實習醫師在帶教老師的指導下方可進行此項操作。核對患者信息，了解患者病情，熟悉相關檢查結果，了解胸膜腔穿刺的目的、適應證和禁忌證，復習操作要領，并向老師面述本操作的全過程（如術前準備、操作步驟、術后注意事項等），經老師批準后方能進行。

進行醫患溝通，使其了解此項操作的目的、意義和主要操作過程，告知患者可能出現的并發癥，向患者講解《知情同意書》（圖1-5），請患者或法定代理人同意后簽名，主持本操作的執業醫師亦要簽名。囑患者排尿、排便，做好穿刺前準備。情緒緊張的患者，術前可肌內注射地西泮（安定） 10mg鎮靜；劇烈咳嗽的患者可給予可待因30mg口服以止咳。檢查或監測患者血壓、脈搏等生命體征時，帶患者到處置室，對于病情危重患者可在床邊進行穿刺。

物品及器械包括穿刺包（彎盤1個、鑷子1把、無菌洞巾1個、巾鉗2把、止血鉗2把、穿刺針及膠管2個、紗布2塊、試管2個），治療盤（消毒劑、棉簽或棉球、膠布、局麻藥2%利多卡因）、注射器、帽子、口罩、無菌手套（兩副）、容器、污物盒、血壓計、0.1%腎上腺素、肝素（必要時）等（圖1-6）。可以使用由醫院供應室提供的經高溫消毒、可反復使用的穿刺包（圖1-7，圖1-8），也可使用一次性胸膜腔穿刺包（圖1-9）。

檢查各物品的消毒狀態及有效日期，包括總有效期和開封后有效期（圖1-10）。治療車及物品置于操作者右手邊。

如為診斷性穿刺，應按照需要填寫試驗申請單和準備相應的器皿。

術者戴口罩、帽子、洗手。

患者取反坐騎椅位，雙前臂平置于椅背上緣，椅背上搭放枕頭，患者額頭伏于前臂（圖1-11）。重癥患者可取45°半臥位，患側前臂上舉抱于枕部，使肋間隙增寬，便于操作（圖1-12）。充分暴露穿刺部位。

①胸腔積液抽液：叩診雙肺，從上到下，左右對比，穿刺點選在叩診實音最明顯處進行，積液較多時可選肩胛下角線、腋后線第7～8肋間，腋中線第6～7肋間，腋前線第5～6肋間為穿刺部位（圖1-13，圖1-14）。小量積液或包裹性積液可根據X線或超聲檢查定位，需注意穿刺時要與定位時體位相同。避免在第9肋下穿刺，以免傷及膈肌和腹內臟器（胸膜腔穿刺術a：確定及標記穿刺點見視頻1）。②氣胸抽氣減壓：可選患側鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間為穿刺部位，局限性氣胸可根據X線或CT定位（圖1-15）。需要注意的是，通過胸膜腔穿刺術進行抽氣主要適用于閉合性（單純性）氣胸，而對于交通性（開放性）氣胸和張力性（高壓性）氣胸只是起到暫時的減壓作用。對于交通性氣胸和張力性氣胸一般需采取胸腔閉式引流；對破口不愈合或肺臟持久不復張者必要時需持續負壓抽吸治療；同時存在胸膜腔積液、積氣的液氣胸時宜選擇胸腔閉式引流。

用甲紫（龍膽紫）在穿刺點處皮膚上做標記（圖1-16～圖1-18）。

每次用2根碘酊或碘伏棉簽，以穿刺點為中心由內向外依次消毒，消毒范圍為直徑l5cm，共消毒3次（圖1-19，圖1-20）（胸膜腔穿刺術b：消毒見視頻2）。如果用碘酊消毒，待碘酊干后，用75%酒精脫碘2次，共消毒3次。如用碘酒棉球消毒，應以握筆式持拿消毒鑷，2把消毒鑷交替傳遞棉球，消毒鑷尖端不應超過持鑷手指的水平。如果使用一次性胸膜腔穿刺包，消毒用品在包內，為無菌，則需先戴手套再消毒。消毒后棉簽、棉球及消毒器具不能放回穿刺包，鑷子放在打開的清潔的穿刺包蓋子上，棉球丟入污物盒。

