患者，男性，25歲。因“發熱伴四肢無力、意識障礙1個月余”于2014年12月12日收入院。

現病史：患者于2014年11月5日著涼后發熱，體溫最高達39℃，不伴咳嗽、咳痰，次日出現周身皮疹，前胸及后背多發，無明顯瘙癢及疼痛，予降溫對癥治療后，體溫正常，皮疹減輕。1周后出現排尿困難，并再次發熱，體溫波動于38～39℃，于當地醫院留置導尿管。11月13日患者出現四肢無力，雙下肢為主。11月14日出現呼吸困難，予緊急氣管插管上呼吸機，此后病情逐漸加重，11月20日出現意識障礙，并逐漸加重至昏迷。患者于外院住院治療，先后予更昔洛韋抗病毒（劑量及療程不詳）、血漿置換（2014年11月18日）、丙種球蛋白（2014年11月15日至20日，療程5天，劑量不詳）、甲潑尼龍沖擊治療（2014年11月21日至12月10日，起始劑量1g/d，每3日減半至60mg/d）。患者于2014年12月4日意識逐漸好轉，可自主呼吸，能間斷脫機，但四肢仍無自主活動，為求進一步診治轉入我科。

既往史：既往體健，否認自身免疫性疾病史。

個人史：無特殊。

家族史：否認家族性遺傳病史。

體格檢查：T 38℃，P 128次/min，R 20次/min，BP 127/87mmHg。氣管切開，留置鼻飼管和導尿管。形體消瘦，前胸及后背多發散在暗紅色皮疹。胸廓活動度低，咳嗽力弱，雙肺可聞及濕啰音，其余內科查體未見異常。專科查體：神志清楚，言語不能（氣管切開），雙側瞳孔等大同圓，直徑3mm，對光反射靈敏。雙眼球各方向活動充分，無復視及眼震。雙側額紋及鼻唇溝對稱。四肢肌力0級，四肢肌張力減低，雙側腱反射未引出，雙側病理征未引出。深、淺感覺查體不合作。頸軟，Kernig征（?）。

化驗檢查：血腫瘤標志物均正常。甲狀腺功能未見異常。自身免疫抗體全套均為陰性。

輔助檢查（外院）：

2014年11月21日腰穿：腦脊液壓力240mmH ₂O，WBC 96/mm ³，單核細胞55%；蛋白1.07g/L（正常范圍：0.15～0.45g/L），糖和氯化物正常。11月13日肌電圖檢查：神經傳導速度正常，F波出現率低。12月10日頭顱MRI：腦內白質廣泛脫髓鞘改變（圖6-1）。12月12日胸部X線：左側大量胸腔積液，左肺大片狀實變影。

意識障礙伴四肢無力待查

急性播散性腦脊髓炎可能性大

2014年12月15日腰穿：壓力145mmH ₂O，WBC 6/mm ³，RBC 12/mm ³，蛋白正常，糖2.2mmol/L（正常范圍：2.5～4.4mmol/L），氯化物 114mmol/L（正常范圍：120～130mmol/L）；血及 CSF寡克隆區帶（OB）（?），IgG 指數 0.86（正常范圍：< 0.85），血髓鞘堿性蛋白（MBP）6.04μg/L（正常范圍：< 2.5μg/L），CSF 髓鞘堿性蛋白（MBP）7.82μg/L（正常范圍：< 3.5μg/L），IgG鞘內合成率3.63mg/24h（正常范圍：< 7.0mg/24h）。CSF細菌、真菌、隱球菌、結核桿菌涂片及培養均陰性。腦脊液病毒抗體（?）。血腺病毒7型抗體IgM（+），余病毒抗體陰性。血自身免疫抗體（?）。血水通道蛋白抗體（?）。

2014年12月18日頭顱MRI：延髓、腦橋、雙側橋臂、雙側腦室周圍及大腦皮質下白質可見廣泛對稱性長T ₁、長T ₂異常信號，增強掃描未見明顯強化（圖6-2）。

入院后急予呼吸機輔助呼吸，加強痰液引流，先后予頭孢米諾、頭孢哌酮舒巴坦靜脈點滴治療肺部感染，阿昔洛韋0.5g/次，每8小時1次，靜脈滴注，潑尼松繼續30mg/d，并加強對癥營養支持治療。

病史特點：①青年男性，急性病程。發熱、尿便障礙、四肢無力、意識障礙為主要表現，免疫治療有效。②查體：神清，氣管切開呼吸機輔助呼吸，腦神經未見異常，四肢肌張力低，四肢肌力0級，腱反射對稱低，雙側病理征陰性。胸廓活動度低，咳嗽力弱。③腰穿：壓力高，以單核細胞為主的白細胞增多，蛋白中度升高，糖及氯化物正常。④頭顱MRI示腦白質廣泛長T _1、 長T ₂ 異常信號，考慮脫髓鞘病變。⑤肌電圖檢查F波出現率低。

