患者，女性，39歲。因“反復(fù)發(fā)熱、頭痛3個月”于2014年3月19日收入院。

現(xiàn)病史：患者3個月前勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃，伴頭痛，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，無腹痛、腹瀉。就診于當?shù)蒯t(yī)院，查胸片示肺紋理紊亂，考慮肺部感染可能，予頭孢曲松及阿奇霉素治療1周，患者體溫恢復(fù)正常，頭痛緩解出院。2天后患者再次發(fā)熱，體溫最高達39℃，伴頭痛，在當?shù)蒯t(yī)院行腰穿：壓力400mmH ₂O，白細胞22/mm ³，單核細胞70%，多核細胞30%，蛋白0.558g/L（正常范圍：0.15～0.45g/L），糖和氯化物正常，腺苷脫氨酶（ADA）陰性，考慮病毒性腦膜炎。予以更昔洛韋抗病毒治療2周，患者體溫逐漸正常，頭痛緩解出院。2個月前再次出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，就診于當?shù)蒯t(yī)院，復(fù)查腰穿：壓力400mmH ₂O，白細胞140/mm ³，單核細胞30%，多核細胞70%，蛋白0.773g/L，糖和氯化物正常，腦脊液病原學檢查均陰性，血結(jié)核抗體弱陽性，仍考慮病毒性腦膜炎。予阿昔洛韋、頭孢他啶治療，體溫正常，頭痛緩解出院。半月前無誘因再次出現(xiàn)頭痛，無發(fā)熱，于當?shù)蒯t(yī)院腰穿：腦脊液壓力350mmH ₂O，白細胞4/mm ³，蛋白0.632g/L，糖正常，氯化物116mmol/L（正常范圍：120～130mmol/L），ADA（?），墨汁染色（?），為進一步診治來我院，門診以“顱內(nèi)高壓原因待查”收入院。

發(fā)病以來食欲稍差，睡眠尚可，大便正常，尿量多，最多10L/d，體重無明顯下降。

既往史：5個月前因停經(jīng)、多飲多尿，于當?shù)匦写贵wMRI檢查提示垂體瘤，大小15mm ×9mm，查泌乳素明顯升高，考慮泌乳素瘤、尿崩癥，予溴隱亭和彌凝口服治療。否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認高血壓、糖尿病病史。

個人史及家族史：無特殊。

入院查體：體溫正常，血壓及心率正常。神清，語利，高級皮質(zhì)功能正常。雙眼視力正常，雙側(cè)視盤邊緣模糊，有少量滲血，左側(cè)為著，余腦神經(jīng)未見異常。四肢肌力、肌張力及腱反射均正常，雙側(cè)病理征（?）。頸部抵抗，頦胸距2橫指，雙側(cè)Kernig征（?）。深、淺感覺及共濟運動正常。

輔助檢查：2013年12月外院頭顱MRI平掃：未見異常，增強提示鞍區(qū)占位，Ratheka囊腫不除外（僅見報告）。

1．顱內(nèi)高壓原因待查，病毒性腦膜炎？

2．垂體瘤？

血常規(guī)WBC 5.59 × 10 ⁹/L，中性粒細胞36.6%，淋巴細胞54.7%。血生化未見異常。

2014年3月20日腰穿：CSF壓力330mmH ₂O，RBC 0/mm ³，WBC 2/mm ³，蛋白0.486g/L，糖和氯化物正常。ADA（?），革蘭染色、抗酸染色及墨汁染色均陰性，血和CSF病毒學全套抗體檢測均陰性，CSF腫瘤細胞檢測（?）。

2014年3月26日頭顱MRI：鞍區(qū)略飽滿，其余未見異常（圖2-1）。

病史特點：急性起病，病程3個月，主要癥狀為反復(fù)發(fā)熱伴頭痛，無意識障礙。病情反復(fù)4次，每次間隔最多1周。入院前共做3次腰穿，壓力均在330mmH ₂ O以上，WBC第1次22/mm ³ ，以單核細胞為主，第2次140/mm ³ ，以多核細胞為主，最后1次4/mm ³ ，屬正常范圍，蛋白稍高，糖及氯化物均不低，給予抗菌及抗病毒藥治療均有效，而且第2次僅用了單一抗病毒治療也有效，但一停藥很快復(fù)發(fā)。最后1次復(fù)發(fā)僅有頭痛，以后未再發(fā)熱。入院后腰穿壓力330mmH ₂ O，腦脊液蛋白稍高（0.486g/L），常規(guī)、糖和氯化物正常。

