高某某，男，62歲。2013年9月17日初診。

頭暈、嘔吐、發(fā)熱3天。患者初感頭暈、嘔吐，繼而發(fā)熱，體溫持續(xù)在39℃以上，因高熱不退，住入某醫(yī)院。經(jīng)對(duì)癥治療及靜脈輸左氧氟沙星注射液等，病情稍見(jiàn)好轉(zhuǎn)，但體溫仍高。刻下：患者發(fā)熱不退，精神萎靡，神情癡呆，沉默寡言，語(yǔ)音低沉，納食不振，時(shí)有嘔吐，身軟乏力，口中黏膩，咳嗽，咳少量痰，偶感頭部悶疼不適。脈沉弱無(wú)力，苔白膩。查體：心肺未見(jiàn)異常，未見(jiàn)腦膜刺激征。血常規(guī)正常，血沉35mm/h，尿檢：白細(xì)胞3～5/HP，管型3～5/HP，肝功能正常，膽固醇5.61mmol/L。頸部彩超：右頸動(dòng)脈硬化，伴多發(fā)斑塊形成及右鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成。腹部B超：右腎小結(jié)石，前列腺增生。CT：右肺中葉、左肺下葉可見(jiàn)滲出性病變；雙側(cè)胸腔少量積液。核磁檢查：多發(fā)性陳舊性腔隙性腦梗死，雙篩竇、上頜竇炎癥。腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞、糖及氯化物、蛋白均正常。西醫(yī)診斷為病毒性腦炎、動(dòng)脈硬化、腔隙性腦梗死、腎結(jié)石、前列腺增生。雖經(jīng)西醫(yī)多方治療未能控制病情，遂改投中醫(yī)治療。

濕熱蘊(yùn)結(jié)，彌漫三焦。治以祛濕清熱，分利三焦。

藿香 9g，佩蘭 9g，茯苓 15g，蒼術(shù)9g，陳皮 9g，杏仁 9g，金銀花 20g，連翹 20g，柴胡 9g，黃芩 9g，枳實(shí) 6g，麥芽 20g，蒲公英 30g，薏苡仁 20g，炒山楂12g，甘草6g。水煎服。每日1劑。早晚分服，3劑。

9月19日：服藥后體溫下降正常，現(xiàn)已出院改服中藥治療。刻下：頭不暈，不嘔吐，仍感精神不振，說(shuō)話無(wú)力，納呆，脊背沉困，身軟乏力，口干口苦。脈沉弦，苔薄黃。隨癥改以下方：

黃芪 15g，生地 20g，玄參 15g，柴胡 6g，黃芩 12g，金銀花 20g，連翹 20g，板藍(lán)根20g，蒲公英 30g，葛根 15g，茯苓 9g，白術(shù) 9g，赤芍 15g，炒山楂 12g，麥芽20g，丹皮 12g，丹參15g，甘草 6g。 水煎服。7劑。

9月27日：服藥后感覺(jué)良好，體溫正常，面色滋潤(rùn)，精神振作，說(shuō)話聲音增高。惟感腰困、身疼，睡眠不實(shí)。脈沉而弦滑，苔白稍膩。

黃芪15g，蒼術(shù) 9g，茯苓 15g，當(dāng)歸 9g，赤芍 15g，丹參 15g，川芎 6g，川斷12g，枸杞子15g，麥芽20g，神曲12g，金錢草20g，炒棗仁15g。水煎服。10劑。

10月7日：病情顯著好轉(zhuǎn)，面色潤(rùn)澤，精神煥發(fā)，聲音高昂，說(shuō)話流利，食欲好，體力增，睡眠亦好轉(zhuǎn)，不咳嗽，痰少。惟感背困，現(xiàn)已恢復(fù)到既往正常狀態(tài)。復(fù)查血尿常規(guī)、血沉均正常。脈沉而有力，舌尖紅，苔薄白。

照9月27日方去蒼術(shù)、神曲、炒棗仁。加柴胡6g，黃芩12g，澤瀉12g，丹皮12g，連翹20g。水煎服。14劑。

10月21日：一般情況良好，無(wú)明顯不適。脈沉弦稍數(shù)，苔薄白。

照9月27日方去蒼術(shù)、神曲、炒棗仁。改茯苓12g。加白術(shù)9g，柴胡6g，澤瀉9g，紅花6g，黃芩9g，甘草6g。水煎服。7劑。

10月27日：現(xiàn)已正常上班和生活。惟感夜尿稍多，每晚3次，其他均好，似如常人。脈沉而有力，苔薄白，根稍膩。改以下方鞏固之：

黃芪 15g，茯苓 12g，白術(shù) 12g，當(dāng)歸 9g，赤芍 15g，丹參 15g，紅花 6g，柴胡6g，黃芩 9g，澤瀉 9g，枸杞子 15g，金錢草30g，制首烏12g，山萸肉12g，甘草 6g。7劑，水煎服。

本例以頭暈、嘔吐，繼而發(fā)熱為主證，結(jié)合發(fā)病季節(jié)，首當(dāng)考慮濕溫之可能。西醫(yī)則見(jiàn)于多種疾病，而以病毒性腦炎為主。鑒于患者病證較多，治療當(dāng)應(yīng)遵循急者治其標(biāo)的原則，首當(dāng)盡快控制體溫。

