本章只針對(duì)冠狀動(dòng)脈病變應(yīng)用藥物涂層球囊前的預(yù)處理過程進(jìn)行討論。與傳統(tǒng)支架技術(shù)相比，在使用藥物涂層球囊前，對(duì)病變的預(yù)處理要更為徹底，即充分地?cái)U(kuò)張了病變，但又不能過分撕裂，較植入支架過程更為細(xì)致，本章內(nèi)容多數(shù)為臨床實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，而目前眾多臨床研究對(duì)此過程尚缺乏系統(tǒng)的評(píng)估和數(shù)據(jù)支持。

這是冠狀動(dòng)脈介入治療的基本要求，根據(jù)不同部位冠狀動(dòng)脈的具體解剖結(jié)構(gòu)，確定適宜的參考血管直徑，通過預(yù)處理獲得理想的管腔面積，盡量減少殘余狹窄。臨床研究中普遍要求預(yù)擴(kuò)張后殘余狹窄不應(yīng)超過參考管腔面積的30%。在使用支架前的病變預(yù)處理要求可以適當(dāng)放寬，如殘余狹窄50%～75%，都可植入支架（除非是鈣化性硬斑塊，擴(kuò)張不開時(shí)，不能貿(mào)然植入支架），并可在支架植入后進(jìn)行后擴(kuò)張，將管腔擴(kuò)張到理想的范圍。但藥物涂層球囊僅在擴(kuò)張時(shí)將抗組織增生的藥物輸送到病變的血管內(nèi)膜下，擴(kuò)張后球囊撤出，并無支架的支撐作用，如果預(yù)擴(kuò)張?zhí)幚聿焕硐耄幬锿繉忧蚰抑委熆赡苓_(dá)不到最佳效果。

由于藥物涂層球囊的特殊涂層設(shè)計(jì)及目前球囊的推送系統(tǒng)的缺陷，使得藥物涂層球囊在血管內(nèi)推送性較差，只允許有一次機(jī)會(huì)迅速將球囊輸送到位擴(kuò)張（藥物涂層球囊從入血到擴(kuò)張的時(shí)間間隔不應(yīng)超過120秒，最好在60秒內(nèi)完成）。如果藥物涂層球囊入血后超過以上時(shí)間，仍不能到達(dá)病變部位進(jìn)行擴(kuò)張或退出該球囊，該藥物涂層球囊涂層上的藥物含量大部分已溶解在血流中，即使再次送達(dá)病變部位，也起不到藥物涂層球囊的治療作用。為解決以上問題，建議采取以下措施：①選擇支撐力好的引導(dǎo)導(dǎo)管，使導(dǎo)管支撐力達(dá)到最大限度。必要時(shí)可使用5進(jìn)6引導(dǎo)導(dǎo)管或GuideZilla導(dǎo)管增加支撐力。②應(yīng)用非順應(yīng)性球囊、切割球囊、雙導(dǎo)絲球囊或棘突球囊（NSE球囊）對(duì)靶病變及其近端可能影響藥物涂層球囊通過的病變進(jìn)行充分?jǐn)U張，使殘余狹窄<30%。對(duì)于靶病變近端存在嚴(yán)重迂曲、支架或鈣化等影響通過性的情況，在預(yù)擴(kuò)張后，使用上述器械再次通過病變，來判斷藥物涂層球囊能否順利通過病變，如不能順暢通過，必須反復(fù)預(yù)處理病變，直到能順利通過為止。否則，改換成植入支架治療方案。③如考慮支撐力仍不足，還可應(yīng)用雙導(dǎo)絲技術(shù)、邊支錨定技術(shù)等方法提高藥物涂層球囊的通過性。