定位診斷：發(fā)熱、頭痛，查體：腦膜刺激征（ ?），雙側(cè)視盤水腫，定位于腦膜或腦室系統(tǒng)，腰穿壓力高也支持。

定性診斷：急性起病，復(fù)發(fā)波動性病程，主要癥狀是發(fā)熱伴頭痛，多次腦脊液壓力都明顯高，白細胞數(shù)2次輕至中度升高，其余幾次都正常，分類上1次以單核細胞為主，1次以多核細胞為主，糖和氯化物均不低，蛋白僅稍高，腦脊液結(jié)果不支持化膿性、結(jié)核性和隱球菌性腦膜炎，且多次外院查腦脊液細菌、結(jié)核及真菌化驗均陰性，抗病毒治療也有效，考慮病毒性腦膜炎恢復(fù)期可能性大。但病毒性腦膜炎多為良性病程，少有復(fù)發(fā)患者；顱內(nèi)壓太高、短期內(nèi)多次反復(fù)也不好解釋。

需要查找其他引起腦膜炎復(fù)發(fā)和顱內(nèi)壓升高的原因。此次頭顱MRI平掃未見腦實質(zhì)異常，但垂體飽滿，因5個月前診斷為垂體瘤，再復(fù)查垂體MRI及垂體激素水平，先予甘露醇、乙酰唑胺治療。

給予甘露醇、乙酰唑胺治療后，患者頭痛逐漸好轉(zhuǎn)，一直無發(fā)熱。住院期間多次復(fù)查腰穿，壓力均大于330mmH ₂O，各次細胞數(shù)均正常，糖及氯化物均正常，偶有蛋白輕度增高，細菌、真菌、病毒及結(jié)核菌化驗均為陰性。垂體激素如下：甲狀腺功能全套：FT ₄ 0.72μg/dl（正常范圍：0.89～1.76μg/dl），RT ₃ 19.5μg/dl（正常范圍：32.5～66.4μg/dl），余正常。所查性腺激素（包括促黃體激素、促卵泡激素、催乳素、雌二醇及睪酮）均低于正常。皮質(zhì)醇低于正常，生長激素及ACTH正常。

2014年4月1日行垂體MRI平掃：蝶鞍稍擴大，其內(nèi)見一類圓形異常信號影，大小16mm ×14mm，病變邊緣清楚，在T ₁WI呈不均質(zhì)稍低信號，邊緣信號稍高，在T ₂WI上呈不均質(zhì)稍高信號；增強掃描可見垂體邊緣明顯環(huán)形強化，內(nèi)部無明顯強化，病變突入鞍上，略推壓視交叉，垂體柄增粗，呈不均勻強化，右側(cè)海綿竇及漏斗處腦膜呈明顯強化，兩側(cè)篩竇內(nèi)見T ₂WI高信號影，考慮垂體炎癥可能，累及垂體柄及右側(cè)海綿竇（圖2-2）。

反復(fù)急性腦膜炎病史，臨床及化驗有垂體功能低下表現(xiàn)，垂體MRI平掃示蝶鞍稍擴大，其內(nèi)見一類圓形異常信號影，邊緣清楚，增強掃描可見邊緣明顯環(huán)形強化，內(nèi)部無明顯強化，垂體柄增粗，也有不均勻強化，右側(cè)海綿竇受累，診斷考慮垂體膿腫，累及腦膜引起復(fù)發(fā)性腦膜炎。

顱內(nèi)壓升高的原因可能與反復(fù)腦膜炎癥刺激導(dǎo)致腦脊液分泌增高有關(guān)，因影像學上腦 室系統(tǒng)無擴張，腦脊液蛋白不高，不支持腦室梗阻所致；影像學上雖有海綿竇受累，但無臨床癥狀，未提示有海綿竇血栓形成，其他靜脈竇亦無血栓征象，所以不支持靜脈竇梗阻原因。可能還是局部炎癥刺激所致，建議先行抗炎治療，待炎癥及顱內(nèi)壓癥狀好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。