當(dāng)前患者高熱不退，說(shuō)明熱勢(shì)仍盛，而濕象卻更為彌漫。由于濕濁上蒙清竅，清陽(yáng)不升，故而頭暈。濕濁困阻脾胃，胃氣上逆而嘔吐。濕阻中焦，胃納功能失職則納呆。濕濁困脾，四肢肌肉失養(yǎng)故而四肢沉困乏力。濕濁上蒙，清陽(yáng)不展，以致精神不振、神情癡呆。口中黏膩、舌苔白膩均為濕盛之象。顯然證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕重于熱。治當(dāng)祛濕清熱、分利三焦之法。方中藿香、佩蘭芳香化濕；茯苓、蒼術(shù)燥濕；杏仁宣肺化濕；薏苡仁淡滲利濕；柴胡、黃芩清肝膽郁熱；金銀花、連翹、蒲公英清熱解毒；陳皮、枳實(shí)、山楂、麥芽、甘草理氣和胃健中。全方以祛濕為主，輔以清熱解毒，以達(dá)濕去熱清之效。服藥后立即見(jiàn)效，體溫恢復(fù)正常。

隨著濕邪漸消，陰津虧損之證日漸明顯，故加用黃芪、生地、玄參益氣養(yǎng)陰以扶正；配以黃芩、柴胡、金銀花、連翹、板藍(lán)根、蒲公英、丹皮以清熱解毒；加葛根、丹參、赤芍活血祛瘀，以改善心腦血脈之瘀阻；茯苓、白術(shù)、山楂、麥芽、甘草調(diào)理脾胃以改善后天化生之本。爾后配金錢草以利膽排石；配枸杞子、川斷補(bǔ)腎以固先天之本，從而使脾腎健壯，邪去正復(fù)，使病情得以加快恢復(fù)。

綜觀本例之特點(diǎn)，有兩點(diǎn)值得注意。一是氣分證并非突出，主要是以濕熱證較為明顯。本病的發(fā)生是感受濕熱病毒而引起，章虛谷曾說(shuō)：“濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃。”其病機(jī)隨人體中氣之強(qiáng)弱而異，“中氣實(shí)者，病多在胃，而為熱重于濕。中氣虛者，病多在脾，而為濕重于熱”。但濕熱蘊(yùn)久，必會(huì)熱盛傷津，所以在治療上面對(duì)高熱并非一定要采取大清氣熱，重用石膏、知母之品，而是重在祛濕，把化濕、燥濕、利濕集于一體，從而達(dá)到濕去熱清之目的。事實(shí)表明，以祛濕清熱之法，體溫也能迅即得到下降。

本例另一特殊之處是兼夾病較多，伴有動(dòng)脈硬化、腔隙性腦梗死、上頜竇炎、高膽固醇血癥、滲出性胸膜炎、腎結(jié)石、前列腺增生等。但歸納起來(lái)不外濕熱彌漫三焦所致。濕熱在上，影響肺氣，濕熱邪毒上犯鼻竅，以致發(fā)生鼻竇炎；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣血不和，血行不暢，久而成瘀，形成斑塊，乃至脈絡(luò)梗塞；濕熱在中，困阻脾胃，胃納脾運(yùn)失職，水濕代謝失常；水停脅下，而成胸腔積液；濕熱在下，腎氣受損，以致前列腺增生；濕熱蘊(yùn)結(jié)，煎熬尿液，久而形成結(jié)石。顯然患者諸多病證都和濕熱有關(guān)，濕熱久蘊(yùn)而成瘀，最終又可導(dǎo)致正氣虧虛。因而治療上按照這個(gè)思路辨證施治，使眾多的伴發(fā)疾病迅即得以緩解和穩(wěn)定，這正是中醫(yī)整體治療優(yōu)勢(shì)的體現(xiàn)。

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)天人相應(yīng)學(xué)說(shuō)。許多疾病的發(fā)生與時(shí)令氣候有密切關(guān)系。長(zhǎng)夏初秋之時(shí)，濕氣偏盛，濕熱病毒之邪最易侵襲人體，容易發(fā)生濕熱之病，溫病學(xué)家謂之濕溫。濕熱為患有其特點(diǎn)，表現(xiàn)為濕中釀熱，熱處濕中。臨床上雖有濕重與熱重之分，但治療時(shí)總要以祛濕為先，清熱必先化濕，要特別重視濕邪的輕重與轉(zhuǎn)化，務(wù)以祛濕為中心。隨著病程的發(fā)展，最后終必化燥傷津，導(dǎo)致氣陰耗傷，治療又當(dāng)益氣生津以扶正。若濕溫化燥或痰濕內(nèi)閉均可邪入心包發(fā)生神昏，治療當(dāng)宜化濁開(kāi)竅之法。

濕溫病是夏秋季的常見(jiàn)病，包括現(xiàn)在的許多疾病，如病毒性腦炎、傷寒、副傷寒、沙門氏菌屬感染、鉤端螺旋體病等。其治療應(yīng)緊抓祛濕與清熱兩個(gè)方面。祛濕常用茯苓、澤瀉、滑石、薏苡仁、竹葉、通草等；清熱常用黃芩、連翹、梔子、金銀花、丹皮、知母、黃連等。黃芩清熱又燥濕，連翹善清上中下三焦之濕熱，與金銀花相伍更長(zhǎng)于清熱解毒，不論對(duì)細(xì)菌性或病毒性感染都有很好的療效。

在祛濕時(shí)還應(yīng)注意適當(dāng)加用理氣之品。吳鞠通強(qiáng)調(diào)“氣化則濕化”。所以化濕必先調(diào)氣，這也是值得我們學(xué)習(xí)的寶貴經(jīng)驗(yàn)。