定位診斷：四肢肌張力低，肌力下降，腱反射未引出，病理征陰性，定位于下運動神經元病變；排尿障礙，定位于脊髓排尿中樞；病程中有意識障礙，定位于腦干網狀結構或雙側半球。綜上定位于大腦、腦干、脊髓及周圍神經。

定性診斷：青年男性，有感冒前驅病史，急性發病，神經系統表現為以廣泛腦白質、腦干、脊髓和周圍神經受累，腦脊液白細胞中度增多，以單核細胞為主，蛋白中度升高，糖和氯化物正常，考慮為免疫介導的神經系統脫髓鞘病變，以急性播散性腦脊髓炎（acute?disseminated?encephalomyelitis，ADEM）可能性大，同時累及神經根，免疫治療有效也支持此診斷。ADEM為一種免疫介導的，以腦和脊髓白質脫髓鞘為主的疾病，與病毒感染、疫苗接種關系較大。患者病情及影像學的表現更像急性壞死性出血性腦脊髓炎（急性出血性白質腦炎），但CSF紅、白細胞數都不夠多。此外，還應進一步尋找脊髓受累的證據。

鑒別診斷：多發性硬化（multiple?sclerosis，MS），Marburg變異型，即瘤樣MS，該病以腦白質脫髓鞘為主要表現，病灶比較大，病變不像ADEM廣泛彌漫，有開環狀強化。一般MS少見意識障礙，復發風險較高，而ADEM可以合并意識障礙，多為單相病程，重型病死率較高。

2014年12月19日頸椎MRI：C ₁～C ₇節段脊髓內長節段等或長T ₁、長T ₂異常信號（圖6-3）；增強掃描未見強化。12月23日胸椎MRI：T ₃～T ₁₀節段脊髓內長節段等或長T ₁、長T ₂異常信號（圖6-4）；增強掃描未見強化。

2014年12月31日肌電圖：針極肌電圖所見符合神經源性病變，四肢神經傳導速度正常，F波未引出，根性可能性大。住院期間繼續口服潑尼松30mg/d，患者四肢無力逐漸好轉。2015年1月10日查體：雙上肢遠端肌力3 ⁺級，雙下肢遠端肌力2級，近端肌力1級。1月11日下午6：50，患者無明顯誘因突發四肢抽搐，雙眼向上凝視，呼之不應，持續約1分鐘后抽搐停止，考慮癥狀性癲癇。復查頭顱MRI見腦白質脫髓鞘較前好轉，為預防病情波動再次予甲潑尼龍500mg/次，每日1次靜脈滴注，共5天，后改為潑尼松30mg/d口服，同時予苯妥英鈉100mg/次，每日3次口服。患者未再發作抽搐，四肢無力及呼吸力弱亦逐漸好轉，于2015年1月19日拔出氣管套管。之后進行肢體康復訓練，病情逐漸好轉。

2015年2月13日出院。出院時能自行進食，不需他人攙扶下可行走300m，排尿困難有所減輕，但有尿不盡感。出院查體：神清語利，雙上肢肌力5級，左下肢近端肌力4級，右下肢近端肌力3級，雙側遠端肌力5級，雙下肢腱反射亢進（+++），踝陣攣（+），雙側Babinski征（+）。

出院后激素逐漸減量，每2周減1片直至停用。患者四肢肌力繼續改善，排尿費力感逐漸減輕。生氣后癲癇發作2次，化驗發現苯妥英鈉濃度偏低，調整劑量后未再發作。

出院后1年5個月（2016年7月）門診復查，行走如常，但不能快跑，不能長時間憋尿。查體：神清，語利，腦神經未見異常，高級皮質功能正常，四肢肌力5級，雙下肢肌張力稍高，腱反射亢進，雙側病理征陽性，深、淺感覺無異常。復查頭顱MRI示雙側半球及腦干白質病灶明顯減少，左側半球病變基本消失，增強掃描未見強化；腦白質輕度萎縮性改變。頸椎及胸椎MRI脊髓內病變消失。（圖6-5）