預(yù)處理過程本質(zhì)上是將冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜及中層結(jié)構(gòu)有限度地撕裂，便于藥物涂層球囊擴(kuò)張時(shí)藥物能迅速進(jìn)入血管內(nèi)膜層發(fā)揮抑制再狹窄的作用。如夾層撕裂過度，又可能造成藥物涂層球囊治療后血管內(nèi)膜塌陷、血栓形成，甚至是血管急性閉塞的危險(xiǎn)。因此，控制夾層撕裂在NHLBI分型A～C型之間是藥物涂層球囊治療的先決條件，同時(shí)冠狀動(dòng)脈血流要達(dá)到TIMI 3級(jí)，沒有明顯的造影劑滯留。超過這個(gè)限度，就要考慮改為支架治療或補(bǔ)救性支架治療（在藥物涂層球囊治療后采用）。

冠狀動(dòng)脈造影盡量全面獲得靶病變最基本的部位、狹窄程度、病變長(zhǎng)度及病變性質(zhì)等基本數(shù)據(jù)，必要時(shí)可以結(jié)合腔內(nèi)影像技術(shù)及功能學(xué)評(píng)估手段來獲取更多的詳細(xì)資料，以便對(duì)擬處理的病變有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)。一般來說，對(duì)于鈣化合并迂曲嚴(yán)重的病變，不太適合使用藥物涂層球囊治療。如僅有嚴(yán)重鈣化，但通過旋磨處理后鈣化負(fù)荷減輕，且可以被球囊充分?jǐn)U張開，仍可考慮使用藥物涂層球囊治療。

通常在此階段根據(jù)靶病變的部位、狹窄程度、病變長(zhǎng)度、血栓負(fù)荷和鈣化分布等綜合情況選用通過性較好的半順應(yīng)性球囊逐步擴(kuò)張，使得后期可能應(yīng)用的器械能夠順利通過病變。建議采取分級(jí)逐步增加球囊直徑擴(kuò)張的策略，以免一開始就使用“大球囊”將血管撕裂過度，導(dǎo)致不能采用藥物涂層球囊治療。

這是預(yù)處理過程中最關(guān)鍵步驟，其目標(biāo)有兩個(gè)：①靶病變被充分?jǐn)U張開來，殘余狹窄<30%；②夾層撕裂在C型以內(nèi)（建議初學(xué)者，選擇B型撕裂以內(nèi)較為穩(wěn)妥），且TIMI血流3級(jí)，無造影劑滯留。為達(dá)以上目標(biāo)，通常采用切割球囊、雙導(dǎo)絲球囊、非順應(yīng)性高壓球囊或NSE球囊充分?jǐn)U張病變（可多次反復(fù)處理），必要時(shí)可選用旋磨術(shù)和準(zhǔn)分子激光術(shù)做預(yù)處理。

需要至少2個(gè)正交方向的體位觀察靶病變，完整暴露靶病變的細(xì)節(jié)，避開相鄰血管重疊，避免短縮，觀察造影劑清除狀況及可能的造影劑滯留現(xiàn)象，結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影定量分析殘余狹窄。冠狀動(dòng)脈彈性回縮是造成殘余狹窄的重要因素，臨床研究觀察到彈性回縮并不表現(xiàn)在擴(kuò)張后即刻，而隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸顯現(xiàn)，所以預(yù)處理后應(yīng)耐心觀察5～10分鐘，并在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油，以確認(rèn)彈性回縮的程度。同理，夾層形成后也需要較長(zhǎng)時(shí)間（通常5～10分鐘）觀察夾層的動(dòng)態(tài)變化，如果夾層進(jìn)行性加重、有急性血栓形成或慢血流等并發(fā)癥出現(xiàn)，及時(shí)轉(zhuǎn)換成支架治療方案。

冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）和光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）是目前較常用的腔內(nèi)影像技術(shù)，可以提供更加直觀的影像數(shù)據(jù)，比如殘余狹窄的精確定量、隱藏的血管夾層等。研究提示，OCT觀察支架內(nèi)再狹窄病變的不同分類，可以輔助決策PCI方案。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）測(cè)定則在單純的影像之外提供更加貼近臨床實(shí)踐的功能學(xué)評(píng)價(jià)，在冠狀動(dòng)脈預(yù)處理后應(yīng)用FFR，可能輔助臨床醫(yī)生制訂最終的治療策略。