2014年4月7日開始給予頭孢曲松2g/次，每日2次，靜脈滴注2周，潑尼松10mg/次，每日1次，優(yōu)甲樂0.25μg/次，每日1次。4月15日復(fù)查腰穿：CSF壓力下降至150mmH ₂O，常規(guī)、生化正常，患者無頭痛，無發(fā)熱。4月22日復(fù)查頭MRI：垂體膿腫較前縮小。

2014年4月28日神經(jīng)外科于全身麻醉下行內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路垂體膿腫清除術(shù)，術(shù)中見病變位于鞍內(nèi)，囊性，內(nèi)有黃色黏稠膿液流出，予以清除膿液，沖洗膿腔，部分切除膿腫壁。術(shù)后膿液細菌、真菌及結(jié)核菌涂片及培養(yǎng)均陰性，病理檢查未見腫瘤細胞。術(shù)后繼續(xù)抗炎治療，術(shù)后10天時復(fù)查腰穿：壓力210mmH ₂O，常規(guī)、生化正常，尿量較前明顯減少，復(fù)查甲狀腺功能正常，各項性腺激素及皮質(zhì)醇恢復(fù)正常，停用潑尼松及甲狀腺素片，繼續(xù)給予彌凝治療。患者于2014年5月10日出院。

2015年3月9日復(fù)查垂體MRI：垂體菲薄，垂體柄下陷，且向右側(cè)偏移，增強掃描垂體未見明顯異常強化，垂體柄輕度強化，腦實質(zhì)未見異常，海綿竇未見異常，以上符合垂體膿腫術(shù)后改變（圖2-3）。甲狀腺功能、性腺激素及皮質(zhì)醇均正常范圍。視力正常，視盤無水腫。2015年3月9日腰穿：壓力260mmH ₂O，常規(guī)及生化均正常。

2015年4月（出院后1年）隨訪，患者一直無發(fā)熱及頭痛，飲食好，睡眠稍差，仍有多飲多尿，但較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)口服彌凝治療。建議3個月后再次復(fù)查腰穿，患者拒絕。

垂體膿腫（abscess of pituitary）

垂體膿腫是一種少見的鞍內(nèi)感染性疾病，發(fā)病率不足垂體疾病的1%，但嚴重者可危及生命。Simmomds于1914年報道了第1例垂體膿腫，以后陸續(xù)有個案報道，病例數(shù)不多。此病雖是感染性疾病，但大多沒有明顯的感染征象，其臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查均缺乏特異性，多是在手術(shù)或尸檢中偶然發(fā)現(xiàn)，術(shù)前誤診率較高。影像學上常與垂體瘤、顱咽管瘤、垂體膠樣囊腫（Rathke囊腫）等相混淆。

本例患者尿崩癥后2個月出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，腰穿提示腦膜炎性病變，開始曾誤診為垂體瘤和病毒性腦膜炎兩個獨立疾病，但短期內(nèi)腦膜炎多次復(fù)發(fā)不好解釋，最后通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)垂體病變?yōu)槟撃[，并非腫瘤，才認識到垂體膿腫與反復(fù)的腦膜炎、顱內(nèi)高壓有關(guān)，類似病例尚未見文獻報道。

垂體膿腫根據(jù)病因分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，前者指既往正常的垂體發(fā)生垂體膿腫，可因全身其他部位感染的血行播散或鄰近器官炎癥的直接蔓延導(dǎo)致，尤其當患者有腦膜炎、蝶竇炎、海綿竇血栓性靜脈炎或感染性腦脊液漏時，局部病灶可擴散生長，侵及垂體時可引起垂體膿腫。后者指在已有垂體病變的基礎(chǔ)上繼發(fā)感染，垂體病變（如垂體瘤、顱咽管瘤、Rathke囊腫等）、垂體手術(shù)以及垂體的放射治療可破壞垂體局部的血液循環(huán)，降低垂體對病原菌的抵抗力，可使垂體膿腫的發(fā)生率增加。