急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）

急性播散性腦脊髓炎（ADEM）是一種免疫介導的中樞神經系統炎性脫鞘性疾病，以腦和脊髓白質受累為主要表現，亦可累及視神經。病理學特征為靜脈血管周圍炎癥細胞浸潤及神經纖維脫髓鞘改變。發病率0.3/10萬～0.6/10萬，多發于兒童和青壯年，男性略多于女性。冬春季節高發，常繼發于呼吸道或胃腸道病毒感染、疫苗接種后，50%～85% ADEM在發病前有病毒感染或疫苗接種史，平均潛伏期是4～12天。發生在疫苗接種后的稱為接種后腦脊髓炎，發生在感染性疾病后的稱為感染后腦脊髓炎，無明顯誘因的稱為特發性腦脊髓炎。該病起病急，病情進展迅速，一般2～5天達到高峰，如不及時診斷治療，多數會留有后遺癥，甚至死亡。因此早期診斷、早期治療尤為重要。本例患者存在明顯前驅呼吸道病毒感染病史。

目前病因尚不明確，病前多有疫苗接種史或感染史，鑒于病變區域無病原體檢出，目前普遍認為本病是由于自身免疫損傷所致，可能是由于某些病原體的氨基酸序列和人體中樞神經系統髓鞘蛋白的氨基酸序列結構相似。當病原體感染人體激活T細胞免疫后，機體產生的抗體與中樞神經系統髓鞘發生交叉反應，導致髓鞘破壞。但仍有部分病例病前無明確誘因，推測可能存在隱源性感染，因此不能因缺乏前驅感染癥狀或接種史而否認ADEM的診斷。

ADEM廣泛累積于包括大腦、小腦、腦干、脊髓在內的中樞神經系統，且近年來大量報道證實有周圍神經損害，其臨床表現復雜多樣。往往首發非特異性癥狀，如頭痛、易激惹、嗜睡、發熱、惡心、嘔吐等，繼而出現局灶性神經功能缺損癥狀。根據受累部位的不同，ADEM有如下表現：單側或雙側錐體束征（60%～95%）、急性偏癱（76%）、共濟失調（18%～65%）、腦神經麻痹（22%～45%）、癲癇（13%～35%）、偏身感覺障礙（2%～3%）等，腦干受累時會有11%～16%患者出現呼吸衰竭。上述癥狀均合并不同程度的意識障礙，嚴重程度從嗜睡到昏迷不等。雖然ADEM臨床癥狀較重，但多數患者可完全治愈。

最為嚴重的ADEM是急性出血性白質腦炎（acute hemorrhagic leukoencephalitis，AHLE），主要表現為快速進展的CNS白質出血性脫髓鞘，頭顱CT或MRI發現以大腦白質受累為主的多發病灶，伴點狀或片狀出血，尤以磁敏感加權成像（SWI）顯示無移位髓內靜脈伴點狀出血可作為一種獨特的AHLE早期診斷線索。該病致死率很高，幸存者后遺癥明顯，死亡原因為嚴重的腦水腫和顱內壓升高。本例患者雖早期臨床癥狀嚴重，但影像學尤其SWI無出血表現，激素治療反應好，且沒有明顯后遺癥，不支持AHLE診斷。ADEM時周圍神經系統（peripheral nervous system，PNS）也可同時受累，表現為急性多發性神經根神經病。PNS多與中樞神經系統（central nervous system，CNS）同時受累，或CNS首先受累，間隔很短時間后出現PNS受累。PNS的髓鞘和軸索受累比例相當。本例患者入院后的體征存在下運動神經元受累表現，肌電圖發現F波出現率低，提示合并周圍神經受累。

MRI檢查對ADEM診斷至關重要。頭顱MRI T ₂加權成像及液體衰減反轉回波成像（FLAIR）表現為在大腦白質、灰白質交界區、小腦、腦干及脊髓多發、不對稱的大面積高信號改變，邊緣不清。深部灰質也常常受累（40%～60%），且常為雙側性的，但皮質受累少見。與多發性硬化（MS）相比，近皮質、側腦室旁腦白質和胼胝體病變發生率較低。ADEM起病時MRI可以正常，5～7天后病灶迅速出現并逐漸擴大，伴強化，是否出現強化與炎癥時期相關。強化類型包括環形強化、結節狀強化、線狀或點狀強化。腦脊膜卻少見強化。脊髓病變主要累及胸髓，為長節段、腫脹病灶，可伴有不同程度的強化。病灶強化一般會持續2個月左右。

腦脊液檢查：壓力輕到中度升高，白細胞可輕度升高，以淋巴細胞為主，蛋白水平輕度升高，但25%～33%的患者CSF無異常。與MS相比，ADEM的CSF白細胞水平更高，一般超過50/mm ³，蛋白水平較高，提示血腦屏障的破壞更嚴重。ADEM的IgG合成率不高，寡克隆區帶也不常見（0%～29%），而且也是短暫性的，這點與MS不同。ADEM的鞘內存在Th1和Th2活化，伴隨鞘內相關細胞因子和趨化因子的產生。

