部可見左右冠狀動脈開口（RCA：右冠狀動脈；LCA：左冠狀動脈），綠色箭頭為向主動脈延續的流出道；肺動脈起源于圓錐肌后側的流出腔，流出腔內未見房室瓣瓣葉與腱索結構，紅色箭頭為向肺動脈延續的流出道，肺動脈瓣下狹窄。B.縱行剪開肺動脈及肺動脈瓣下流出道，顯示肺動脈位于主動脈后方，肺動脈瓣下流出道及瓣口明顯狹窄
圖1-22 右房異構綜合征合并大動脈異位、兩大動脈走行關系胎兒心臟超聲圖像與病理解剖標本對照
A.主動脈與肺動脈呈前后并列走行，肺動脈位于主動脈后方，肺動脈瓣下及瓣口狹窄、血流信號呈現為花色湍流信號（視頻1-6）；B.心室-大動脈關系病理解剖標本與超聲圖像對照（PS：肺動脈狹窄；SV：單心室）
（三）病例3，右房異構綜合征
1.一般資料
孕婦26歲，24 +3周，單胎，胎兒產前系統超聲提示永久性右臍靜脈，雙腎集合系統分離，胃泡測值偏小，羊水量偏多，復雜性先天性心臟病。
2.病理解剖與超聲影像
胎兒超聲心動圖提示右位心，單心室，單流入道，大動脈異位，肺動脈閉鎖，肺動脈-動脈導管血流依賴，完全型肺靜脈異位引流（心下型）。病理解剖學檢測結果確診為右房異構綜合征。病理解剖學特征為雙肺三葉（右肺形態）；中位肝，肝臟增大；膽囊位于左側；無脾；胃位于左側，胃發育不良；右位心，心尖指向右側。右房異構，雙心耳為右心耳形態，巨大的ASD，原發隔僅見殘端，原發隔上另見篩孔樣缺損；雙上腔靜脈，完全型肺靜脈異位引流（心下型，四支肺靜脈分別匯入垂直靜脈，下行經第一肝門進入門靜脈）；單心室（單入口、形態學左心室型）；大動脈異位，主動脈位于肺動脈的左前方；肺動脈閉鎖（Ⅰ型），肺動脈主干及分支可見但發育差；右位主動脈弓，右位動脈導管（圖1-23～1-35）。
3.遺傳學檢測
未檢測到與疾病相關的意義明確的致病性拷貝數變異及致病基因突變。
4.病例分析總結
本病例最特殊之處在于引產前2天胎兒心臟超聲檢查發現動脈導管是開放的，肺動脈閉鎖，肺動脈-動脈導管血流依賴征象明顯。但2天以后引產，病理解剖時發現動脈導管已經閉鎖，雖然無法確定動脈導管閉合的具體時間及誘因，但動脈導管閉鎖明顯增加了此胎兒宮內死亡的風險。本病例的其他心內外畸形具有右房異構綜合征的特征，但心耳及肺的形態產前超聲沒有鑒別，因此沒有直接診斷右房異構綜合征，而單心室、完全型肺靜脈異位引流（心下型）、肺動脈閉鎖等嚴重畸形的明確診斷足以幫助臨床醫師對本病例不良預后的判斷。
圖1-23 右房異構綜合征及合并心臟大血管畸形解剖示意圖
A.右位心；右房異構；單心室（單入口）；大動脈異位；肺動脈閉鎖（Ⅰ型）；右位主動脈弓；右位動脈導管。B.巨大ASD；雙上腔靜脈；完全型肺靜脈異位引流（心下型）
PV：肺靜脈；SV：單心室；RSVC：右上腔靜脈；LSVC：左上腔靜脈；Right AA：右位主動脈弓；Portal vein：門靜脈
圖1-24 右房異構綜合征內臟關系病理解剖標本
A.前面觀，中位肝，肝臟增大；右位心，心尖向右；B.左肺三葉（呈右肺形態特征）；C.右肺三葉
圖1-25 右房異構綜合征內臟關系病理解剖標本
A.腹側面觀，膽囊位于左側；左側腹腔無脾；胃位于腹腔左側，胃明顯發育不良。B.胃明顯發育不良。C.腹腔無脾
