本章只針對冠狀動脈病變應用藥物涂層球囊前的預處理過程進行討論。與傳統支架技術相比，在使用藥物涂層球囊前，對病變的預處理要更為徹底，即充分地擴張了病變，但又不能過分撕裂，較植入支架過程更為細致，本章內容多數為臨床實踐中的經驗總結，而目前眾多臨床研究對此過程尚缺乏系統的評估和數據支持。

這是冠狀動脈介入治療的基本要求，根據不同部位冠狀動脈的具體解剖結構，確定適宜的參考血管直徑，通過預處理獲得理想的管腔面積，盡量減少殘余狹窄。臨床研究中普遍要求預擴張后殘余狹窄不應超過參考管腔面積的30%。在使用支架前的病變預處理要求可以適當放寬，如殘余狹窄50%～75%，都可植入支架（除非是鈣化性硬斑塊，擴張不開時，不能貿然植入支架），并可在支架植入后進行后擴張，將管腔擴張到理想的范圍。但藥物涂層球囊僅在擴張時將抗組織增生的藥物輸送到病變的血管內膜下，擴張后球囊撤出，并無支架的支撐作用，如果預擴張處理不理想，藥物涂層球囊治療可能達不到最佳效果。

由于藥物涂層球囊的特殊涂層設計及目前球囊的推送系統的缺陷，使得藥物涂層球囊在血管內推送性較差，只允許有一次機會迅速將球囊輸送到位擴張（藥物涂層球囊從入血到擴張的時間間隔不應超過120秒，最好在60秒內完成）。如果藥物涂層球囊入血后超過以上時間，仍不能到達病變部位進行擴張或退出該球囊，該藥物涂層球囊涂層上的藥物含量大部分已溶解在血流中，即使再次送達病變部位，也起不到藥物涂層球囊的治療作用。為解決以上問題，建議采取以下措施：①選擇支撐力好的引導導管，使導管支撐力達到最大限度。必要時可使用5進6引導導管或GuideZilla導管增加支撐力。②應用非順應性球囊、切割球囊、雙導絲球囊或棘突球囊（NSE球囊）對靶病變及其近端可能影響藥物涂層球囊通過的病變進行充分擴張，使殘余狹窄<30%。對于靶病變近端存在嚴重迂曲、支架或鈣化等影響通過性的情況，在預擴張后，使用上述器械再次通過病變，來判斷藥物涂層球囊能否順利通過病變，如不能順暢通過，必須反復預處理病變，直到能順利通過為止。否則，改換成植入支架治療方案。③如考慮支撐力仍不足，還可應用雙導絲技術、邊支錨定技術等方法提高藥物涂層球囊的通過性。

預處理過程本質上是將冠狀動脈內膜及中層結構有限度地撕裂，便于藥物涂層球囊擴張時藥物能迅速進入血管內膜層發揮抑制再狹窄的作用。如夾層撕裂過度，又可能造成藥物涂層球囊治療后血管內膜塌陷、血栓形成，甚至是血管急性閉塞的危險。因此，控制夾層撕裂在NHLBI分型A～C型之間是藥物涂層球囊治療的先決條件，同時冠狀動脈血流要達到TIMI 3級，沒有明顯的造影劑滯留。超過這個限度，就要考慮改為支架治療或補救性支架治療（在藥物涂層球囊治療后采用）。

冠狀動脈造影盡量全面獲得靶病變最基本的部位、狹窄程度、病變長度及病變性質等基本數據，必要時可以結合腔內影像技術及功能學評估手段來獲取更多的詳細資料，以便對擬處理的病變有一個全面的認識。一般來說，對于鈣化合并迂曲嚴重的病變，不太適合使用藥物涂層球囊治療。如僅有嚴重鈣化，但通過旋磨處理后鈣化負荷減輕，且可以被球囊充分擴張開，仍可考慮使用藥物涂層球囊治療。

通常在此階段根據靶病變的部位、狹窄程度、病變長度、血栓負荷和鈣化分布等綜合情況選用通過性較好的半順應性球囊逐步擴張，使得后期可能應用的器械能夠順利通過病變。建議采取分級逐步增加球囊直徑擴張的策略，以免一開始就使用“大球囊”將血管撕裂過度，導致不能采用藥物涂層球囊治療。

這是預處理過程中最關鍵步驟，其目標有兩個：①靶病變被充分擴張開來，殘余狹窄<30%；②夾層撕裂在C型以內（建議初學者，選擇B型撕裂以內較為穩妥），且TIMI血流3級，無造影劑滯留。為達以上目標，通常采用切割球囊、雙導絲球囊、非順應性高壓球囊或NSE球囊充分擴張病變（可多次反復處理），必要時可選用旋磨術和準分子激光術做預處理。