長期以來ADEM沒有統一的診斷標準，2012年國際兒童MS研究小組提出了針對兒童的ADEM診斷標準如下：①首次發作的多灶性臨床中樞神經系統事件，病因可能是炎性脫髓鞘；②伴有不能用發熱解釋的腦病樣癥狀；③急性期存在典型腦部MRI病灶：彌漫性邊界不清的直徑大于1～2cm的大病灶，主要累及腦白質的等或長T ₁、長T ₂異常病灶，也可累及丘腦或基底節的深部灰質；④發病3個月或更長時間沒有出現新的臨床癥狀和MRI病灶。要求具備以上所有特點方可符合典型ADEM的診斷。

本例患者青年男性，平素健康；起病急，病情進展快，有上呼吸道感染前驅癥狀；1周后出現排尿困難，隨后出現四肢無力、呼吸困難及意識障礙等腦和脊髓受累癥狀；MRI提示雙側大腦半球皮質下白質、腦干及上胸段脊髓多發斑片狀長或等T ₁、長T ₂異常信號，FLAIR高信號，顱內病灶直徑> 2cm；腦脊液壓力240mmH ₂O，白細胞96/mm ³，單核細胞55%，蛋白明顯升高，糖和氯化物正常，OB陰性；皮質類固醇治療有效，恢復較好，MRI未見腦壞死病灶。以上特點支持ADEM的診斷。

ADEM沒有特異性生物學標志物，需排除其他類似疾病方可診斷。臨床上與病毒性腦炎及經典MS首次發作仍難以鑒別，MRI檢查可為大多數患者提供有價值的鑒別證據。①單純皰疹病毒性腦炎：病變主要發生在顳葉、島葉、額葉眶面，并累及灰質，ADEM病變主要發生在皮質下腦白質。兩者均可出現意識障礙，但病毒性腦炎意識障礙出現早，而ADEM首先出現癱瘓、尿便障礙和共濟失調等局灶性神經系統癥狀。本例患者起病時有高熱，腰穿壓力較高，白細胞數偏高，當地曾考慮病毒性腦炎。但患者以脊髓受累起病，隨后出現腦部癥狀，MRI提示顱腦和脊髓廣泛病變，肌電圖有周圍神經受累，且抗病毒治療無效，不支持病毒性腦炎。②ADEM與MS均為中樞神經系統脫髓鞘病，二者的關系尚不明確，又因兩者均缺乏特異性診斷標準，不典型或復發型病例可造成診斷上的困難。但ADEM多見于兒童，發病前多有誘因，為單時相，少有復發；彌漫性腦損害的癥狀明顯，如發熱、有腦膜刺激征、癲癇、失語和腦病表現等；MRI示病變廣泛，可出現大腦、小腦、腦干、脊髓甚至深部灰質如基底節、丘腦病灶，特別是丘腦是否受累可作為鑒別ADEM和MS的重要依據。③自身免疫性腦炎：為亞急性病程，往往累及灰質，影像學檢查結果對診斷有幫助，相應的抗體陽性可以確診。

ADEM急性期治療首選類固醇皮質激素，它可減少CNS的炎癥反應，促進臨床好轉。皮質類固醇一般選用激素沖擊療法，即甲潑尼龍1g/d，靜脈滴注，連用3～5d，繼而換為潑尼松1～2mg/（kg·d），口服，連續1～2周，隨后在2～6周逐漸減量，減量過程不能太快，維持用藥的時間最好不短于12周，否則可能會引起ADEM的復發。對緩解不明顯或早期復發的患者可予第二次激素沖擊治療。丙種球蛋白（IVIg）靜脈滴注或血漿交換是二線治療，適用于激素治療有禁忌、無反應或病情進行性加重的患者。丙種球蛋白的用法是0.4g/（kg·d），連用5d。血漿置換有時用于重癥患者，標準療法是隔日血漿交換，1∶1交換，治療5～7次。大多數ADEM對皮質類固醇反應良好，但對合并CNS和PNS損害者效果略差，有效率不到40%，對這類患者再予IVIg可能有半數患者有效。對于多次復發或持續進展的ADEM也可以考慮免疫抑制劑治療，包括環磷酰胺或硫唑嘌呤，但有效性尚不確定。

45%～65% ADEM患者預后良好，15%～30%遺留中重度功能障礙，病死率為0～15%。年齡大、起病殘疾程度重、血腦屏障破壞明顯、脊髓和PNS受累較重者預后較差。ADEM復發率為24%～30%，男性、年齡大、同時合并CNS和PNS受累者更易復發。

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