支架內再狹窄分為血管造影再狹窄（angiographic restenosis）和臨床再狹窄（clinical restenosis）。

支架內再狹窄常用的定義是隨訪血管造影的直徑狹窄率≥50%。支架再狹窄多發生在支架節段內，稱為支架內再狹窄。早期研究（如SIRIUS試驗等）顯示，西羅莫司洗脫支架可能存在邊緣效應（edge effect），為此將支架近端和遠端邊緣外5mm范圍稱為近端邊緣和遠端邊緣，將兩個邊緣和支架節段內的再狹窄合稱為節段內再狹窄（in-segment restenosis）（圖4-1）。

定量冠狀動脈造影（quantitative coronary angiography，QCA）能測量冠狀動脈最小管腔直徑（minimal lumen diameter，MLD），計算即刻管腔增加、晚期管腔丟失和管腔凈增加等指標，并評估ISR的程度。即刻管腔增加是指支架植入前、后的即刻最小管腔直徑之差。晚期管腔丟失是指支架植入后即刻與隨訪時支架段的最小管腔直徑的絕對差值。管腔凈增加是指隨訪時的最小管腔直徑減去術前的最小管腔直徑。

臨床再狹窄的定義為存在缺血癥狀的靶病變再次血運重建或靶血管再次血運重建。靶病變血運重建（target lesion revascularization，TLR）是指在支架植入部位包括支架兩端前、后5mm的血管段進行再次PCI或CABG。靶血管血運重建（target vessel revascularization，TVR）發生率是支架植入血管的任何地方再次經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG），它既可以由支架再狹窄引起，也可以由動脈粥樣硬化進展所致。

目前多采用1999年Mehran提出的ISR分型（圖4-2），即根據狹窄程度（長度）和支架的關聯，將其分為5型：①Ⅰ型為局灶型，病變長度≤10mm。Ⅰ型又分為：ⅠA型，病變在支架的連接或間隙處；ⅠB型，病變在支架邊緣；ⅠC型：病變在支架內部；ⅠD型：多發的局灶性病變。②Ⅱ型為彌漫性支架內型，病變長度>10mm，但在支架內，未超出支架邊緣。③Ⅲ型為彌漫增生型，病變長度>10mm，并超出支架邊緣。④Ⅳ型為完全閉塞型，TIMI血流為0級。

ISR與經皮腔內冠狀動脈成形術后再狹窄有較大區別，經皮腔內冠狀動脈成形術后再狹窄多由血管彈性回縮、負性重構、受損部位血栓形成、平滑肌細胞增生遷移及細胞外基質過度增生等原因造成；而支架能有效地減輕血管彈性回縮和負性重構，所以，ISR的主要機制是內膜增生（圖4-3）。

在植入支架后早期，局部往往伴有薄層血栓形成和急性炎癥反應，隨后出現新生內膜生長。由于植入支架導致血管中層受損和脂核滲入，可誘發炎癥反應和新生內膜增生。植入支架后動脈壁損傷、血栓形成及炎癥反應，刺激各種生長因子和細胞因子的產生，導致平滑肌細胞增生、基質分泌，平滑肌細胞向內膜遷移，使新生內膜過度增生而發生再狹窄。血管內超聲研究也證實，ISR的主要機制是內膜增生，而不是負性重構。雖然裸支架的晚期管腔丟失明顯大于單純球囊擴張，但支架擴張所獲得的即刻管腔直徑往往足以抵消內膜增生所致的管腔狹窄。

與經皮冠狀動脈腔內成形術相似，支架內內膜增生是局部血管對機械性損傷的一種過度修復反應。動物實驗證實，血管壁損傷和炎癥反應導致內膜增生。支架釋放時，高壓球囊擴張、支架材料的刺激和金屬過敏反應均可導致對支架的炎癥反應，裸金屬支架緩慢釋放金屬離子，可能導致對支架的遲發型超敏反應。研究顯示，鎳和鉬的過敏皮試結果陽性的患者均發生了ISR，金屬過敏患者植入支架后ISR的發生率更高。