半打開胸膜腔穿刺包，注意無菌觀念，手只能接觸有菌區域（圖1-21～圖1-25）（胸膜腔穿刺術c：半打開穿刺包見視頻3）。

兩手同時揭開手套袋開口處，分別捏住兩只手套的翻折部分，取出手套。將兩手套五指對準，先戴一只手，再以戴好手套的手指插入另一只手套的反折內面，同法戴好（圖1-26～圖1-35）。雙手調整手套位置，將手套的翻邊扣套在工作服衣袖外面。注意滑石粉不要灑落于手套及無菌區內（胸膜腔穿刺術d：戴無菌手套見視頻4）。

戴、脫手套時不要強行拉扯手套邊緣，并避免污染。要始終在腰部或臺面以上水平進行操作。操作者的手在未戴手套前，只允許接觸手套袖口向外翻折的部分，不應碰觸手套外面。戴好手套后要注意手套內為有菌區域，手套外表面為無菌區域，已經戴好手套的右手不可觸碰左手皮膚。

全部打開胸膜腔穿刺包，注意手套只能接觸包內層無菌區域（圖1-36～圖1-39）。展開、鋪蓋消毒孔巾，鋪巾時避免手碰到有菌部位（圖1-40～圖1-43），用兩把巾鉗分別把洞巾的兩端夾于卷起的衣物上，固定洞巾（圖1-44～圖1-47）（胸膜腔穿刺術e：鋪洞巾見視頻5）。

助手撕開注射器外包裝袋，注意手不要觸碰到注射器，將注射器尾端遞給操作者，不要觸碰到操作者的手。操作者抽出注射器，不要觸碰到包袋外有菌的區域（圖1-48～圖1-50）。

快速清點、檢查穿刺包內器械，將注射器與橡膠管尾端相連，注意接口勿漏氣，向管內注氣，觀察穿刺針是否通暢，硅膠管有無漏氣。用止血鉗夾閉與穿刺針相連接的硅膠管的遠端備用。若為一次性胸膜腔穿刺包，則關閉硅膠管開關（圖1-51～圖1-55）。如果消毒用品在包內，則此時消毒（胸膜腔穿刺術f：檢查器械見視頻6）。

檢查麻醉藥，注意核實麻醉藥的種類、有效期、瓶口封閉程度及液體外觀情況。助手以碘伏棉簽消毒瓶口（進針處），或消毒安瓿及砂輪，折斷安瓿頸（圖1-56～圖1-59）。

以5ml注射器抽取2%利多卡因2～3ml，排盡注射器內空氣。此時可告知患者即將注射麻醉藥，囑其放松，不要緊張。進針前左手可將一塊紗布攥在手心，以左手示指、中指固定并繃緊穿刺部位的皮膚，在穿刺部位所在肋間隙的下一肋骨上緣進針，以防止傷及肋間血管和神經。皮下注射一0.5cm×0.5cm大小的皮丘，皮下出現橘皮樣改變，毛孔擴大明顯（圖1-60～圖1-63）（胸膜腔穿刺術g：局部麻醉見視頻7）。

再豎起注射器，垂直胸壁進針，自皮膚、皮下、肌層至胸膜壁層逐層進行局部麻醉，進針時先回抽無血液后方可推注麻藥（圖1-64，圖1-65），直至抽出液體后退針（此時勿再注射麻藥），估算進針深度。如有血液則不可注射麻藥，并更改進針位置和方向。退針時右手示指扶住針尾與注射器乳頭接頭處，以防注射器和針頭脫離，退針后立即用左手紗布按壓片刻（圖1-66，圖1-67）。

特別需要注意的是，肋間血管和神經位于中層與內層肌肉之間，由上而下依次為肋間靜脈、動脈和神經，位于相應的肋骨內面靠近下緣的肋溝內（圖1-68，圖1-69）。因此，穿刺時務必選擇穿刺部位所在肋間隙的下一肋骨上緣進針，避免傷及血管及神經。