圖1-26 右房異構綜合征合并完全型肺靜脈異位引流（心下型）病理解剖標本
A.后面觀，四支肺靜脈（LSPV、RSPV、LIPV、RIPV）沒有匯入心房，而是分別匯入垂直靜脈（VV，紅色箭頭）；B.心臟后面觀，心房未見肺靜脈匯入，可見雙上腔靜脈（LSVC、RSVC），左右肺動脈（LPA、RPA）分支可見
圖1-27 右房異構綜合征合并大動脈異位、大動脈走行關系、雙上腔靜脈與下腔靜脈匯流病理解剖標本
A.去肺葉前面觀，掀開右心耳（RAA）左緣，顯示兩大動脈并列走行，主動脈（AO）位于肺動脈（PA）左前方，主動脈弓呈右位走行，肺動脈明顯發育不良；B.心底部后面觀，縱行剪開左上腔靜脈）（LSVC），顯示左上腔靜脈匯入左心房（紅色探條末端），右上腔靜脈（RSVC）及下腔靜脈（IVC）匯入右心房（黃色探條）
圖1-28 右房異構綜合征合并完全型肺靜脈異位引流（心下型）病理解剖標本
A.后面觀，四支肺靜脈（LSPV、RSPV、LIPV、RIPV）分別匯入垂直靜脈（VV，紅色箭頭）以后向下走行；B.追蹤探查見垂直靜脈向下走行，經肝門部匯入門靜脈（紅色箭頭）
圖1-29 右房異構綜合征合并房間隔缺損及單心室性房室連接病理解剖標本
A.剪開右房壁，顯示巨大的房間隔缺損（ASD），房間隔僅可見小殘端（紅色箭頭），小殘端上另可見篩孔樣缺損；B.顯示房室連接為單入口型，即單流入道、單組房室瓣（AVR：共同房室瓣環）
圖1-30 右房異構綜合征合并右位主動脈弓病理解剖標本
A.前面觀，顯示右位主動脈弓，右位動脈導管；主動脈粗大。B.后面觀，顯示右位主動脈弓，動脈導管以及左右肺動脈分支
圖1-31 右房異構綜合征合并大動脈異位、肺動脈閉鎖、肺動脈-動脈導管血流依賴超聲圖像
A.心底流出道超聲圖像顯示主動脈發自主心室前方的流出腔（紅色箭頭，視頻1-7）；B.彩色多普勒超聲顯示主動脈發自主心室前方的流出腔（紅色箭頭，視頻1-8）；C.在主動脈后方可見左右肺動脈，肺動脈主干未顯示（視頻1-9）；D.彩色多普勒超聲顯示動脈導管供應肺動脈分支血流（視頻1-10）
圖1-32 右房異構綜合征合并單心室、流入道與流出道病理解剖標本
A.顯示心室流入道（紅色箭頭），房室瓣腱索與兩組粗大的乳頭肌相連，心室壁光滑，單心室為形態學左心室型。主動脈發自流出腔（黃色箭頭）；B.顯示心室左側的前乳頭肌（紅色箭頭），主動脈發自心室左側的流出腔，主動脈瓣與房室瓣之間的纖維連接消失；可見左右冠狀動脈開口（RCA：右冠狀動脈；LCA：左冠狀動脈）
圖1-33 右房異構綜合征合并肺動脈閉鎖（Ⅰ型）病理解剖標本
A.顯示兩大動脈關系，主動脈位于左前，肺動脈位于右后，肺動脈主干發育不良；B.逆行剪開右肺動脈至肺動脈根部，顯示肺動脈瓣閉鎖，可見肺動脈竇部（紅色箭頭）
圖1-34 右房異構綜合征合并肺動脈-動脈導管血流依賴超聲圖像與病理解剖標本
A.本病例在25 +6周時彩色多普勒超聲顯示動脈導管供應肺動脈分支血流。B. 26 +2周病理解剖標本及血流動力學示意圖。紅色彎箭頭代表動脈導管血流供應左右肺動脈。綠色彎箭頭代表心室腔血流供應主動脈