引起垂體膿腫最常見的致病菌是革蘭染色陽性球菌，其他包括革蘭染色陰性球菌、大腸埃希菌、厭氧菌、真菌等，也有結(jié)核菌感染的報道。但有50%患者找不到病原菌，可能與術(shù)前抗炎治療及實驗室技術(shù)條件有關(guān)。本例患者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)垂體瘤，診斷為原發(fā)性垂體膿腫，患者先有垂體病變，后出現(xiàn)腦膜炎，提示垂體病變可能是腦膜炎的病因，而不是腦膜炎導(dǎo)致了垂體膿腫。其垂體膿腫原因可能與鼻竇炎有關(guān)，但MRI上主要為篩竇炎，蝶竇炎不明顯，也不排除篩竇炎擴散至顱內(nèi)引起垂體膿腫可能。術(shù)后膿液培養(yǎng)無致病菌生長可能與術(shù)前多次抗炎治療有關(guān)。

垂體膿腫的臨床表現(xiàn)無特異性，常見的臨床癥狀為頭痛、閉經(jīng)、多尿、視力障礙等癥狀，僅少數(shù)有發(fā)熱，引起腦膜炎者非常少見。①頭痛：是垂體膿腫最常見的癥狀，Vates曾報道91.7%的患者伴有頭痛。頭痛的形式不典型，可位于雙額、眶后或雙顳部，有些患者可因突發(fā)性頭痛而就診，但大多數(shù)表現(xiàn)為慢性持續(xù)性頭痛，病程可達數(shù)月至數(shù)年。②內(nèi)分泌功能障礙：由于膿腫可破壞正常垂體，內(nèi)分泌功能障礙多為腺垂體功能低下，嚴重者可出現(xiàn)全垂體功能低下，表現(xiàn)為虛弱無力、精神不振、食欲缺乏、性欲減退、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、尿崩等。文獻報道50%以上垂體膿腫患者可出現(xiàn)垂體功能低下，40%患者出現(xiàn)尿崩癥，而垂體瘤很少有這些表現(xiàn)，故垂體激素水平低下及尿崩癥有助于垂體膿腫與垂體瘤在臨床上的鑒別。極少數(shù)患者可有一過性垂體激素（如泌乳素）增加，可能與膿腫刺激垂體有關(guān)。③感染征象：雖為感染性疾病，但僅有少數(shù)患者可有發(fā)熱、畏寒、肌肉酸痛等表現(xiàn)。文獻報道僅24%～33%出現(xiàn)發(fā)熱，極少數(shù)患者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、高熱、頸部抵抗、Kernig征及Brudzinski征陽性等腦膜炎癥狀，為炎癥進入蛛網(wǎng)膜下腔所致。本例患者的反復(fù)感染癥狀及腦脊液特點支持垂體膿腫累及腦膜致復(fù)發(fā)性化膿性腦膜炎，臨床少見。④視力、視野障礙：當垂體膿腫達到一定體積，并向鞍上發(fā)展時可侵及視神經(jīng)，引起視力、視野的改變，最常見雙顳側(cè)偏盲，視力減退多從一側(cè)開始，可為漸進性，亦可迅速發(fā)展。⑤眼球運動障礙：部分患者可出現(xiàn)眼球內(nèi)斜、眼瞼下垂等眼球活動障礙，與膿腫侵及海綿竇有關(guān)。當下丘腦受壓時可出現(xiàn)嗜睡、多食、肥胖、行為異常等表現(xiàn)。如膿腫向下發(fā)展，侵及鞍底時可出現(xiàn)腦脊液鼻漏。若膿腫阻塞腦脊液循環(huán)通路可引起梗阻性腦積水而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