需要至少2個正交方向的體位觀察靶病變，完整暴露靶病變的細節，避開相鄰血管重疊，避免短縮，觀察造影劑清除狀況及可能的造影劑滯留現象，結合冠狀動脈造影定量分析殘余狹窄。冠狀動脈彈性回縮是造成殘余狹窄的重要因素，臨床研究觀察到彈性回縮并不表現在擴張后即刻，而隨時間延長逐漸顯現，所以預處理后應耐心觀察5～10分鐘，并在冠狀動脈內注射硝酸甘油，以確認彈性回縮的程度。同理，夾層形成后也需要較長時間（通常5～10分鐘）觀察夾層的動態變化，如果夾層進行性加重、有急性血栓形成或慢血流等并發癥出現，及時轉換成支架治療方案。

冠狀動脈血管內超聲（intravascular ultrasound，IVUS）和光學相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）是目前較常用的腔內影像技術，可以提供更加直觀的影像數據，比如殘余狹窄的精確定量、隱藏的血管夾層等。研究提示，OCT觀察支架內再狹窄病變的不同分類，可以輔助決策PCI方案。血流儲備分數（fractional flow reserve，FFR）測定則在單純的影像之外提供更加貼近臨床實踐的功能學評價，在冠狀動脈預處理后應用FFR，可能輔助臨床醫生制訂最終的治療策略。

傳統的預擴張球囊采用半順應性球囊，根據術者經驗，選取球囊直徑與參考管腔直徑比為0.8：1.0的較合適，擴張壓力稍高于命名壓。在此階段彈性回縮可能比較顯著，但通常不會形成明顯夾層。

非順應性球囊可以用來治療支架內再狹窄病變，回顧性研究顯示非順應性球囊單純用于支架內再狹窄病變，預處理成功率為95.3%，由于之前支架梁結構的限制作用，極少發生嚴重的血管夾層，但對支架遠端邊緣處的再狹窄病變處理時仍需謹慎。

臨床上常用的特殊球囊包括切割球囊、雙導絲球囊、棘突球囊及積分球囊等。切割球囊應用于藥物涂層球囊的治療過程中，尤其是對于纖維增生明顯的病變（如支架內再狹窄）。普通球囊擴張此類病變后的彈性回縮非常明顯，切割球囊表面有3條縱向等距分布的微型刀片，在球囊擴張過程中，擴張的刀片能更有效、可控地撕開增生內膜和平滑肌組織，進一步擠壓斑塊使其位移，達到改善彈性回縮的效果，但有時也會伴有中膜下夾層形成。雙導絲球囊和棘突球囊也是依據上述原理設計而成，只是用鋼絲或尼龍棘突替代刀片，從而減輕夾層形成的風險，又能有效且有規律地撕裂斑塊。在多項支架內再狹窄和原發冠狀動脈小血管病變應用藥物涂層球囊治療的研究中，使用切割球囊或其他特殊球囊的比例占5.0%～20.2%，需要支架治療的比例在1.4%～18.8%。筆者推薦采用較短（10～12mm）的切割球囊，初次擴張時速度1ATM/s至球囊命名壓，如果需要可反復多次擴張病變，逐步提高擴張壓力。對于反復擴張后仍有明顯殘余狹窄的鈣化病變，可考慮改用其他策略，結合冠狀動脈內影像檢查采用冠狀動脈旋磨術等。

旋磨術對于嚴重鈣化病變的預處理能力已經得到廣泛認可，一項小規模的研究連續入選了65例患者，并應用旋磨術對85處復雜鈣化病變進行了處理，且最終在82處病變應用了藥物涂層球囊，2處病變應用了“點支架”，1處病變進行了普通球囊擴張。隨訪24個月的靶病變再次血運重建發生率為3.1%，主要心血管不良事件發生率為20%。上述提示，嚴重鈣化病變經旋磨術處理后彈性回縮和夾層形成的情況不嚴重時，仍可考慮采用藥物涂層球囊治療。

對于ELCA與藥物涂層球囊聯合應用的治療方案目前仍在探索階段，早期的臨床研究結論互有矛盾。一項80例患者參與的研究顯示，ELCA結合藥物涂層球囊治療支架內再狹窄的中期效果良好，9個月隨訪發現冠狀動脈造影示靶病變晚期管腔丟失只有9%。有研究者嘗試在90例急性冠脈綜合征患者中應用ELCA消融血栓病變，后再應用藥物涂層球囊處理局部罪犯病變，發現近1/3的患者需補救支架治療；6～12個月靶病變再次血運重建發生率為15%，管腔丟失率也高于直接植入支架的對照組。

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