總之，支架植入術后的內膜剝脫、中層撕裂和炎癥反應可通過多種途徑促進內膜增生、血栓形成和血管重構而發生再狹窄。

支架植入前正性重構（病變處血管面積大于近端參考血管面積）比負性重構（病變處血管面積小于遠端參考血管面積）更易導致ISR的發生。正性重構部位支架內內膜增生容積最大，晚期管腔丟失也最大；負性重構部位支架內內膜增生容積最小，晚期管腔丟失也最少。支架小梁對血管壁的機械性牽拉作用既有短軸上的抗回縮，又有長軸上的機械刺激，特別是支架邊緣與血管壁的接觸處。支架術后的過度牽張導致蛋白激酶Akt激活，后者在介導細胞的生存、增殖與遷移中均有重要作用，是導致再狹窄的重要細胞內信號轉導途徑。

血管緊張素轉化酶I/D、內皮型一氧化氮合成酶（Glu298Asp，786T>C）、糖蛋白Ⅲa的P ₁A ₁/A ₂和雌激素（PvuⅡ）等基因多態性，以及白介素-1ra基因的等位基因2、亞鐵血紅素氧化酶-1基因啟動子的GT重復次數增多等，均是ISR的基因標記。

糖尿病是支架內再狹窄最重要的預測因素之一。糖尿病患者支架植入后的住院死亡率（2%）明顯高于非糖尿病患者（0.3%），再次血運重建發生率（28%）也高于非糖尿病患者（16.3%）。糖尿病也是彌漫性ISR的獨立預測因子。

開口病變的纖維環彈性回縮力較大，支架負性重構并刺激局部增生而產生再狹窄；分叉病變、慢性完全閉塞性病變和長病變也是發生再狹窄的一個重要預測因素。6個月時的血管造影顯示，病變長度≥15mm者的再狹窄發生率明顯高于病變長度<15mm者（36.9% vs. 27.9%， P=0.001），病變長度≥ 15mm 者的晚期管腔丟失更多［（1.29±0.89） mm vs.（1.07±0.77） mm， P=0.001］。

隨著支架長度的增加，支架內再狹窄發生率也隨之增高。當支架長度≤20mm、20～35mm和>35mm時，支架內再狹窄發生率分別為23.9%、34.6%和47.2%。壁厚（或小梁厚度）為50μm的支架再狹窄發生率明顯低于壁厚為140μm的支架（15% vs. 25.8%， P=0.003），提示支架壁厚是再狹窄的獨立預測因素。

直徑較小的血管對新生內膜向腔內增殖的緩沖空間有限，因此植入支架后再狹窄發生率也較高。隨著血管直徑減小，再狹窄發生率增高。有研究顯示，直徑>3.2mm、2.8～3.2mm和<2.8mm的再狹窄發生率分別為20.4%、28.4%和38.6%。支架植入后的即刻最小管腔直徑以及IVUS所檢測的最小管腔截面積等均與ISR發生率呈負相關。IVUS研究發現，支架內最小管腔截面積≤5.0mm ²是隨訪造影再狹窄的獨立預測因素。

支架的設計不僅影響支架的柔韌性、傳輸性和可視性，還與支架內再狹窄的發生率相關。有研究顯示，多網眼（multicellular）支架、管狀切割（slotted-tube）支架、纏繞型（coil）支架、自膨脹式（self-expandable）支架的再狹窄發生率分別為10%、20%、46%和49%。

植入支架后殘余斑塊負荷越重，支架內膜增生也越明顯。在軟斑塊處植入支架后，斑塊更易被壓扁并刺激內膜增生，從而增加再狹窄風險。有學者認為，支架植入前行消斑治療以減輕殘余斑塊負荷，有可能降低再狹窄的發生率，但消斑治療預防再狹窄的有效性尚未得到臨床研究證實。

支架膨脹不全是誘發支架內再狹窄的重要因素，主要與支架型號選擇過小或支架后擴張壓力不足有關。也可見于靶病變存在嚴重鈣化和纖維化病變，即使高壓球囊后擴張也不能獲得理想的膨脹效果。支架定位不準或支架未完全覆蓋病變、存在殘余夾層等因素均是支架內再狹窄的誘發因素。支架斷裂可導致ISR和支架血栓，其發生率為1%～8%，其中15%～60%需要再次血運重建，多發生于右冠狀動脈病變、嚴重迂曲病變、成角病變、支架重疊、長支架和閉環設計的支架。

植入DES后ISR也與臨床、病變、操作及支架因素密切相關，包括藥物抵抗、過敏反應、支架膨脹不全、支架斷裂、不同類型支架重疊植入、支架之間存在縫隙以及支架未完全覆蓋病變。了解這些因素有助于選擇適合支架植入的患者，也有利于在支架內再狹窄的防治中采用更有針對性的技術和治療措施（表4-1）。