圖1-35 右房異構綜合征合并動脈導管閉鎖病理解剖標本
A. 26 +2周解剖標本顯示動脈導管接近主動脈弓處局部細窄，管腔內似可見血凝塊淤積（紅色箭頭）；B.剪開動脈導管肺動脈側，以及逆行剪開降主動脈，發現動脈導管近降主動脈處局部閉鎖（紅色箭頭）
（四）病例4，右房異構綜合征
1.一般資料
孕婦25歲，25 +2周，單胎，胎兒產前系統超聲提示部分內臟反位、復雜性先天性心臟病，單純性腭裂。胎兒母親患有妊娠期糖尿病。
2.病理解剖
病理解剖學檢測結果確診為右房異構綜合征。病理解剖學特征為雙肺三葉（右肺形態）；中位肝，肝臟增大；膽囊位于左側；無脾；胃位于右側；中位心，心尖指向左側。右房異構，雙心耳為右心耳形態，共同心房；上下腔靜脈匯入心房左側，肺靜脈匯入心房右側；單心室（形態學右室型），單入口、單出口；肺動脈閉鎖（Ⅱ型），肺動脈左右分支經動脈導管與主動脈相連，發育尚好（圖1-36～1-40）。
圖1-36 右房異構綜合征內臟關系病理解剖標本前面觀
中位肝，肝臟增大；中位心，心尖向左
圖1-37 右房異構綜合征靜脈回流病理解剖標本背面觀
上下腔靜脈匯入心房左側，肺靜脈匯入心房右側
圖1-38 右房異構綜合征左右心耳病理解剖標本
A.左心耳失去正常的彎指狀形態，呈現為右心耳形態；B.右心耳
圖1-39 右房異構綜合征合并單心室性房室連接病理解剖標本
A.沿左側房室溝后方剪開，顯示共同房室瓣環（AVA）；B.沿心室側后方縱行剪開，顯示共同房室瓣（AV）瓣環、瓣葉、腱索及心室腔，部分腱索直接與心室壁相連
圖1-40 右房異構綜合征合并肺動脈閉鎖（Ⅱ型）病理解剖標本
A.主動脈從心底部發出，與主動脈弓相延續；心底部未見肺動脈發出；B.主動脈弓內側見動脈導管，左右肺動脈通過動脈導管與主動脈相通，左右肺動脈均可見三個分支，分別供應左右肺的三個分葉
3.遺傳學檢測
（1）未檢測到與疾病相關的意義明確的致病性拷貝數變異。
（2）檢測到疾病相關基因突變，疑似致病基因變異位點如下：
（3）檢測結果說明：單基因變異： KMT2D第31外顯子發生c.6595delT:p.Y2199fs*64雜合缺失移碼突變，導致Exon 31第2199位之后氨基酸序列改變，從而影響蛋白結構及功能，為有害突變。測序結果父母不攜帶該變異，提示該變異為新發變異。該變異在對照人群數據庫未見收錄（Exac、1KGP、ESP6500），提示該變異不是常見良性變異。 KMT2D是明確的Kabuki綜合征致病基因，雜合突變可以致病。Kabuki綜合征是常見先天性心臟病綜合征之一，31%～55%Kabuki綜合征合并先天性心臟病，其中常見表型有VSD、ASD、TOF、SV、COA、PDA、TGA、RBBB等。綜上， KMT2D在Exon 31的雜合缺失移碼突變是本例胎兒的致病突變。
4.病例分析總結
此病例為右房異構綜合征，合并的主要心臟大血管畸形包括共同心房、單心室、肺動脈閉鎖。其心外畸形除了典型的右房異構綜合征特征，包括雙肺呈三葉形態、中位肝、無脾外，還存在單純性腭裂。遺傳學檢測結果提示檢測到疾病相關基因突變。該病例出生后只能進行姑息性手術治療，預后差。