根據患者的胸壁厚度及胸腔積液可能的黏稠度選擇穿刺針，針座接入乳膠管，用止血鉗/開關夾閉硅膠管，或將三通活栓轉到與胸腔關閉處（圖1-70～圖1-72）。

此時告知患者穿刺過程中不要講話和咳嗽，有不適即搖手示意。右手持針，手心握住止血鉗及膠管，將穿刺針尖斜面向上，以左手示指、中指固定并繃緊穿刺部位的皮膚，垂直胸壁進針，先刺入穿刺點皮下，再沿局部浸潤麻醉的路徑垂直緩慢將穿刺針刺入胸壁，當針鋒阻力突然消失有一明顯落空感時，表明已穿透壁胸膜，進入胸膜腔，此時可見硅膠管與針頭相接處有液體（圖1-73～圖1-76）。

穿刺過程中應密切注意患者面容、表情、脈搏等生命體征，與其適當交流，詢問其有無異常感受。

助手戴好手套，方法同前。將乳膠管末端接潔凈干燥的50ml空注射器（圖1-77），松開夾閉乳膠管的止血鉗/開關，或轉動三通活栓使其與胸腔相通，并用止血鉗貼皮膚固定穿刺針，以防止穿刺針位置移動（圖1-78）。術者抽液，每次抽滿后助手用止血鉗夾閉膠管，以防空氣進入胸腔（圖1-79～圖1-81）。術者取下注射器，將胸腔積液注入容器中，計量并送常規、生化、細胞學、酶學、細菌學等實驗室檢查（圖1-82）。如此循環操作反復抽液。蛋白含量高的胸腔積液或血性胸腔積液，應在注射器內加1ml肝素，防止胸腔積液凝固阻塞注射器（胸膜腔穿刺術h：穿刺、抽液見視頻8）。

診斷性抽液取50～100ml即可，行脫落細胞學檢查，至少需100ml，并應立即送檢，以免細胞自溶。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本，行涂片革蘭氏染色鏡檢、細菌培養及藥敏試驗。

治療性抽液以減壓為目的者，首次不超過600ml，以后每次不超過1 000ml。兩次抽吸的間隔時間一般為5～7天，積液量大時可每周2～3次或隔日1次；如為膿胸，每次盡量抽盡膿液，若膿液黏稠可以用無菌生理鹽水稀釋后再行抽液。嬰幼兒每次抽液不超過150～200ml，年長兒每次不超過300～500ml，約20mg/kg。必要時根據臨床情況調整抽液量。

胸膜腔穿刺抽氣操作同抽液，用注射器反復抽氣，以緩解患者的呼吸困難，或用氣胸箱測壓抽氣。閉合性氣胸抽氣量：每次不超過1 000ml，每日或隔日抽氣1次。

如需胸腔內注藥，在抽液完后，將藥液用注射器抽好，接在穿刺針后膠管上，回抽少量胸腔積液稀釋，然后緩慢注入胸腔內。如為惡性胸腔積液或復發性、連續性及雙側氣胸、合并肺大皰及肺功能不全等，可注射硬化劑誘發無菌性化學性胸膜炎，促使臟胸膜與壁胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體方法：于抽液后，將藥物加生理鹽水20～30ml稀釋后注入。注入部分藥物后回抽胸液，再注入部分藥液，反復2～3次，拔出穿刺針，覆蓋紗布，膠布固定，囑患者臥床2～4h，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內均勻涂布。如注入藥物刺激性強可致胸痛，應在術前給予布桂嗪（強痛定）等鎮痛藥。

抽液完畢，用止血鉗夾閉硅膠管，用紗布壓住針孔處的皮膚，拔出穿刺針，穿刺部位消毒并覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫1～2min至無出血，膠布固定（圖1-83～圖1-87）（胸膜腔穿刺術i：拔針見視頻9）。

（1）告知患者穿刺過程已完畢，詢問其有無不適。檢查生命體征，觀察5min。

（2）送患者回病房，繼續觀察。交代其臥床休息，囑患者3天內保持穿刺部位干燥。繼續觀察患者有無胸悶、胸痛、咳嗽、氣急等不適癥狀。

（3）整理、清洗、消毒器械，將醫療垃圾進行分類處理。

（4）及時送檢標本。

（5）做好穿刺記錄。