傳統(tǒng)的預(yù)擴(kuò)張球囊采用半順應(yīng)性球囊，根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，選取球囊直徑與參考管腔直徑比為0.8：1.0的較合適，擴(kuò)張壓力稍高于命名壓。在此階段彈性回縮可能比較顯著，但通常不會(huì)形成明顯夾層。

非順應(yīng)性球囊可以用來治療支架內(nèi)再狹窄病變，回顧性研究顯示非順應(yīng)性球囊單純用于支架內(nèi)再狹窄病變，預(yù)處理成功率為95.3%，由于之前支架梁結(jié)構(gòu)的限制作用，極少發(fā)生嚴(yán)重的血管夾層，但對(duì)支架遠(yuǎn)端邊緣處的再狹窄病變處理時(shí)仍需謹(jǐn)慎。

臨床上常用的特殊球囊包括切割球囊、雙導(dǎo)絲球囊、棘突球囊及積分球囊等。切割球囊應(yīng)用于藥物涂層球囊的治療過程中，尤其是對(duì)于纖維增生明顯的病變（如支架內(nèi)再狹窄）。普通球囊擴(kuò)張此類病變后的彈性回縮非常明顯，切割球囊表面有3條縱向等距分布的微型刀片，在球囊擴(kuò)張過程中，擴(kuò)張的刀片能更有效、可控地撕開增生內(nèi)膜和平滑肌組織，進(jìn)一步擠壓斑塊使其位移，達(dá)到改善彈性回縮的效果，但有時(shí)也會(huì)伴有中膜下夾層形成。雙導(dǎo)絲球囊和棘突球囊也是依據(jù)上述原理設(shè)計(jì)而成，只是用鋼絲或尼龍棘突替代刀片，從而減輕夾層形成的風(fēng)險(xiǎn)，又能有效且有規(guī)律地撕裂斑塊。在多項(xiàng)支架內(nèi)再狹窄和原發(fā)冠狀動(dòng)脈小血管病變應(yīng)用藥物涂層球囊治療的研究中，使用切割球囊或其他特殊球囊的比例占5.0%～20.2%，需要支架治療的比例在1.4%～18.8%。筆者推薦采用較短（10～12mm）的切割球囊，初次擴(kuò)張時(shí)速度1ATM/s至球囊命名壓，如果需要可反復(fù)多次擴(kuò)張病變，逐步提高擴(kuò)張壓力。對(duì)于反復(fù)擴(kuò)張后仍有明顯殘余狹窄的鈣化病變，可考慮改用其他策略，結(jié)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)影像檢查采用冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)等。

旋磨術(shù)對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變的預(yù)處理能力已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，一項(xiàng)小規(guī)模的研究連續(xù)入選了65例患者，并應(yīng)用旋磨術(shù)對(duì)85處復(fù)雜鈣化病變進(jìn)行了處理，且最終在82處病變應(yīng)用了藥物涂層球囊，2處病變應(yīng)用了“點(diǎn)支架”，1處病變進(jìn)行了普通球囊擴(kuò)張。隨訪24個(gè)月的靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建發(fā)生率為3.1%，主要心血管不良事件發(fā)生率為20%。上述提示，嚴(yán)重鈣化病變經(jīng)旋磨術(shù)處理后彈性回縮和夾層形成的情況不嚴(yán)重時(shí)，仍可考慮采用藥物涂層球囊治療。

對(duì)于ELCA與藥物涂層球囊聯(lián)合應(yīng)用的治療方案目前仍在探索階段，早期的臨床研究結(jié)論互有矛盾。一項(xiàng)80例患者參與的研究顯示，ELCA結(jié)合藥物涂層球囊治療支架內(nèi)再狹窄的中期效果良好，9個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈造影示靶病變晚期管腔丟失只有9%。有研究者嘗試在90例急性冠脈綜合征患者中應(yīng)用ELCA消融血栓病變，后再應(yīng)用藥物涂層球囊處理局部罪犯病變，發(fā)現(xiàn)近1/3的患者需補(bǔ)救支架治療；6～12個(gè)月靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建發(fā)生率為15%，管腔丟失率也高于直接植入支架的對(duì)照組。

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