影像學檢查是診斷垂體膿腫的重要依據(jù)，CT掃描最常見的征象為蝶鞍擴大和蝶鞍骨質(zhì)的破壞，鞍內(nèi)及鞍上可見軟組織影。強化時病變多為不均勻強化，少數(shù)可為環(huán)狀強化。MRI分辨率高，可見鞍內(nèi)或鞍上有囊性占位性病變，圓形或類圓形，邊界清楚。由于膿腫內(nèi)蛋白含量的不同，T ₁WI可為低信號或略高信號，T ₂WI為等信號或高信號，中央無強化，周邊多為環(huán)形強化。但以上并非垂體膿腫特異性表現(xiàn)，垂體瘤或顱咽管瘤囊性變亦可出現(xiàn)類似特點。但垂體膿腫在DWI上一般為高信號，ADC值下降，而腫瘤DWI為低信號，ADC值升高，部分垂體膿腫患者伴有鄰近腦膜強化、垂體柄或海綿竇強化，為垂體膿腫炎癥累及腦膜、垂體柄和海綿竇所致。因此，影像學表現(xiàn)結(jié)合臨床特點有助于術(shù)前與垂體瘤鑒別。

本例患者先出現(xiàn)多尿、閉經(jīng)，當?shù)赜跋駥W檢查提示垂體瘤，臨床未重視，僅對癥治療。后來反復(fù)出現(xiàn)腦膜炎伴顱內(nèi)高壓，我院化驗示垂體激素異常，復(fù)查垂體MRI提示垂體膿腫，才懷疑反復(fù)的腦膜炎和顱高壓可能與垂體膿腫相關(guān)。術(shù)前給予頭孢曲松靜脈治療2周，顱內(nèi)壓由330mmH ₂O以上降至150mmH ₂O，手術(shù)清除膿腫后病情完全恢復(fù)，進一步支持垂體膿腫可能是反復(fù)的腦膜炎、顱內(nèi)高壓的病因。垂體膿腫導(dǎo)致腦膜炎屬臨床少見，大多為化膿性腦膜炎，為垂體膿液波及鄰近腦膜進入蛛網(wǎng)膜下隙所致，也可能與顱咽管瘤引起復(fù)發(fā)性腦膜炎或慢性腦膜炎的機制相近。本例患者腦脊液檢查不完全符合化膿性腦膜炎特點，可能與反復(fù)抗炎治療導(dǎo)致腦脊液特點不典型有關(guān)。因此臨床上對伴有垂體病變的反復(fù)腦膜炎患者要想到垂體膿腫的可能。另外本例患者顱內(nèi)壓太高不好解釋，影像學檢查上沒有腦積水表現(xiàn)，蛋白不高，不支持系腦脊液循環(huán)受阻所致；雖左側(cè)海綿竇受累，也沒有出現(xiàn)海綿竇受累的臨床癥狀，也沒有其他部位靜脈竇血栓的征象。推測顱內(nèi)高壓可能與腦膜的炎癥刺激有關(guān)，頭孢曲松抗炎治療后顱內(nèi)壓恢復(fù)正常也支持這一點。

確診為垂體膿腫的患者，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，單純藥物保守治療效果多不佳。經(jīng)蝶竇入路垂體膿腫清除為最佳手術(shù)方案，可徹底清除膿腫，降低垂體受損的概率，避免膿腫與蛛網(wǎng)膜下腔相通而引起膿液擴散，減少對視神經(jīng)的牽拉和刺激，降低復(fù)發(fā)率。術(shù)后使用抗生素3～4周，在細菌尚未檢出之前，可按病情選用易于透過血腦屏障的廣譜抗生素，待細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果出來后，予以適當?shù)恼{(diào)整。對于垂體功能低下的患者，應(yīng)采用激素替代療法。

本例患者出院1年后仍有多飲多尿癥狀，無其他不適，復(fù)查垂體MRI發(fā)現(xiàn)垂體柄輕度強化，提示尿崩癥可能與此有關(guān)，為垂體膿腫常見術(shù)后并發(fā)癥。出院10個月時復(fù)查腰穿，腦脊液壓力仍高，而常規(guī)和生化正常，神經(jīng)系統(tǒng)查體亦無陽性體征，眼底無明顯視盤水腫，外周血腺垂體激素無異常，復(fù)查垂體MRI平掃和增強未見垂體鄰近附近腦實質(zhì)、腦膜及海綿竇異常，因此，患者顱內(nèi)高壓的原因尚不明確，查閱國內(nèi)外文獻也未見到垂體膿腫導(dǎo)致顱內(nèi)高壓的報道。

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